护理文件质控体会课件.pptx
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1、护理文件质控体会护理文件质控体会1 护理文件重要性护理文件重要性 护理文书是护理人员对病人病情观护理文书是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。记录作中留下重要的护理行为的证据。记录内容应当内容应当及时、准确、客观、真实、完及时、准确、客观、真实、完整。整。并应提升到一个法律的高度来认识。并应提升到一个法律的高度来认识。2新的新的。患者有权复印或者复制门诊病历、住院患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查志、体温单
2、、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。卫生行政部门规定的其他病历资料。3l值得注意的是值得注意的是:护理记录是一把双刃剑护理记录是一把双刃剑 l一方面完善护理记录,可以改变以往护理记录的欠缺,举不出证据的局面,对护士起到保护作用。l另一方面,如果工作不到位或不能及时发现病情变化,贻误了治疗或抢救时机,造成患者的人身损害,同样,客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。4l护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的
3、护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用作用l原则上,应考虑医护记录的一致性原则上,应考虑医护记录的一致性l医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多l护士参考医生,因医生的专业描述更准确护士参考医生,因医生的专业描述更准确5护理文见常见问题护理文见常见问题 原因分析原因分析l1、护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,使得护理记录不严谨。l2、医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的时间概念不清,疏忽实际开医嘱的时间;时间的不一致也直接导致了内容的不一致。查体认真与否导致记录不一致
4、6原因分析原因分析l3、理论知识不扎实 部分护士特别是青年护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不到位,不严密,造成了医护记录不一致。l4、责任心不强 工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程,观察不认真、不仔细,缺乏敬业精神和慎独态度,记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假,编造护理记录。7原因分析原因分析l5、被动护理,缺乏思考 机械地执行医嘱,不习惯动脑思考,知其然不知其所以然,工作处于被动状态l6、护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。8科室改进科室改进l转变观念,增强法律意识 利用一切学习机会
5、,教导大家必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。9 例如:涂改例如:涂改 重症护理记录中写错字或笔误时,护理人员常使重症护理记录中写错字或笔误时,护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改,有时无法修改时,护理记录就整页重抄,临床上改,有时无法修改时,护理记录就整页重抄,临床上此现象较普遍,并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的此现象较普遍,并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象,尤其是一些关键词或一些重要数据(如心衰、现象,尤其是一些关键词或一些重要数据(如心衰、休克病人的血压、
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