护理文书书写规范解读培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1134护理文书修订的依护理文书修订的依据据护理文书修订的方护理文书修订的方法法护理文书修订的背护理文书修订的背景景护理文书修订的主要内护理文书修订的主要内容容主 要 内 容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原卫生部原卫生部2010年下发了病历书写基本规范（卫医政年下发了病历书写基本规范（卫医政 发发201011号文）号文）四川省未修改更新，仍是四川省未修改更新，仍是2003年制订的四川省护理文件年制订的四川省护理文件 书写规范（试行）川卫办发书写规范（试行）川卫办发200

2、3155号文发布号文发布 各级医疗机构的需要各级医疗机构的需要修订背景修订背景四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规范临床护理记规范临床护理记录录目目 的的指导临床护理工作指导临床护理工作四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范修订背景修订背景文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原卫生部原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办原卫生部办公厅关于在医疗机

3、构推行表格式护理文书的通知（卫办 医政医政2010125号文）号文）原卫生部原卫生部2011年医院等级评审标准年医院等级评审标准医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2013年版）年版）电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）】）8号号修订依据修订依据四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成四川省护理文书书写规范（试行）上报省卫计委 和省护理学会印刷发放修订方法修订方法四川省护

4、理文书书写规四川省护理文书书写规范范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。专家分组情况专家分组情况四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范修订内容修订内容组长组长参与专家参与专家规范组规范组温贤秀温贤秀/余元星余元星李继平、赵佛容、林代琼、李继平、赵佛容、林代琼、蒋文春、蒋文春、何述萍、袁丽、陈晓霞何述萍、袁丽、陈晓霞急诊组急诊组胡秀英胡秀英/李锐李锐刘素蓉、吴丽琼、杨刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、莉、钟钟萍、萍、胡盛琳、曾素兰胡盛琳、曾素兰妇产科组妇产科组罗碧如罗碧如/张安琴张安琴王玉琼、王琼莲、李王玉琼、王琼莲、李 渠、渠、温晓平、温晓平、唐佳玉、杨小

5、梅唐佳玉、杨小梅儿科组儿科组黄敏黄敏/陈先云陈先云郑思琳、李淑琴、杨郑思琳、李淑琴、杨 彬、彬、何琳、何琳、李君慧、李晓莉李君慧、李晓莉手术室组手术室组成翼娟成翼娟/宋锦平宋锦平何梅、刘丽黎、李玉莲、何梅、刘丽黎、李玉莲、毛晓清、毛晓清、毛崇秋、陈光琼毛崇秋、陈光琼重症监护组重症监护组蒋运兰蒋运兰/胡定伟胡定伟张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、宁宁 宁、宁、马智群、朱建军马智群、朱建军文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规 范（试行）范（试行）护理文书书写要

6、求与格护理文书书写要求与格 式式 急诊护理文书书写要求急诊护理文书书写要求 与格式与格式 重症监护室护理文书书 写要求与格式 手术室护理文书书写要 求与格式 妇产科护理文书书写要求与格式 儿科护理文书书写要求 与格式修订主要内容修订主要内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20032003版四川省护理文件书写规范版四川省护理文件书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士

7、记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵更宽泛，更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求四川省护理文书书写规范主要内容主要内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。危重病人护理记录单

8、）、手术护理记录单。修改为：护理文书包括体温单、修改为：护理文书包括体温单、医嘱单医嘱单、护理记录、护理记录、手术手术 安全核查记录安全核查记录、手术清点记录手术清点记录等。等。四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政的通知（卫办医政2010125号文）号文）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一条第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为：修改为：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、护理文书

9、书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫 办医政2010125号文）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第二条第二条护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。墨水笔。修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计计算算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。机打印的病历应当符合病历保存的要求。四川省护

10、理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第三条第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的用的 外文缩写可以使用。外文缩写可以使用。修改为：修改为：护理文书书写应护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用状、体征、疾病名称等可以使用 外文外文。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省护理文书书写规范文档仅供

11、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第四条第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改为：修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原

12、卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省护理文书书写规范基本要求基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第六条第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全 名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医医 疗机构疗机构合法执业合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机疗机 构根据其胜任

13、本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。修改为：修改为：护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注册护士签名。签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士注册的护士审审 阅、阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书书写护理文书。写护理文书。四川省护理文书书写规范基本要求基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有

14、不当之处，请联系网站或本人删除。第七条第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理，护理 文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制小时制 记录。（记录。（新增新增）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办 医政2010125号文）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第八条第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由对需取得患者书面

15、同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字。当由其授权的人员签字。（本条新增）（本条新增）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第九条第九条因抢救急危患者，未能及时书写抢救因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，记录的，当班护士应当在

16、抢救结束后当班护士应当在抢救结束后6小时内及小时内及时据实补记，时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间明抢救完成时间 和补记时间和补记时间。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十条第十条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。病历。（新增）（新增）四川省护理文书书写规范电子病历应用管理规范（试行）电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【（国卫办医发【2017】）】）8号号文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

17、请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电子病历书写要求（新增）电子病历书写要求（新增）（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的盖章具有同等的 法律效力。法律效力。“可靠的电子签名可靠的电子签名”是是指符合指符合电子签名法电子签名法 第十三条有关条件的电子签第十三条有关条件的电子签名。名。电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号中华人民共和国电子签名法（2015年修正）四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学

18、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成统完成 书写、审阅、修改等操作并予以确认书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应后，系统应 当显示医务人员姓名及完成时间。当显示医务人员姓名及完成时间。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历 系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的

19、系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的 操作时间和操作人信息。操作时间和操作人信息。基本要求基本要求第十一第十一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权 限和时限。限和时限。试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电子病

20、历书写要求：电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家）电子病历系统应当满足国家信息安全信息安全等等级保护级保护制度与标准。制度与标准。严禁严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子电子病历。病历。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家）电子病历系统应当满足国家信息安全信息安全等等级保护级保护制度与标准。制度与标准。严禁严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子电子病

21、历。病历。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、液量、血压、体重等。血压、体重等。修改为修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情关情 况，况，分为分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项特殊项 目栏目栏四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推

22、行表格式护理文书原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知（卫办医政的通知（卫办医政2010125号文）号文）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术（分娩）后日数均用期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水笔填笔填 写写修改为修改为：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号院病历号 均使用正楷字体书写均使用正楷字体书写原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护

23、理文书的通知原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政（卫办医政20102010125125号文）号文）（体温单填写说明体温单填写说明）四川省护理文书书写规范体温单体温单与前面的总体书写要求重复与前面的总体书写要求重复文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）填写（二）填写“日期日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写天只填写 日期。如在日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日 或月、日。或月、日。修改为：一般项目

24、栏包括日期、住院天数、手术后天数等。修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。日期日期：住院：住院日期首页第日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20110101）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如03-26或或01-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。（一月不应写为（一月不应写为“元月元月”，而应表述，而应表述为为01-08）。）。四川省护理文书书写规范体温单体温单文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单（三）填写（三）

25、填写“手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数”时，以手术（分时，以手术（分娩）次娩）次 日为第一日，依次填写至日为第一日，依次填写至14天为止。如在天为止。如在14天内行第二天内行第二 次手术，则不需填完次手术，则不需填完14天，而在第天，而在第二次手术的次日用二次手术的次日用12表示第二次手术后第一日，再填写至表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三天。三次以次以 上手术以此类推。上手术以此类推。修改为：修改为：住院天数：自入院当日开始计住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写数，连续书写14天，若在天，若在1

26、4天内进行第天内进行第2次手术，次手术，则将第则将第1次手次手术天数术天数作为分母，第作为分母，第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单（四）在（四）在4042间相应时间格内，用红墨水间相应时间格内，用红墨水笔纵笔纵 行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡死亡 时间。如时间。如“入院于九时三十分入院于九时三十分”。修改为：修改为：4042之间的记录：应当用红色笔之间的记录：应当用红色笔纵向纵向 顶格填写患者入院、转入、手术、分

27、娩、出顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死院、死 亡等。亡等。除手术不写具体时间外，其余均按除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，小时制，精确到分钟精确到分钟四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单 入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分 手术:只写“手术”转科时间转科时间:转入于转入于x时时x分分 分娩时间：分娩于分娩时间：分娩于x时时x分分 出院时间：出院于出院时间：出院于x时时x分分 死亡时间：死亡于死亡时间：死亡于x时时x分分（由转入科室填写）（由转入科室填写）四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能

28、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单2.体温符号：体温符号：口温以蓝口温以蓝“”表示，表示，腋温以蓝腋温以蓝“”表示，表示，肛温以蓝肛温以蓝“”表示。表示。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单3.体温描记体温描记按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用之间，相邻温度用蓝线蓝线相连。相连。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单4.体温监体温监测频次测频次新入

29、院病人每日至少测量新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量量 6次体温。体温正常后连续测量次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量天。一般病人每日常规测量2次体温。次体温。修改为：修改为：体温正常每日测量体温正常每日测量1-2次次。新入院患者、发热患者（。新入院患者、发热患者（体温体温 39）、）、危重患者、手术后患者每日测量危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量次体温，连续测量3

30、天高热（天高热（体体 温温39及以上及以上）或）或体温不升患者体温不升患者每日测量每日测量6次，体温恢复正常后再连续测次，体温恢复正常后再连续测 量量3天，天，患者病情变化，随时测量患者病情变化，随时测量。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理体温不升体温不升体温低于体温低于35，在，在35线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一蓝点，并蓝点，并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的小格，并与相邻的 温度相连。温度相连。修改为修改为：体温低于：体温

31、低于35时，为体温不升，应在时，为体温不升，应在35线以线以下相应下相应时间纵格内填写时间纵格内填写“不升不升“，与前后体温不相连。，与前后体温不相连。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理 物理或药物降温物理或药物降温 降温后降温后30分钟后测量分钟后测量的体温以的体温以 红圈红圈“”表示，划在物理降温前表示，划在物理降温前温度的同一纵格温度的同一纵格 内，以红虚线与降温前温内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与度相连。下次体温应与 降温前的体温相连。降温前的体温相连。四川省护理文书书写

32、规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理外出、请假：外出、请假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单 呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院 时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则 上应补测，如不能补测者，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素 墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人 拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注 明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病 人的体温、脉搏

33、、呼吸前后不连线。修改为：修改为：测体温时测体温时,患者不在病房患者不在病房,回病房后应补测，并画在回病房后应补测，并画在相应时间相应时间 栏内；如不能补测，则在体温单栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内呼吸栏内注明注明“外外出出”；如患者拒测；如患者拒测 体温体温,则在呼吸栏内注明则在呼吸栏内注明“拒测拒测”。外出、。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼拒测患者的体温、脉搏、呼 吸前后不连线。吸前后不连线。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗人工冬眠（冬眠降温、亚低

34、温治疗）体温绘制，在体温绘制，在35线处用蓝笔画一线处用蓝笔画一蓝点蓝点“”，并在蓝，并在蓝点处画点处画 一向下蓝箭头表示一向下蓝箭头表示（）长度不超过长度不超过2小格，并与相邻的温小格，并与相邻的温度相度相 连。同时，在体温单相应日期的空格内填写连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠人工冬眠”。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单脉搏脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，相邻的脉搏以红直线 相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符

35、号，再用红色笔在体 温符号外划如：x文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单脉搏 脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻的心 率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单呼吸 呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行 线上不连线。呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际 次数，并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时，先划呼 吸符号，再用红笔在其外

36、划红圈表示。使用机械辅助呼吸 的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如 每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错 记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳 素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单 位。修改为：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。四川省护理文书书写规范文档

37、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.血压 血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录1次。血压用次。血压用mmHg表示表示修改为：修改为：记录频次：记录频次：新入院患者当日应当测量新入院患者当日应当测量并记录血压，以后并记录血压，以后根据患者根据患者 病情及医嘱病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压如为下肢血压 应应当标注当标注。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。四川省护理文书书写规范体

38、温单体温单文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单2.疼痛（新增）根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方 式：疼痛符号：疼痛评分以红点“”表示，将疼痛 评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用 红线相连。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单2.疼痛 疼痛处理后的记录 疼痛处理后评估的分值记录在 护理记录单上，或以红“”表示,画在镇痛处理前 的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分 与疼痛处理前评分相连。原卫生部癌症疼痛诊疗规范（原卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011

39、年版）年版）卫办医政发卫办医政发2011161号号四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单修订说明：在此次修订时，在体温单上增加了“疼痛”原因：疼痛已经作为第五生命体征，越来越受到重视很多实施癌痛规范化治疗的医院，在体温单上已经有相应内容四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单修订说明：在修订时，有专家提出对疼痛评估的适用范围、评估方法、评估频次是否应做具体说明或规定？国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况

40、 不同，因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时”四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单修订说明：另外考虑到各家医院的信息化程度不一致，因 此对“疼痛处理后评估的分值”的记录也有2中方 式：记录在护理记录单上、或以红“”表示，画在体温单上均可四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单3.入量液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。修改为：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应

41、日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单体温单4出量液体出量应当记录前一日液体出量应当记录前一日24小时的出入总量，用小时的出入总量，用m1表示，表示，分别填写于相应栏内。分别填写于相应栏内。修改为：修改为：记录频次：应当将前一日记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相小时总出量记录在相应日期栏应日期栏 内内,每隔每隔24小时填写小时填写1次次 单位：毫升（单位：毫升（ml）四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

42、5.大便大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便 用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。修改为：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表 示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。四川省护理文书书写规范体温单体温单文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

43、有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单6体重 体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次，用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期 间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。修改为：修改为：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期 间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单7.身高 记

44、录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录 单位：厘米（cm）（新增）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单8.空格栏 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。修改为修改为：体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容 和项目，如记录药物过敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。引流量将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站

45、或本人删除。医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。修改为：修改为：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知（卫办医政的通知（卫办医政2010125号文）号文）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱书写要求 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后 即失效。长期医嘱由办公室当班护士及时分别转抄由办公室当班护士及时分别转抄于

46、长 期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医 嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。修改为：修改为：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单未再要求转抄未再要求转抄文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱单医嘱单 临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时 间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时 间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时 间并签名。修改为：临时医嘱单内容包括医嘱日期、时

47、间、临时 医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知（卫办医政的通知（卫办医政2010125号文）号文）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱单医嘱单 长期备用医嘱长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小 时以上，医师注明停止时间后即失效。临时备用医嘱临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注 明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则 失效。四川省护理文书书写规范文档仅供参考，不能作为科

48、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱单医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分并注明下达时间，应当具体到分钟。钟。（新增）（新增）医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。嘱。（新增）（新增）四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一

49、般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师 核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士应当据实补记执行时间并签名 一般情况下，一般情况下，医师不得下达口头医嘱。医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补记医嘱。束后，医师应当即刻据实补记医嘱。原卫生部原卫生部20102010年病历书写基本规范（卫医政发年病历书写基本规范（卫医政发2010201011 11号文）号文）四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单由要求护士

50、转为要求医由要求护士转为要求医生生文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红红 笔划笔划“+”表示，阴性用表示，阴性用蓝笔划蓝笔划“-”表示。表示。修改为：修改为：各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果后应将结果 记录在该医嘱末端，记录在该医嘱末端，阳性结果记录为阳性结果记录为“+”，阴性结，阴性结 果记录为果记录为“-”四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单未再要求颜色文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联