护理查房—颅内感染课件.ppt

1、护理查房颅内感染主要内内容病史汇报病史汇报疾病相关知识疾病相关知识护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施病史汇报 床号：17床 患者：于纯友 性别：男 年龄：60岁 住院号：11046396 患者于11月20号从摩托车上摔下，急诊送入当地医院拟诊：内开放性颅脑损伤收住。当时有昏迷、呕吐、口鼻流血等病史。3天左右出现高热，行腰穿检查发现颅内感染，经治疗效果不佳，转入我院。CT：颅内多发低密度灶、双肺炎症、双侧胸腔少量积液、蝶窦积液病史汇报 内开放性颅脑损伤：颅底骨折伴脑脊液鼻漏、额骨骨折 颅内感染 口唇疱疹入院诊断：浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 T:38.4 P:68 BP:125/70

2、 格拉斯哥评分8分 口唇周边疱疹 颈抗明显 双肺呼吸音粗 少许痰鸣音入科时一般情况：病史汇报 11.30 入院 下病重 12.4 下病危 气管切开 12.6-12.27 行腰大池引流术 12.27 痰培养：鲍曼不动杆菌 12.29-2012.1.5 再次行腰大池引流术 2012.1.5 出院病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31K4.34.615.384.064.473.384.56Na137119140131126133135Cl998810799929698Ca1.981.891.951.882.041.172.16P0.880.650.460.33

3、0.430.891.07mg0.820.920.950.890.900.720.89电解质检查结果病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31WBC8.6311.45.756.08.626.767.47RBC3.84.193.543.373.773.13.14HGB1161291111061179696TP57564848564555ALB25222022272128A/G0.780.650.710.850.930.881.04血常规检查结果病史汇报脑脊液检查结果12月356810121516181920232529葡萄糖1.92.34.14.64.55.55

4、.25.53.55.86.15.73.84.7氯化物1079897103105104109109110110106107108108蛋白6.05.14.25.53.04.53.62.12.72.43.42.01.81.3病史汇报每日最高体温 颅内颅内感染的概概念颅颅 内内 感感 染是神经外科患者常见死亡原因之一。染是神经外科患者常见死亡原因之一。病毒病毒细菌细菌真菌真菌螺旋体螺旋体寄生虫寄生虫朊蛋白朊蛋白以损害脑实质为主以损害脑实质为主脑炎脑炎以损害脑膜为主以损害脑膜为主脑膜炎脑膜炎上述两者同时明显损害上述两者同时明显损害脑膜脑膜脑炎脑炎 颅内颅内感染途径径直接感染直接感染神神经经干逆行感染干

5、逆行感染血行感染血行感染（）。临床特点 临床特点 辅助检查 弥漫性高波幅慢波弥漫性高波幅慢波慢慢波波 辅助检查影像学检查-CTn 局灶性低密度区n 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查-MRI额颞叶病灶为主,T1W1低信号、T2W2高信号病灶T1T2 辅助检查 治 疗（一）抗病毒药物治疗（一）抗病毒药物治疗 药药物：无环鸟苷环鸟苷（阿昔洛韦韦、更昔洛韦韦）最理想的药药物。药药理：一种鸟种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。副作用：点滴部位红斑、胃肠功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、癫痫发作、谵妄、昏迷、血尿、转氨酶增高。治 疗u干扰扰素及其诱诱生剂剂u转转移因子u肾肾上腺皮质质激素（二）

6、免疫治疗 治 疗1.维维持营养营养及水、电电解质质的平衡。2.保护护呼吸道通畅畅。3.加强护护理，预预防褥疮疮及呼吸道感染。4.恢复复期采用理疗疗、按摩、针针灸等帮帮助肢体功能恢复复。（三）全身支持治疗（三）全身支持治疗 对昏迷患者尤为重要对昏迷患者尤为重要 治 疗 高热热降温温 抽搐搐抗痉痉 精神错乱错乱、躁动动不安镇静镇静、安定 颅内压颅内压增高脱脱水降颅压颅压、激素治疗疗（早期、大量、短程）（四）对症治疗（四）对症治疗 腰大池引流管的护理腰大池引流管的护理方法 患者取侧卧位 在局麻下选择第34或第45腰椎间隙，穿刺获得脑脊液后向蛛网膜下腔置入腰大池管 腰大池内留置导管45 cm，导管尾端

7、通过调节阀连接无菌引流袋 引流袋放置一般与双侧外耳道连线持平适应症 创伤性SAH 动脉瘤夹闭术后 颅内感染 术后脑膨出 脑脊液漏作用 血性脑脊液排除体外，防治血管痉挛 促进脑脊液循环，减少脑积水，癫痫发生 促进脑脊液的自身置换 减少蛛网膜粘联，减少脑膜刺激征和癫痫发生 方便鞘内注药鞘内注药 随时监测颅内压护理要点 严密监测生命体征 妥善固定引流管 观察引流量、色、质和速度 预防感染 加强基础护理 及时拔管最新进展腰大池置管持续引流结合鞘内注射抗菌药物治疗颅内细菌感染颅内细菌感染诊断标准 临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性 脑脊液中白细胞数10.0X109/L、血中W BC10.0X 1

8、09/L,脑脊液中糖定量450mg/L 脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性 有感染诱因:开放性颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、2次手术史、手术时间4h等 颅内感染是神经外科患者最常见并发症之一，由于血脑屏障的存在，单纯静脉用大剂量抗菌药物有时也难以奏效。在静脉用药的基础上，予以鞘内应用新型抗菌药物治疗颅内感染，能收到满意的疗效。鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、万古鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、万古霉素、庆大霉素等霉素、庆大霉素等原理 在全身静脉使用对致病菌敏感、透血脑屏障好的抗生素的基础上进行腰大池置管，行脑脊液引流、置换，及时排除颅内的细菌、毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑

9、脊液代谢，生成新的脑脊液，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，同时结合鞘内注射抗生素，能使蛛网膜下腔的药物浓度高而疗效显著，能降低脑脊液内细菌及蛋白质含量，减少蛛网膜下腔粘连，既可迅速达到脑脊液有效药物浓度，又可避免大剂量静脉用药带来的副作用 护理诊断1、脑灌注异常：与颅脑损伤有关、脑灌注异常：与颅脑损伤有关 2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关 3、自理能力丧失：与意识障碍有关自理能力丧失：与意识障碍有关 4、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关5、营养失调、营养失调-低于机

10、体需要量：与长期饮食结构改变低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关有关6、体温异常（发热）：与感染有关、体温异常（发热）：与感染有关7、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关有关8、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关9、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质紊乱、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质紊乱、深静脉血栓等、深静脉血栓等 护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价患者未发生颅内再出血患者未发生颅内再出血严密观察病情变化严密观察病情变化 吸氧吸氧 遵医嘱使用脱水剂遵医嘱使用脱水剂

11、准确记录出入量准确记录出入量 患者在院期间，未发生颅内再出血患者在院期间，未发生颅内再出血脑灌注异常：与颅脑损伤有关脑灌注异常：与颅脑损伤有关 护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价清理呼吸道无效：与意识障碍有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关 患者呼吸道通畅患者呼吸道通畅-血氧正常血氧正常吸氧吸氧 予翻身拍背予翻身拍背 及时、有效吸痰及时、有效吸痰 遵医嘱使用化痰药遵医嘱使用化痰药 遵医嘱予雾化吸入遵医嘱予雾化吸入 患者呼吸道通畅，血氧正常患者呼吸道通畅，血氧正常护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价自理能力丧失：与意识障碍有关自理能力丧失：与意识障碍有关患者基本生活需求得到满足患者基

12、本生活需求得到满足病室环境安静舒适整洁病室环境安静舒适整洁 保持床单位及衣物清洁保持床单位及衣物清洁 做好基础护理做好基础护理协助患者进食协助患者进食 患者在院期间，基本生活需求得以满足患者在院期间，基本生活需求得以满足护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关患者皮肤完整患者皮肤完整保持床单位的平整干燥保持床单位的平整干燥 按时翻身拍背按时翻身拍背 依据依据Braden评分给予护理评分给予护理 建立翻身卡建立翻身卡 使用气垫床使用气垫床 加强营养支持加强营养支持 患者在院期间，皮肤完整患者在院期间，皮肤完整

13、护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价营养失调营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构改变低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关有关患者不发生严重的营养失调患者不发生严重的营养失调加强饮食指导加强饮食指导 少食多餐少食多餐 留置胃管鼻饲饮食留置胃管鼻饲饮食 注意科学营养搭配注意科学营养搭配 遵医嘱给予静脉营养支持遵医嘱给予静脉营养支持 患者在院期间，未发生营养失调患者在院期间，未发生营养失调护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价体温异常（发热）：与感染有关体温异常（发热）：与感染有关患者体温正常患者体温正常做好各管道的护理做好各管道的护理 监测体温变化，测体温监测体温变化，测体温 5次

14、次/日日高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍 合理物理降温合理物理降温 患者在院期间，体温恢复正常患者在院期间，体温恢复正常 护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关关患者排便正常患者排便正常 加强饮食指导加强饮食指导 按时按摩腹部按时按摩腹部 增加水分摄入增加水分摄入 开塞露纳肛开塞露纳肛 必要时遵医嘱使用缓泻剂必要时遵医嘱使用缓泻剂 患者在院期间，排便恢复正常患者在院期间，排便恢复正常 护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关患者电解质正常患者电解质正常遵医嘱补充各种电解质遵医嘱补充各种电解质定期复查电解质定期复查电解质予饮食指导予饮食指导患者电解质恢复正常患者电解质恢复正常护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等 患者未发生并发症患者未发生并发症观察意识、瞳孔、生命体征的变化观察意识、瞳孔、生命体征的变化遵医嘱予护胃药物遵医嘱予护胃药物勿在下肢静脉输液勿在下肢静脉输液患者未发生并发症患者未发生并发症