护理文件书写的重要性课件.pptx
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- 关 键 词:
- 护理 文件 书写 重要性 课件
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1、护理记录的全程管理一、当前的形势要求一、当前的形势要求1、贯彻执行新的医疗事故处理条例、贯彻执行新的医疗事故处理条例 病历是医疗事故处理的法律证据,护理记录是病病历是医疗事故处理的法律证据,护理记录是病历的重要组成部分历的重要组成部分 2、贯彻执行病历书写基本规范、贯彻执行病历书写基本规范 中国护理发展史上的一场伟大变革中国护理发展史上的一场伟大变革每个病人每个病人建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录 3、今年卫生部提出:管理年、今年卫生部提出:管理年 质量和安全是病人选择医院的两个关键因素质量和安全是病人选择医院的两个关键因素 二、基本概念二、
2、基本概念1 1、病历、病历:指医务人员在医疗活动过指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。历和住院病历。2 2、护理记录、护理记录n病历中所有有关护理文书资料病历中所有有关护理文书资料统称为护护理记录理记录。n指护理人员在护理活动过程中形成的文指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。n是病历的重要组成部分,是医疗事故进是病历的重要组成部分,是医疗事故进
3、行技术鉴定的重要依据行技术鉴定的重要依据。3、护理记录质量护理记录质量 n指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。4 4、护理记录质量的全程管理护理记录质量的全程管理 n运用运用PDCA管理方法,对病人从入院管理方法,对病人从入院出院出院全过程全过程的护理记录质量进行的护理记录质量进行监控,保证为病人提供优质护理服监控,保证为病人提供优质护理服务,满足病人在住院期间的生理、务,满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求心理、社会各方面的护理需求。三、护理记录的重要性三、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据,具有
4、举、护理记录是法律证据,具有举证责任证责任(1)举证和举证责任)举证和举证责任n举证举证:指对自己主张的事实提供证据指对自己主张的事实提供证据 举证责任举证责任:一般民事诉讼举证一般民事诉讼举证:谁主张谁举证:谁主张谁举证医疗事故的举证医疗事故的举证:举证倒置:举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼,由于因医疗行为引起的侵权诉讼,由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。证责任。(2)举证内容(举什么)举证内容(举什么)医疗事故举证应围绕医疗事故举证应围绕5个要点个要点进行进行:n医疗机构及其
5、医务人员医疗机构及其医务人员n当事者的行为有无违法当事者的行为有无违法n是否有过失:指主观动机,非主观故意是否有过失:指主观动机,非主观故意n是否造成患者人身损害的后果是否造成患者人身损害的后果n过失行为与后果之间是否存在必然的因过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系果关系(3)举证依据(拿什么举证)举证依据(拿什么举证)n病历的作用及分类病历的作用及分类 作用:医疗活动的记录,法律依据,是作用:医疗活动的记录,法律依据,是解决医疗事故争议的重要证据解决医疗事故争议的重要证据 病历资料分类病历资料分类n客观性病历资料客观性病历资料:指记录患者的症状、体指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结
6、果、医嘱、手术、特殊征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。或其近亲属签字的医学文书资料。n患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料:护护理记录中的客观资料理记录中的客观资料(体温单、医嘱执行单、体温单、医嘱执行单、手术护理记录单)手术护理记录单)n主观性病历资料:主观性病历资料:指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映
7、医务人员对患治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。者疾病及其诊治情况的主观认识。如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等临床护理记录、重症监护记录单等。护理记录 n从法律上明确了护理记录是病历的重要从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分组成部分n护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 n病人可以复印、复制护理记录,可以作病人可以复印、复制护理记录,可以作为护患双方举证的依据为护患双方举证的依据 2、护理记录质量客观反映了护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量一个医院的护
8、理质量 n做和写是护理活动的两个方面,是有机做和写是护理活动的两个方面,是有机的整体的整体n护理记录质量是衡量护理人员素质、护护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一的重要标志之一 3、规范护理行为,完善护理记规范护理行为,完善护理记录,防范医疗事故录,防范医疗事故 n是每个护理执业人员的基本职责是每个护理执业人员的基本职责n应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视4、护理记录保护护士与病人的护理记录保护护士与病人的合法权益合法权益 明确责任:明确责任:医护之间、护护之间。5、护理记录是临床教学
9、和护理研究的基本资料四、护理记录的全程四、护理记录的全程质量管理质量管理1、成立护理质量管理组织成立护理质量管理组织n一、二级医院:护理部一、二级医院:护理部科室科室n三级医院:护理部三级医院:护理部大科大科科室科室n科室:护士长科室:护士长质控护士质控护士专业专业护士护士2、制定各级护理质控组织的职、制定各级护理质控组织的职责责(1)护理部)护理部n制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责n设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格n制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范n制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准n培训各级护理人员培训各级护理人员n检查、考核、评价全院护理记录质量
10、检查、考核、评价全院护理记录质量n持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量(2)科室)科室n执行执行护理文件书写规范及护理记录质量标准护理文件书写规范及护理记录质量标准n培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准理记录质量标准n检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量n上下反馈,持续改进护理记录质量上下反馈,持续改进护理记录质量(3)质控护士)质控护士n执行执行护理文件书写规范及护理记录质量护理文件书写规范及护理记录质量标准标准n检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量n上下反馈,持续改
11、进护理记录质量上下反馈,持续改进护理记录质量(4)专业护士)专业护士n执行执行护理文件书写规范及护理记录质量护理文件书写规范及护理记录质量标准标准n自控护理记录质量,持续改进护理记录自控护理记录质量,持续改进护理记录质量质量3、设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格(1)设计原则设计原则:遵照规范,结合实际,易遵照规范,结合实际,易于理解,便于操作。于理解,便于操作。(2)分类设计分类设计 4、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范(1)基本要求)基本要求n护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。n使用蓝黑墨水或黑签字笔书写,文字工整,字使用蓝黑墨水或黑签字笔
12、书写,文字工整,字迹清晰,表述准确,文句通顺,用医学术语,迹清晰,表述准确,文句通顺,用医学术语,标点和页数正确。标点和页数正确。n书写过程中出现错字书写过程中出现错字(句句)时,应当用双线横行时,应当用双线横行划在错字上,就近写上正确字划在错字上,就近写上正确字(句句)并在右上方并在右上方签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。n护理文件应当按照规定的内容进行书写护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由并由相应的护士注明日期并签全名,实习、试用期相应的护士注明日期并签全名,实习、试用期护理人员书写记录,必须由护理人员书写记录,必
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