护理文书培训讲座课件.pptx

1、 体温单：1、书写时间除手术外，其他均需记录时间。有呼吸机记录 2、转科患者需由转入科室书写入科时间（责任划定入科前由出科负责）。3、记录时间采用24小时制。4、死亡记录形式：死亡于时分。5、体温上升1.5摄氏度和下降2摄氏度需进行复试，并在体温记录右上角标识。6、每日常规测试15：00体温一次。7、手术患者增加当日7：00和19：00时间体温R 8、新入院即可测体温一次，15：00再测试一次。如血压是下肢在后注明（左下肢）9、出院病人如在15：00时以后出院，测试体温一次（15：00时）；如在15：00时之前出院，不需要测试体温。10、手术病人3日内常规测试7：00、15：00时体温。11、

2、手术当日晨起测血压一次，并记录在体温单上。12、入院在15：00以前问前一日大便情况 并记录在住院当日，15：00以后住院患者询问前一日大便次数，不记录在入院当日。13、每日记录大便次数时间为：当日15：00至前一日15：00时。出入量记录：入院不足24小时（前一日7：00当日7：00时）要注明具体小时，如：1500ml（15h），如24时以后入院记录形式为：520ml（4h)/2547ml（为24小时入量），出入量记录当日记录在前一日栏内。危重患者记录单：1、常规每日4次体温7：00，11：00，16：，20：，发热时按发热常规测试。血压：频次按医嘱执行；如无血压测量医嘱，按心电监护每4小时

3、记录一次，如无心电监护，每班测量一次（4次/日），异常者随时监测并记录。脉搏：频次按医嘱执行，如无医嘱，按心电监护每4小时一次，如无监护按常规测量体温频次记录脉搏，异常随时监测并记录。呼吸：频次按医嘱执行，如无医嘱，按心电监护每4小时一次，如无监护按常规测量体温记录，异常随时监测并记录。3、病情频次：每班至少记录一次（接班时记录，交班时如无病情变化不用记录），如病情变化随时记录。4、修改记录：即是修改形式：在错误处划平行双线，修改记录在同一行内记录，在右上方签修改者姓名，并用括号表示。如书写完成后修改，在错误处划双平行线，在错误右上角书写修改内容，需注明年月、日、具体时间，如：2011118：

4、00。修改：本人即时修改：患者胸闷缓解减轻（齐宝琴），情绪稳定。书写完毕修改：患者切口疼痛评分5分3分（20101229，10：00，齐宝琴）上级修改：患者烦燥躁（2011105，8：00，齐宝琴）5、手术患者记录要求：麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况等。护士交班报告：1、笔色：日间用碳素笔，夜间用红笔，其他存入病历的记录仍执行日间、夜间用碳素笔。2、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入），病重、病危、当日手术、当日检查、病情变化、次日手术、特殊治疗、特殊检查、外出请假、其它（情绪变化、行为异常、跌伤、不良事件等）3、眉栏日期、科别每张必须记录。4、死亡

5、患者记录：有危重患者记录的记录方式：患者于时分死亡，详见危重患者记录。没有危重患者记录的详细记录患者抢救过程。5、保存时间：1年 6、书写时间：小于30分钟。眉栏：每班只记录一次，不用每张记录。病人总数35入院0 出转 入1 危病 重120 书写内容：1、出科患者：3床张心肌梗死，好转出院。5床王高血压病，好转出院。2、入科：主要病情、护理要点 后续治疗 观察 3床张(新）急性心肌梗死 患者主要病情护理要点（管道皮肤、异常心理护理安全隐患、后续治疗和观察 3、病重、病危：3床张（重）脑出血 见危重患者记录单 手术患者：3床王（术）阑尾炎 记录手术名称、回病房时间、当班实施的护理措施、术后观察要

6、点及延续的治疗 4、病情变化的患者：3床王 肺炎 主要病情变化、护理措施及下班护理观察要点和后续治疗。次日手术患者 3床王（备术）胃溃疡 术前准备、交代下班次观察要点及相关术前准备情况。特殊治疗的患者：王（治疗）气胸 治疗的名称、护理观察要点及注意事项 特殊检查的患者3床王（检查）胃溃疡 检查项目、时间、检查前准备和观察要点。外出请假患者：医生意见要注意写明是同意还是不同意。3床王（请假）糖尿病 记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等 手术护理记录单：不能有空格，必须用斜杠表示。医嘱：1、皮试浓度问题：可以记录注入患者皮内的浓度如：青霉素50u皮内注射。也可以青霉素80万u皮试用，不能写青霉

7、素80万u皮内注射。2、皮试与用药的时间相距至少20分钟，但是，正好是20分钟的可信性降低，因为中间有往返和配药时间。3、页满或出院、专科、死亡签名：顶最后一行划线签大夫和护士姓名即可。（不用签多个姓名）4、用氧浓度：大夫所下用氧必须下浓度。5、临时医嘱签名：不能用“.”表示，每条临时医嘱必须签名，心电图、测眼压等也要签（体现护士告知和关注），成组液体在最后一行签名。各种记录存放时间：巡视单存放3个月；各种交接记录保存1年。23写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日