护理文书书写规范制度规范工作范文培训课件.ppt

1、护理文书书写规范制护理文书书写规范制度规范工作范文度规范工作范文2护理文书书写规范制度规范工作范文3护理文书书写规范制度规范工作范文4护理文书书写规范制度规范工作范文5护理文书书写规范制度规范工作范文6护理文书书写规范制度规范工作范文7护理文书书写规范制度规范工作范文8护理文书书写规范制度规范工作范文9护理文书书写规范制度规范工作范文10护理文书书写规范制度规范工作范文11护理文书书写规范制度规范工作范文 4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。(1)体温 40-4

2、2之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40-42之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写.12护理文书书写规范制度规范工作范文13护理文书书写规范制度规范工作范文14护理文书书写规范制度规范工作范文15护理文书书写规范制度规范工作范文 R表示，记录方法同上。16护理文书书写规范制度规范工作范文17护理文书书写规范制度规范工作范文18护理文书书写规范制度规范工作范文 。19护理文书书写规范制度规范工作范文 记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。首次记录的出入总量应按实

3、际小时数记录：如：“1600”ml。并自医嘱开立日开始记录。20护理文书书写规范制度规范工作范文21护理文书书写规范制度规范工作范文22护理文书书写规范制度规范工作范文23护理文书书写规范制度规范工作范文24护理文书书写规范制度规范工作范文25护理文书书写规范制度规范工作范文 26护理文书书写规范制度规范工作范文27护理文书书写规范制度规范工作范文 28护理文书书写规范制度规范工作范文29护理文书书写规范制度规范工作范文30护理文书书写规范制度规范工作范文31护理文书书写规范制度规范工作范文32护理文书书写规范制度规范工作范文 手术日期:年 月 日 手术名称 ,输血：血型 血液成分名称 血量m

4、l 33护理文书书写规范制度规范工作范文34护理文书书写规范制度规范工作范文35护理文书书写规范制度规范工作范文 36护理文书书写规范制度规范工作范文37护理文书书写规范制度规范工作范文 五、五、38护理文书书写规范制度规范工作范文39护理文书书写规范制度规范工作范文40护理文书书写规范制度规范工作范文41护理文书书写规范制度规范工作范文42护理文书书写规范制度规范工作范文43护理文书书写规范制度规范工作范文换44护理文书书写规范制度规范工作范文45护理文书书写规范制度规范工作范文47护理文书书写规范制度规范工作范文如吸痰、口腔护理等以“”表示。需具体描述的项目，可在“其它”栏内记录，如“吸出

5、浓痰5ml。卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸到内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”相应栏内以“”表示。48护理文书书写规范制度规范工作范文新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护护 理理 记记 录录 单（一）单（一）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引流：7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页49护理文书书写规范制度规范

6、工作范文新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护护 理理 记记 录录 单（二）单（二）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引 7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页50护理文书书写规范制度规范工作范文 六、科室护理交班报告六、科室护理交班报告 科室护理交班报告是值班护理对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。1、交班记录填写时间应在各班白、晚、夜）下班前将应填写的内容填写完成，不得空项。实行APN排班时则分别在A、P、N班

7、下班前完成。执行24小时制书写交班报告；不得涂改、书写者签全名。2、白班使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态；晚、夜班用红墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态等；51护理文书书写规范制度规范工作范文 3、填写眉栏及文件上所列项目：填写眉栏及文件上所列项目：年、月、日；原有病员数、入院、出院、转出病员数、危、重、一级护理、手术、分娩、死亡病员数等。（1）顶格书写。（2）蓝黑墨水笔书写床号、姓名、白班交班内容、须交代事项。红色墨水笔书写病员状态（在病员姓名下方用红笔书写：新入、手术、病危、病重；诊断；晚、夜班交班内容等）（3）书写要求等同于归档医疗文件。52护理文书书写规范制度规范工作范文 （4）

8、先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。以上项目内容交完后空1-2格。（5）新进入病区的病员；并写明患者入院步态、（新入院、转入、手术、分娩）注明由何科或何院转来及入院、转入、手术、分娩的时间等；如：呼吸、血压情况；再交主要病情，治疗及护理情况。还要交待应注意事项，例如：防止可能发生的变化等。53护理文书书写规范制度规范工作范文 （6）然后再交病区内本班次重点护理的病员，即手术，分娩，危重及有异常情况的病员；准确、详细填写交班记录中的 各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。（7）对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及

9、“转入”、“手术”、“分娩”。危、重病员也相应作出特殊红色标记如病危“”病重“”。交班报告，交完每位患者后应空1-2格，每页交班者应签全名。54护理文书书写规范制度规范工作范文 （8）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。（9）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项；病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重为止。一级护理患者交三个班。二级护理交一个班。55护

10、理文书书写规范制度规范工作范文（10）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（11）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，（如做胃镜、术前准备等）注明床号、姓名、检查项目等。（12）若同一患者在本班内有两项 或两项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写；（13）续页书写时应在前页日期上方注明“转下页”并在续页上填写日期；或在右下角1、2、3页码。56护理文书书写规范制度规范工作范文5、特殊情况下交班报告书写原则、特殊情况下交班报告书写原则 57护理文书书写规范制度规范工作范文特殊情况下交班报告书写原则特殊情况下交班报告书写原则？58护理文书书写规范制度规范工作范文59护理文书书写规范制度规范工作范文60护理文书书写规范制度规范工作范文61护理文书书写规范制度规范工作范文