护理文书书写规范和要求基础知识培训课件.ppt
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1、护理文书书写规范和护理文书书写规范和要求基础知识要求基础知识新新规规范范指指导导思思想想n摒弃摒弃“无用功无用功”n表格式护理文书表格式护理文书n医护记录互补、统一医护记录互补、统一n留有一定余地留有一定余地n专科护理记录单专科护理记录单2护理文书书写规范和要求基础知识护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人3护理文书书写规范和要求基础知识内内容容结结构构n一、基本要求一、基本要求n二、体温单填画要求二、体温单填画要求n三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求n四、病危(病重)患者护理记四、病危(病重)患者护理记录要求录要求n五、手术清点记录要求五、手术清点
2、记录要求4护理文书书写规范和要求基础知识一、一、基本要求基本要求 根据卫生部根据卫生部病历书写基本规病历书写基本规范(范(2010)及及卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通在医疗机构推行表格式护理文书的通知知(卫办医政发(卫办医政发2010125号)文件号)文件要求要求广西壮族自治区护理文书书写广西壮族自治区护理文书书写规范及要求规范及要求(第三版)制定本规范。(第三版)制定本规范。5护理文书书写规范和要求基础知识n2.护士需要填写、书写的护理文书包护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点
3、记录单。患者护理记录单、手术清点记录单。n3.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。n4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年月日,时日期和时间,日期用年月日,时间采用间采用24小时制,具体到分钟。小时制,具体到分钟。n5.护理文书记录内容应当客观、真实、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。准确、及时、规范。6护理文书书写规范和要求基础知识n6.书写应当使用中文、医学术语和通用的书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、语句通顺,标点正确。n7.书写过程中出现错字时,用双横线划在书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间任。修改时用红色水笔修改并签名及时间n 进进2010-09-10,11:00,苏明,苏明n (如患者(如患者10:00禁食流质禁食流质200ml)。)。n每页版面修改
5、次数不超过两处,否则由原来每页版面修改次数不超过两处,否则由原来笔迹者重抄。笔迹者重抄。7护理文书书写规范和要求基础知识n8.实习护士、试用期护士、未取得护士资实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名及时间。名及时间。n如:苏明(有合法执业资格者)如:苏明(有合法执业资格者)/李想(未李想(未取得合法执业资格者),记录有错误需修取得合法执业资格者),记录有错误需修改时改时n 进进201
6、0-40-22,11:00,苏明,苏明n 如:患者如:患者10:00禁食流质禁食流质200ml 苏明苏明/李想李想n9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。工作能力后方可书写护理文书。8护理文书书写规范和要求基础知识二、体温单填画要求二、体温单填画要求 n1.体温单项目分为楣栏、一般项体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。目栏。n2.各项目栏除特殊要求和说明外,各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。均应使用同色笔书写。n3.数字除特殊说明外,均使用阿数字除特殊说明外,均使用阿
7、拉伯数字表述,不书写计量单位。拉伯数字表述,不书写计量单位。n4.体温单填写、绘画过程中出现体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。错误时应重新书写。9护理文书书写规范和要求基础知识【填写说明填写说明】n1.楣栏项目包括:科室、床号、楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。用正楷字体书写。n2.一般项目栏包括:日期、住院一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。天数、手术后天数等。10护理文书书写规范和要求基础知识n(1)日期:住院日期首页第)日期:住院日期首页第1日及跨年
8、日及跨年度第度第1日需填写年日需填写年-月月-日(如:日(如:20100729)。每页体温单的第)。每页体温单的第1日及跨月日及跨月的第的第1日需填写月日需填写月-日(如日(如08-01),其),其余只填写日期。余只填写日期。n(2)住院天数:自入院当日开始计数,)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。直至出院。n(3)手术后天数:自手术次日开始计)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写数,连续书写14天,若在天,若在14天内进行第天内进行第2次手术,则将第次手术,则将第1次手术天数作为分母,次手术天数作为分母,第第2次手术天数作为分子填写,第三次次手术天数作为分子填写,第三次手术以此类推
9、,每次手术填满手术以此类推,每次手术填满14日止。日止。11护理文书书写规范和要求基础知识n3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。记及呼吸记录区。n(1)体温)体温n4042之间的记录:用红色水笔之间的记录:用红色水笔在在4042之间以正楷汉字纵向顶格之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按写具体时间外,其余均按24小时制,精小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写
10、可超过书写可超过40,破折号占两小格,如,破折号占两小格,如“入院入院九时十分九时十分”。急诊手术住院。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。住院程序时间算起。12护理文书书写规范和要求基础知识n体温符号:口温以蓝体温符号:口温以蓝“”表表示,腋温以蓝示,腋温以蓝“”表示,肛温以表示,肛温以蓝蓝“”表示。表示。n每小格为每小格为0.2,按实际测量度,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝直线之间,相邻温度用蓝直线相连。新
11、入院患者体温超过相连。新入院患者体温超过40,仍画在相应位置。仍画在相应位置。n体温不升时,可将体温不升时,可将“不升不升”二二字写在字写在35线以下。线以下。13护理文书书写规范和要求基础知识n物理降温物理降温30分钟后、药物降温分钟后、药物降温30分钟分钟后至两小时内测量的体温以红圈后至两小时内测量的体温以红圈“”表示,画在降温前温度的同一纵格内,表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红前温度外画红“”表示。表示。n一般住院(含新入院)患者每天测量一
12、般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。或专科护理常规处理。n患者拒绝测体温、擅自离院时在体温患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单单37线对应时间上用蓝色线对应时间上用蓝色“”表示,表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。内间断。14护理文书书写规范和要求基础知识(2)脉搏)脉搏n脉搏符号:以红点脉搏符号:以红点“”表示,每小表示,每小格为格为4次次/分,相邻的脉搏以红直线相连。分,相邻的脉搏以红直线相连。心
13、率用红心率用红“”表示,两次心率之间也表示,两次心率之间也用红直线相连。用红直线相连。n脉搏与体温重叠时,先划体温符号,脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划再用红色笔在体温符号外划“”。与。与肛温重叠时在蓝肛温重叠时在蓝“”内画红点内画红点“”表示;与口温重叠时在蓝表示;与口温重叠时在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。n脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。二者之间用红直线填满。15护理文书书写规范和要求基础知识(3)呼吸)呼吸n以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色水笔记录在呼吸栏目内。用
14、红色水笔记录在呼吸栏目内。n如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目次以上,在相应栏目内上下交错记录,每天的第内上下交错记录,每天的第1次呼吸记录次呼吸记录在上方。在上方。n使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画画“R”。n4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。记录的内容。16护理文书书写规范和要求基础知识(1)血)血压压n单位单位:毫米汞柱(毫米汞柱(mmHg)。)。n记录方式:
15、收缩压记录方式:收缩压/舒张压舒张压(130/80)。)。n记录频次:新入院患者及时测记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。格栏或护理记录单。17护理文书书写规范和要求基础知识(2)入量)入量n单位:毫升(单位:毫升(ml)。)。n记录频次:将记录频次:将24小时总入量记小时总入量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填小时填写写1次。不足次。不足24小
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