护理文书全面版课件.pptx

1、1护理文书护理文书第1页/共71页第2页/共71页第3页/共71页第4页/共71页第5页/共71页第6页/共71页第7页/共71页第8页/共71页第9页/共71页第10页/共71页第11页/共71页第12页/共71页第13页/共71页第14页/共71页第15页/共71页第16页/共71页第17页/共71页第18页/共71页第19页/共71页第20页/共71页第21页/共71页第22页/共71页评估内容1分2分3分4分得分神经敏感度完全无知觉较为受限轻度受限不受限潮湿持久潮湿频繁潮湿偶尔潮湿几乎不潮湿活动卧床限于轮椅偶尔走动经常走动移动完全受限较为受限轻度受限不受限营养非常缺乏可能不足较充足充足

2、摩擦/剪切力存在潜在不存在轻度危险：1518分；中度危险：1314分高度危险：1012分；极度危险：9分以下总分附表一附表一压疮危险因素评估分值表压疮危险因素评估分值表注：注：1、评分1318分，属轻度、中度危险应采取预防措施，做到班班交班，（在交班本体现即可）。如病情有变化时应及时填写患者压疮风险评估与预防表。2、评分12分，属高度、极度危险应及时填写患者压疮风险评估与预防表，并按要求上报。3、出现压疮应填写患者压疮治疗监控记录表，并按要求上报。附表一附表一第23页/共71页附表二附表二住院患者预防跌倒、坠床护理评估表住院患者预防跌倒、坠床护理评估表内容得分项目评估内容得分01身体虚弱否是在

3、家或住院有跌倒病史无有意识状态清醒或深昏迷有意识障碍行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠型态正常睡眠型态混乱或使用镇静安眠药有体位性低血压无有使用易致嗜睡之药物无有排尿或排便需他人协助不需需总分 注：注：上述评估内容，评估总分1分或年龄65岁、Hb110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写住院患者预防跌倒、坠床措施记录单，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。第24页/共71页第25页/共71页第26页/共71页第27页/共71页第28页/共71页第29页/共71页项目时间例例：巨鹿县医院神经内科一般护理记录单巨鹿县医院神经内科一般护理记录单 病区：床号：姓名：年龄

4、：性别：住院号：入院日期：诊断：体温脉搏次分呼吸次分血压mmHg护理级别卧位吸氧意识肢体活动皮肤情况疼痛管道病情观察 及措施 护士签名类型状态2013.7.18：00 18：00 护理级别：特级护理一级护理二级护理三级护理 卧位：绝对卧位端坐卧位头高脚低卧位自主体位 吸 氧:间断 通畅持续 通畅不畅脱落 意识：清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷 肢体活动：被动 帮助主动 活动 皮肤情况:完整压疮破损水肿其它 疼 痛：胸闷憋气其它无 管道类型：尿管胃管气管插管胸腔引流管腹腔引流管中心静脉管静脉留置针 第30页/共71页 巨巨 鹿鹿 县县 医医 院重院重 症症 护护 理理 记记 录录 单单姓名：性别：年龄：

5、科别：床号：病案号：日期 时间体温脉搏呼吸血压血氧饱和入量（毫升）出量（毫升）病情及治疗签 名液量其它尿量其它第31页/共71页第32页/共71页 巨鹿县医院手巨鹿县医院手 术术 清清 点点 记记 录录 单单科别：患者姓名：性别：年龄：住院病历号：手术日期：年月日术前诊断：手术名称：第33页/共71页第34页/共71页第35页/共71页第36页/共71页第37页/共71页 巨鹿县医院神经内科护理健康教育表巨鹿县医院神经内科护理健康教育表 病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期第38页/共71页（三）心电监测记录单书写要求心电监测记录单书写要求1.心电监测记录单用于非特级护理但须心电监护

6、的患者。2.眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。3.一级护理每小时记录一次，直至医嘱停心电监护；二级、三级护理每2小时记录一次，直至医嘱停心电监护。4.如有病情变化随时记录，并在“病情及治疗”栏内详细记录患者情况。5.每次记录后由记录护士亲笔签全名，不得补签、代签。6.心电监测记录单入病历保存。第39页/共71页（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。（三）一般护理记录单书写要求测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35C34C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。（5）跌倒风险评估：按照附表（二）逐项进行评分并判断

7、是否属于高危人群，并记录评分数值。无反应 1自 理 能 力 分 级语无伦次 3眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。稳定自主或完全无法移动小时记录一次，直至医嘱停心电监护。巨鹿县医院心电监护记录（综合心电）巨鹿县医院心电监护记录（综合心电）姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：日期时间心率次/分呼吸次/分血压mmHg血氧饱和心律病情及治疗签名第40页/共71页第41页/共71页 住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床危险评估、预防表坠床危险评估、预防表科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：诊断：入院/转入时间：内容得分项目评估内容评估日期01身体虚弱否是在家或住院有跌倒病史无有意识状态清醒或深昏迷

8、有意识障碍行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠型态正常睡眠型态混乱或使用镇静安眠药有体位性低血压无有使用易致嗜睡之药物无有排尿或排便需他人协助不需需总分第42页/共71页 住院患者预防跌倒住院患者预防跌倒/坠床措施记录坠床措施记录相关措施宣教日期宣教日期宣教日期提供足够光源，保持地面清洁、干燥。清除病房床旁及走道障碍物，在患者床尾悬挂“预防跌倒”标识。告知患者家属、患者有跌倒的危险。协助患者上下床，使用床栏、约束带。必要时协助患者如厕或提供便器；督促使用助行器。告知家属需陪伴，离开时请与责任护士或值班护士联系。告知患者家属、患者关于药物作用的注意事项。告知患者求救方法。宣教护士签名患

9、者/患者家属签名注：1.评估时间：（1）病人意识状态或病情转变时（2）使用易导致病人意识状态改变的药物时。2.上述评估内容，评估总分1分或年龄65岁、Hb110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写住院患者预防跌倒/坠床措施记录单，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。3.预防跌倒坠床宣教在相应措施栏内划“”，高危患者每3天宣教一次。第43页/共71页第44页/共71页第45页/共71页压疮危险因素评估评估内容1分2分3分4分得分得分得分得分得分得分得分神经敏感度完全无知觉较为受限轻度受限不受限潮湿持久潮湿频繁潮湿偶尔潮湿几乎不潮湿活动卧床限于轮椅偶尔走动经常走动移动完全受限较

10、为受限轻度受限不受限营养非常缺乏可能不足较充足充足摩擦/剪切力存在潜在不存在轻度危险：1518分；中度危险：1314分高度危险：1012分；极度危险：9分以下总分值签名/日期第46页/共71页干预内容仰卧位 侧卧位 压疮好发部位示意图干预措施发生部位及皮肤情况措施选项时间执行者效果评价时间执行者翻身q2h保持皮肤清洁干燥保持床单位清洁减少局部压迫局部按摩气垫床健康教育其他：第47页/共71页第48页/共71页第49页/共71页Barthel 指 数（BI）评 定 量 表自 理 能 力 分 级项目进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯划分标准自理能力完全独立10551010

11、1010151510100无需依赖（1）部分帮助500555510105总分6199轻度依赖（2）极大帮助00000550总分4160中度依赖（3）完全依赖00总分40重度依赖（4）评估日期评 估 分 值Barthel指数总分自理能力等级评估者签字第50页/共71页第51页/共71页基础护理项目基础护理项目频频 次次开始开始日期时间日期时间护士签名护士签名停止停止日期时间日期时间护士签名护士签名 整理床单位2/日 面部清洁和梳头2/日 口腔护理2/日 留置胃管护理2/日 留置尿管护理2/日 失禁护理需要时 会阴护理2/日 床上使用便器按需 足部清洁1/日 指/趾甲护理按需 床上洗头1/周 对非

12、禁食患者协助饮食/水或鼻饲饮食按需 协助翻身及有效咳嗽1次/2小时 防跌倒/坠床护理按需 压疮预防及护理按需 其他：巨鹿县医院护理计划单巨鹿县医院护理计划单科室：姓名：年龄：性别：床号：诊断：第52页/共71页病情观察病情观察频次频次开始开始日期时间日期时间护士签名护士签名停止停止日期时间日期时间护士签名护士签名 巡视患者1次/小时 T、P、R测量4次/日 血压测量按需 意识状态按需 瞳孔按需 肢体活动情况按需 伤口敷料情况按需 睡眠情况按需 疼痛情况按需 不适主诉随时 其它：第53页/共71页专科护理项目专科护理项目 频次频次开始开始日期时间日期时间护士签名护士签名停止停止日期时间日期时间护

13、士签名护士签名 记录24小时出入量或尿量遵医嘱 保持气道通畅，及时吸痰随时 心电监测遵医嘱 血氧饱和度监测遵医嘱 血压监测遵医嘱体位与活动：半卧位平卧位 左侧卧位右侧卧位其它遵医嘱 吸氧遵医嘱 管路护理遵医嘱 新生儿护理1次/日 其它：第54页/共71页第55页/共71页危重患者风险评估及防范措施表危重患者风险评估及防范措施表科别 住院号 姓名 性别 年龄 床号 诊断 第56页/共71页意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏睡 昏迷 Glasgow评分_跌倒坠床评分_分 压疮评分_分 肌力评估_级 疼痛评分_责任护士_ _ 护士长_评估时间：年 月 日 时 分 填表说明：危重患者在入院30分钟内完成评

14、估，并建立重症记录单。附件附件:Glasgow昏迷评分昏迷评分睁眼反应睁眼反应 计分计分语言反应语言反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼 4回答正确 5遵嘱活动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3躲避刺痛 4无反应 1只能发声 2刺痛肢曲 3不能发声 1刺痛肢伸 2不能活动 1第57页/共71页肌力评分肌力评分0级 完全瘫痪，不能做任何自由运动1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及2级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力3级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力4级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动5级 肢体肌力正常，运动自如疼痛评估的方法疼痛评估

15、的方法0-10数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）第58页/共71页第59页/共71页日期体温输血品种及量开始时间结束时间输血前核对内容输血中巡视记录输血后观察评估病人腕带床头卡医嘱单血型交叉配血结果检查血袋外观检查血液质量有效期献血码执行者签名核对者签名开始每分滴数先慢后快15分观察调滴数30分观察1小时观察不良反应结束4小时观察血袋正确处 置签名2015.12.1236.8悬红红细胞2U12:4014:10 A无凝集完好达标2015.12.2016:400153541258秦立媛郑敬姿15滴 20滴无不良反应通畅无不良反应通畅无不良反应无不良反应无不良反应送血库

16、秦立媛输血观察记录单输血观察记录单科室：科室：床号床号:姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：住院号：住院号：诊断：诊断：第60页/共71页第61页/共71页 一级护理患者巡视卡一级护理患者巡视卡科别：病区：床号：姓名：住院号：年输液巡视卧 位预防压疮导管情况冷疗热疗护士签名月/日主要药物滴速（滴/分）不良反应平左右其他皮肤情况类型引流情况部位第62页/共71页第63页/共71页第64页/共71页术后每日测生命体征测4次连测三天，三天后体温正常者按常规执行。凡栏目前面有“”的，应当根据评估结果在相应“”内打“”；（三）心电监测记录单书写要求如液温体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示

17、脉搏。测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35C34C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。护理级别：特级护理一级护理二级护理三级护理 卧位：绝对卧位端坐卧位头高脚低卧位自主体位 协助翻身及有效咳嗽枝闸毯考脓渐帘陷静下菜璃获唯沧用该止妈传吭恭悠祥蛋编跌费锐婉木国护理文书ppt课件护理文书ppt课件心电监测记录单入病历保存。（2）二级、三级护理患者连续记录3班在一般护理记录单中。5，每日测生命体征四次，直到体温正常后三天按常规执行。如病情有变化时应及时填写患者压疮风险评估与预防表。病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期（1）“

18、日期/时间”栏第一个格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 诊断 入院/转入时间附件:磺闭团丈腥瑞刨凯达豌奴豫羚时陡硼润阶粒搪码敌赤胁眉务怒冶宁待烷赫护理文书ppt课件护理文书ppt课件第65页/共71页附表二附表二住院患者预防跌倒、坠床护理评估表住院患者预防跌倒、坠床护理评估表内容得分项目评估内容得分01身体虚弱否是在家或住院有跌倒病史无有意识状态清醒或深昏迷有意识障碍行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠型态正常睡眠型态混乱或使用镇静安眠药有体位性低血压无有使用易致嗜睡之药物无有排尿或排便需他人协助不需需总分 注：注：上述评估内容

19、，评估总分1分或年龄65岁、Hb110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写住院患者预防跌倒、坠床措施记录单，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。第66页/共71页第67页/共71页第68页/共71页第69页/共71页第70页/共71页基础护理项目基础护理项目频频 次次开始开始日期时间日期时间护士签名护士签名停止停止日期时间日期时间护士签名护士签名 整理床单位2/日 面部清洁和梳头2/日 口腔护理2/日 留置胃管护理2/日 留置尿管护理2/日 失禁护理需要时 会阴护理2/日 床上使用便器按需 足部清洁1/日 指/趾甲护理按需 床上洗头1/周 对非禁食患者协助饮食/水或鼻饲饮食按需 协助翻身及有效咳嗽1次/2小时 防跌倒/坠床护理按需 压疮预防及护理按需 其他：巨鹿县医院护理计划单巨鹿县医院护理计划单科室：姓名：年龄：性别：床号：诊断：第71页/共71页