护理查房-[1]概要课件.ppt

1、甲 心 病 的 护 理 查 房周晓玲 患者基本信息姓名：魏四英 性别：女 年龄：52岁现病史：患者于3月余前无明显诱因出现胸闷、气促及双下肢浮肿，伴乏力，无头昏、头痛，无胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无口干、多饮、多尿等症，曾在我院及外院诊断“甲亢”“甲心病”，经治好转，但反复发作。今为进一步诊治入住我科。起病后患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。既往史：既往40余年患有急性肾炎已治愈，否认药物及食物过敏史。PE:入院查体：T37，R20次/分，P92次/分，BP120/70mmHg，体重48kg，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺肿大，突眼

2、，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：入院后心电图示窦性心律，T波异常，右房增大。脑钠肽查：2267.99pg/ml（+）提示有心功能不全。血常规(2015/03/05):血红蛋白浓度103g/L、提示轻度贫血，可能与营 养性因素有关。肌酐60umol/L、尿酸452.6umol/L、肌酸激酶同工酶27U/L、羟丁酸脱氢酶206U/L、提示与甲心病有关。化学发光(2015/03/05):游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)30.36pmol/l、游离甲状腺素(FT4)100.0pmol/l、促甲状腺素(TSH)0.0

3、05uIU/ml，故诊断甲状腺功能亢进成立。生化(2015/03/05):钾2.93mmol/L、离子钙1.47mmol/L、总钙3.10mmol/L、总CO229.1mmol/L、免疫(2015/03/05):提示低钾血症、高钙血症。实 验 室 检 查 项 目 结果 参考值游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)30.36 pmmol/l 3.106.8游离甲状腺素（FT4)100 pmmol/l 12.0022.00促甲状腺素（TSH)0.005 pmmol/l 0.274.20血红蛋白浓度 103 参考值110160NT-proBNP 2267.99pg/ml 级钾 3.05mmol/L 参考值3

4、.55.5总钙 3.17mmol/L 参考值2.12.7 主 要 诊 断 1.甲心病：有胸闷、气促及双下肢浮肿症状，有甲亢病史。体查：心界不扩大，心率92次/分，律齐，无杂音，双下肢中度凹陷性浮肿。入院后心电图示窦性心律，T波异常，右房增大。2.甲亢：曾在我院及外院诊断甲亢，不规则治疗。治 疗 方 案 1、内科护理常规。2、完善胸片、心脏彩超(故障机械不能检查）、泌尿系彩超、腹部彩超、三大常规、CRP、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、血流变、脑钠肽、甲功三项、电解质、肌钙蛋白、甲乙丙肝、梅毒螺旋体、HIV等检查。3、暂予疏血通扩血管、单硝酸异山梨酯+二丁酰环磷腺苷扩冠护心、呋塞米+氢氯噻嗪+螺内

5、酯利尿消肿及对症支持治疗，甲亢药自备。护 理 诊 断 护 理 措 施护 理 诊 断 （1）潜在并发症：甲亢危象。（2）营养失调：低于机体需要量，与基础代谢率增高、吸收差有关。（3）活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲心病、肌无力，低钾血症等有关。（4）感知改变有视觉丧失的危险：与甲亢所致浸润性突眼有关。（5）个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高，性格与情绪改变有关。（6）自我形象紊乱：与甲状腺肿大、突眼等症状有关。（7）焦虑：与甲亢所致神经系统兴奋及对本病的知识缺乏有关。护 理 目 标 病人知道避免应激的措施，一旦发生甲亢危象可被及时发现与处理。病人能遵医嘱服药，知道正确的饮食管理，恢复

6、并维持正常体重。病人视觉无异常改变，知道保护眼睛的措施。病人能解释情绪和行为改变的原因，能知道正确处理生活事件的方法。P1：潜在并发症：甲亢危象。护理措施1.避免诱因 感染、严重精神刺激、创伤等。2.监测生命体征，观察病情变化。原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39以上）、多汗、心悸、心率达140次/分以上、伴纳差、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象。3.准确记录出人量，观察神志变化。4.对症护理，如体温过高物理降温，躁动不安使用床栏，昏迷者加强基础护理。P2：营养失调：低于机体需要量，与基础代谢率增高、吸收差有关。护理措施1.饮食，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物

7、，增加优质蛋白等慑人，多吃水果蔬菜，限制饮水量，慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物。2.药物护理，有效治疗可使体重增加，应指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。3.定期监测体重、血尿素氮值。P3：活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲心病、肌无力，低钾血症等有关。护理措施1.评估病人目前活动量，活动以不感疲劳为度，适当增加休息，维持充足睡眠。2.病情重、心衰、严重感染，严格卧床休息，保持安静环境，协助日常生活护理，大量出汗的病人加强皮肤护理。P4：感知改变有视觉丧失的危险：与甲亢所致浸润性突眼有关。护理措施 1.指导病人保护眼睛，外出时戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏

8、，眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩，将角膜、结膜损伤、感染和溃疡的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。2.指导病人减轻眼部症状的方法：05甲基纤维素或05氢可的松溶液滴眼，可减轻眼睛局部刺激症状；高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状；每日做眼球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功能。3.定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。P5：个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高，性格与情绪改变有关。护理措施 1.心里护理：解释情绪、行为改变的原因，提高患者对疾病的认知水平。2.减少不良刺激，合理安排生活：保持居室安静和轻松的气氛，限制访视，避免外来刺激，满足病人基本生

9、理及安全需要。忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。帮助病人合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保证夜间充足睡眠。3.帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系。与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人处理突发事件。P6：自我形象紊乱：与甲状腺肿大、突眼等症状有关。护理措施提供心里护理支持，多和病人交流，鼓励病人表达自我感受，恰当修饰，鼓励病人改善自我形象。护理措施 讲解甲亢相关知识，指导患者遵医嘱用药，不可随意减量、停药。P7：焦虑：与甲亢所致神经系统兴奋及对本病的知 识缺乏有关。效 果 评 价 病人未发生甲

10、亢危象，发生甲亢危象时被及时发现和处理。病人能按医嘱服药，病人能保证足够热量和营养的摄入，恢复并维持正常体重。病人未发生结膜、角膜炎症或溃疡，已采取保护眼睛的各项措施。病人已能解释情绪和行为改变的原因并能正确处理生活事件。健 康 宣 教1.帮助病人了解引起甲亢危象的有关因素，尤其精神因素在发病中的重要作用，保持开朗乐观情绪。2.在医生指导下服药，不要自行停药或怕麻烦不坚持用药，指导病人认识药物常见的副作用，一旦发生及时处理。3.在高代谢状态未控制前，必须给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证足够营养。4.向病人解释检查的目的及注意事项，消除思想顾虑以免影响检查的效果。5.合理安排工作，生活，避

11、免过度紧张。6.传授病人有关甲亢的临床表现，诊断性治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法等知识。7.定期门诊随访，及时了解病情变化。甲状腺功能亢进症相关专业知识甲状腺功能亢进症相关专业知识非心律非心律失失 常常 定义定义定 义甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺过多而引起的甲状腺毒症。临 床 表 现（一）甲状腺毒症表现 1高代谢综合征 由于甲状腺激素分泌过多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。2精神、神经系统 神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中，手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进等。3.心血

12、管系统 心悸气短、心动过速（在静息或睡眠时心率仍增快是本病的特征性表现之一）、心尖部第一心音亢进。收缩压增高，舒张压降低致脉压差增大，可出现周围血管征。合并甲亢性心脏病时可出现心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭。4消化系统 稀便、排便次数增加，重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。5肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪，多见于青年男性。少数病人有甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。6其他 女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等。（二）甲状腺肿多呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质地不等、无压痛；甲状腺上下极可有震颤或血

13、管杂音。（三）眼征可分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。1单纯性突眼 与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。表现为轻度突眼、瞬目减少、上眼睑挛缩、睑裂增宽、眼球辐辏不良等。2浸润性突眼 与眶后组织的自身免疫炎症有关。病人常诉眼内异物感、大于18mm；严重者眼球固定，角膜外露可形成溃烂或全眼球炎，甚至失明。临 床 表 现基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。基础代谢率计算公式(1)基础代谢率%=(脉率+脉压)-111(Gale)(2)基础代谢率%=0.75(脉率+脉压差0.74)-72(Read)(3)基础代谢率%=1.28(脉率+脉压差)-116(Kosa)2 甲亢患者饮食注意事项 1.少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟、酒。2.甲亢患者需补充充足的水分，每天饮水2500毫升左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。3.适当控制高纤维素食物，尤其腹泻时要减少富含纤维素食物的摄入。4.注意营养成分的合理搭配。5.禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。6.甲亢患者的饮食应注意进食含钾、钙丰富的食物。谢 谢