护理病历书写-课件.ppt
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- 护理 病历 书写 课件
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1、护理病历书写护理病历书写什么是护理病历?什么是护理病历?是有关护理对象的健康状况、护理诊断、是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标,护理措施及其效果评价等的系预期目标,护理措施及其效果评价等的系统记录。统记录。1 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2 2、是评价临床护理质量的重要指标、是评价临床护理质量的重要指标3 3、为护理教学和护理科研提供基本的资料。、为护理教学和护理科研提供基本的资料。4 4、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。u护理病历的书写要求护理病历的书写要求u护理病历的内容与格式护理病历的内
2、容与格式 内容内容护理病历书写护理病历书写基本要求基本要求格式与内容格式与内容护理病历首页护理病历首页护理计划单护理计划单护理病程记录护理病程记录健康教育计划健康教育计划基本要求基本要求 记录及时准确记录及时准确 内容全面真实内容全面真实 填写完整清晰填写完整清晰 书写规范工整书写规范工整护理病历书写护理病历书写护理病历首页护理病历首页病人入院病人入院首次进行首次进行系统记录系统记录健康评估健康评估入院评估单入院评估单u入院评估单是对病人入院后首次首次进行的系统健康评估的记录,一般要求在病人入院后24h24h内内完成。u指导格式设计的理论框架指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论;戈登的
3、功能性健康型态;人的生理-心理-社会模式;人类健康反应型态;奥瑞姆的自理模式。书写方式书写方式 填写式填写式 表格式表格式 混合式混合式*一般资料一般资料 健康史健康史 身体评估身体评估 辅助检查辅助检查 护理诊断护理诊断书写内容书写内容病人入院后病人入院后24小时内完成小时内完成一般资料一般资料(general data)姓名姓名性别性别年龄(足龄)年龄(足龄)民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式资料来源(关系)资料来源(关系)可靠程度可靠程度入院时间入院时间会谈日期会谈日期 主管医师主管医师
4、主管护士主管护士护理病历首页护理病历首页健康史健康史 主诉(主诉(chief complaint)chief complaint)现病史(现病史(history of present illnesshistory of present illness)既往健康史既往健康史(past history)(past history)目前用药史目前用药史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾护理病历首页护理病历首页 健康资料的来源健康资料的来源 客观资料:客观资料:健康资料的类型健康资料的类型一、主诉(一、主诉(chief complaint)chief complaint)被
5、评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质本次就诊最主要原因本次就诊最主要原因注明主诉发生到就诊注明主诉发生到就诊的时间的时间记录:记录:症状或体征(症状或体征(1-3个)个)+自问题发生至就诊的时间自问题发生至就诊的时间(天、小天、小时或分钟时或分钟)。如:如:“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年,下肢水肿年,下肢水肿2 2周周”“呕吐咖啡样胃内容物呕吐咖啡样胃内容物1 1次,约次,约200ml200ml,伴头晕,伴头晕3 3小时小时”护理病历首页护理病历首页主诉(主诉(chief
6、 complaint)chief complaint)用被评估者自己的语言,而不是诊断用语用被评估者自己的语言,而不是诊断用语“心脏病心脏病2 2年年”“”“心悸、气短心悸、气短2 2年年”主诉按发生的先后顺序排列主诉按发生的先后顺序排列“咽痛咽痛3 3天,发热天,发热1 1天天”目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月,入院接受手术治疗月,入院接受手术治疗”护理病历首页护理病历首页 二、现病史二、现病史(history of present illnesshistory of present illness)围绕主诉围绕主
7、诉 详细描述详细描述 患病后健康问题的发患病后健康问题的发生、发展及应对全过程生、发展及应对全过程护理病历首页护理病历首页 二、现病史(目前健康状况)二、现病史(目前健康状况)1 1、问题发生情况、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因时间、急缓、病因和诱因2 2、主要症状的特点、主要症状的特点-部位、性质、持续时间部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3 3、病因与诱因、病因与诱因4 4、健康问题的发展与演变、健康问题的发展与演变5 5、伴随症状、伴随症状6 6、诊断、治疗和护理经过、诊断、治疗和护理经过护理病历首页护理病历首页现病史1.
8、起病情况与患病时间起病情况与患病时间 记录依具体情况记录依具体情况 按:年、月、日或小时、按:年、月、日或小时、分钟计算。分钟计算。2.主要症状的特点主要症状的特点 出现的部位、性质、发生频率、持续时间和程出现的部位、性质、发生频率、持续时间和程 度、诱发因素、加重或缓解因素等。度、诱发因素、加重或缓解因素等。3.伴随症状伴随症状 4.病情的发展演变过程病情的发展演变过程 5.所采取的处理措施及其效果所采取的处理措施及其效果三、既往健康史三、既往健康史(past history)(past history)既往健康状况既往健康状况 既往患病史(传染病)、住院、手术、外伤既往患病史(传染病)、住
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