护理本科胆道疾病病人的护理课件.ppt
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- 护理 本科 胆道 疾病 病人 课件
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1、胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 解剖生理概要解剖生理概要 肝内、肝外胆管,胆囊及肝内、肝外胆管,胆囊及OddiOddi括约肌等部分括约肌等部分起于毛细胆管,其终末端与胰管汇合,开口起于毛细胆管,其终末端与胰管汇合,开口于十二指肠乳头,外有于十二指肠乳头,外有OddiOddi括约肌围绕括约肌围绕。胆道系统胆道系统OddiOddi括约肌括约肌 乏特壶腹周围的括约肌,乏特壶腹周围的括约肌,包括胆管括约肌、胰管括约肌包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌;和壶腹括约肌;OddiOddi括约肌作用括约肌作用 控制和调节胆总管和胰管控制和调节胆总管和胰管的排放,防止十二指肠内容物的排放,防止十二指肠
2、内容物反流。反流。乏特壶腹乏特壶腹:80%80%85%85%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形成胆胰壶腹,称乏特壶腹。另有大形成胆胰壶腹,称乏特壶腹。另有15152020分别开口于十二指分别开口于十二指肠肠胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌,约8001200ml,其中97%为水份,其它有胆汁酸,胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH:68.8.2、胆汁的生理功能 乳化脂肪;协助脂溶性维生素的吸收;抑制肠内致病菌的生长;刺激肠蠕动;中和胃酸。3、胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜,促胰液素及胆囊收
3、缩素(CCK)分泌增加。胆管的生理功能胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送(胆管有蠕动作用胆管的主要生理功能是输送(胆管有蠕动作用4次次/min)胆汁至胆囊和十二指肠,胆管还分胆汁至胆囊和十二指肠,胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和oddi括约肌协调完成。由于空腹时或餐间括约肌协调完成。由于空腹时或餐间oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力,括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力,从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后,胆囊收缩,从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后,胆囊收缩,括约肌松弛,胆汁排入十二指肠。括约肌松弛,胆汁排入十二指肠。6/90胆囊的生胆囊
4、的生理功能理功能浓缩储存浓缩储存:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)、迷走神经迷走神经收缩收缩 分泌粘液分泌粘液:20ml/h,主要是粘蛋白,保护润滑胆囊粘主要是粘蛋白,保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收,无色粘液呈白胆汁膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收,无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。称胆囊积水。胆囊排空胆囊排空v与进食的种类和数量有关与进食的种类和数量有关v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK),使胆囊收缩使胆囊收缩v刺激迷走神经时胆囊收缩,刺激迷走神经时胆囊收缩,Oddi氏括约肌松弛,氏括约肌松弛,使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道v
5、刺激交感神经抑制胆囊收缩,刺激交感神经抑制胆囊收缩,Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩7/90胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:B超超B型超声波检查型超声波检查:首选,安全,快速,简便,经首选,安全,快速,简便,经济而准确的检查方法,能检出直径济而准确的检查方法,能检出直径2mm以上以上 结石,诊断准确率结石,诊断准确率95%以上以上适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹检查前需空腹8小时以上,检查前晚清淡饮食。小时以上,检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影,测量胆囊的大
6、小,且可通过胆管光团和声影,测量胆囊的大小,且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径,判断胆管测定胆管横断面直径,判断胆管扩张及其梗阻部位。扩张及其梗阻部位。术中术中B超引导手术取石超引导手术取石8/90强回声光团声影返回2022-10-99X线检查线检查 腹部平片腹部平片:口服法胆囊造影口服法胆囊造影:静脉法胆道造影静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影(MRCP)CT和和MRI核素扫描检查核素扫描检查术中胆道镜检、造影术中胆道镜检、造影11/90经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺
7、胆管造影PTCPercutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流(PTCD)。)。适应症适应症:梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。超肝内胆管扩张。准备准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间;出血查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间;出血倾向者注射维倾向者注射维K1;碘过敏及普卡皮试;检查前碘过敏及普卡皮试;检查前3天抗天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。注意注意:仰卧
8、肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺;穿刺时平仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺;穿刺时平稳呼吸;术后平卧,观察生命体征及腹部情况。稳呼吸;术后平卧,观察生命体征及腹部情况。并发症并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染感染12/90PTCn可清楚显示胆道系统的形态,梗阻情况,病变部位,病变范围、性质等。不足之处在于有创检查,可能有出血、胆漏等并发症的发生。2022-10-913内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreato
9、graphy,ERCP目的目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石液、胆汁、胰液、取石。适应症适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病,如疾病,如oddi括约肌切开。括约肌切开。准备准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意注意:造影后造影后2小时可进食、造影后小时可进食、造影后1-3小时及小时及第第2日晨测血淀粉酶。日晨测血淀粉酶。并发症并发症:急性胰腺炎、胆道炎。急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症禁忌症
10、:急性胰腺炎、碘过敏者。急性胰腺炎、碘过敏者。14/90ERCPn可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。n也可用于ENBD和EST 等治疗。2022-10-915其他检查其他检查口服法胆囊造影,有助于了解胆囊的功能,已口服法胆囊造影,有助于了解胆囊的功能,已逐渐为逐渐为B超所替代。超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影,术中、术后胆道镜检查术中、术后胆管造影,术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。病变以及进一步的处理。16/90术中胆道镜术中
11、胆道镜Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于适用于:v术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明v术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后17/90术后胆道镜术后胆道镜Postoperative choledochoscopy,POC适用于适用于:v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤v胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症并发症:v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血
12、等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌18/90胆石病胆石病cholelithiasis胆石病胆石病概述概述胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石20/90流行病学流行病学女性,女性,40岁,肥胖或多次妊娠多见岁,肥胖或多次妊娠多见v4F征征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来,胆囊结石多于胆管结石,胆固近年来,胆囊结石多于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率自然人群发病率5.6%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”,或,或很少症状,仅在尸检或在很少症状
13、,仅在尸检或在B超检查时偶然超检查时偶然发现,故实际发病率较临床为高。发现,故实际发病率较临床为高。21/90胆石病因胆石病因胆道感染胆道感染:v大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素,与钙结合成不溶于水的胆红素水解成游离胆红素,与钙结合成不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素结石。素钙,沉淀后即成为胆色素结石。v感染与梗阻互为因果,相互促进。感染与梗阻互为因果,相互促进。v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素代谢因素:v胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇胆汁中胆盐、卵磷脂、
14、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为与胆盐之比为1:201:30,如胆盐、卵磷脂减少,如胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇增多,当比例低于或胆固醇增多,当比例低于1:13时,胆固醇便沉淀时,胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。胆道梗阻胆道梗阻22/902022-10-923胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:v80%位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆形,位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆形,质硬,剖面呈放射状。质硬,剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:v75%位于胆管,以胆红素为主。外观棕黑位于胆管,以胆红素为主。外观棕黑或棕红色,多为泥沙样,质软而脆,剖面呈或棕红色
15、,多为泥沙样,质软而脆,剖面呈层状。层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:v60%胆囊、胆囊、40%胆管,由胆固醇、胆色素胆管,由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,X线显线显影影(阳性结石阳性结石)。24/90、混合结石、混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石25/90胆囊结石(cholecystolithiasis)n概述概述n病因病因n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗10/9/202226一、概述n胆固醇结石或混和性结石为主胆固醇结石或混和性结石为主n女性常见,男女之比为女性常见,男女之比为1:310/9/202227二
16、、病因(causes)n胆汁的成分和理化性质改变胆汁的成分和理化性质改变n胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态n成核因子成核因子n黏液糖蛋白黏液糖蛋白 网络作用网络作用n胆汁流体力学改变胆汁流体力学改变n胆汁淤滞胆汁淤滞 沉淀下来沉淀下来10/9/202228三、临床表现(clinical presentation)n静止性胆囊结石静止性胆囊结石(asymptomatic):占占2040%,终生无症状。终生无症状。n症状性胆囊结石(症状性胆囊结石(symptomatic)症状出现与否和下列因素有关:症状出现与否和下列因素有关:结石大小、部位结石大小、部位合并感染、梗阻合并感染、梗阻胆囊有无功能胆囊
17、有无功能10/9/202229 主要症状(symptoms)n消化不良消化不良n胆绞痛胆绞痛nMirizzi综合症综合症n胆囊积液胆囊积液10/9/202230消化不良消化不良进油腻食物后出现进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等易误诊为胃病易误诊为胃病胆绞痛(胆绞痛(biliary colic)典型表现典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛,右肩背部放射,伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛,右肩背部放射,伴恶心呕吐 10/9/202231Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起
18、胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液胆囊积液长期嵌顿未合并感染长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收,分泌黏液性物质胆色素被吸收,分泌黏液性物质胆汁呈透明无色(白胆汁)胆汁呈透明无色(白胆汁)10/9/202232返回10/9/202233并发症(gallstone-related complications)继发性胆总管结石(继发性胆总管结石(choledocholithiasis)胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancreatit
19、is)胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变胆囊癌变(gallbladder carcinoma)10/9/202234病史和体检病史和体检影像学检查影像学检查 B超超(首选首选)口服胆囊造影口服胆囊造影 CT和和MRIn四、诊断10/9/202235强回声光团声影返回10/9/202236五、治疗n手术治疗为主手术治疗为主-胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法n开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)n腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)n小切口胆囊切除术小切口胆囊
20、切除术(open minicholecystectomy,MC)n非手术治疗非手术治疗n 碎石碎石-基本废弃不用基本废弃不用n 溶石溶石-CDCA和和UDCA,临床上较少使用,临床上较少使用10/9/202237胆囊切除时,胆总管探查术的指征n术前证实或怀疑有胆总管结石术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术中扪
21、及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张,直径发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚以上,管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒10/9/202238LC的优点和局限性n优点优点n创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少n术后恢复快、住院时间短术后恢复快、住院时间短n遗留疤痕少遗留疤痕少n局限性局限性术后并发症率(出血、胆漏和胆管损术后并发症率(出血、胆漏和胆管损伤)较高伤)较高10/9/202239LC禁忌症n禁忌症禁忌
22、症n疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者n合并有原发性胆管结石或狭窄合并有原发性胆管结石或狭窄n腹腔内严重感染和腹膜炎腹腔内严重感染和腹膜炎n疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连n合并妊娠合并妊娠n有出血倾向或凝血功能鄣碍有出血倾向或凝血功能鄣碍n严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术10/9/2022402022-10-9412022-10-942胆管结石(bile duct stones)n原发性胆管结石原发性胆管结石胆管内形成,主要为胆色素结石或混和性结石胆管内形成,主要为胆色素结石或混和性结石n继发性胆管结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者,主要为胆固醇结石胆囊内
23、结石排人胆总管者,主要为胆固醇结石n肝外胆管结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端主要位于胆总管下端n肝内胆管结石肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶)广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶)10/9/202243肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)n病理病理n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗10/9/202244病理(pathology)n胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚,胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚,胆汁淤滞n继发感染继发感染管壁充血、水肿,加重梗阻管壁充血、水肿,加重梗阻胆管内压力进一步增高,脓性胆汁返流入血,产生脓毒
24、症胆管内压力进一步增高,脓性胆汁返流入血,产生脓毒症胆管糜烂、溃破,发生胆管、肝动脉或门静脉瘘,导致胆道大出血胆管糜烂、溃破,发生胆管、肝动脉或门静脉瘘,导致胆道大出血n肝细胞损害肝细胞损害胆源性肝脓肿(肝细胞坏死)胆源性肝脓肿(肝细胞坏死)胆汁性肝硬化(胆管炎的反复发作)胆汁性肝硬化(胆管炎的反复发作)n胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎10/9/202245临床表现-In平时可无症状平时可无症状n继发感染及合并梗阻时,出现继发感染及合并梗阻时,出现Charcot三联症三联症n腹痛:腹痛:结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起;右结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起;右上腹阵发性绞痛,向右肩背放射,伴恶心呕吐上
25、腹阵发性绞痛,向右肩背放射,伴恶心呕吐n畏寒、发热:畏寒、发热:脓性胆汁返流入血,产生脓毒症脓性胆汁返流入血,产生脓毒症n黄疸:黄疸:波动性和间歇性,常有尿色变深,粪色波动性和间歇性,常有尿色变深,粪色变浅,有时可出现瘙痒,轻重程度、出现时间变浅,有时可出现瘙痒,轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关10/9/202246临床表现-2n体检体检右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时,有不同程度的胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时,有不同程度的腹膜刺激征腹膜刺激征n实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞白细胞
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