方剂学课件-6温里剂.ppt

1、第六章第六章 温里剂温里剂 概念：概念：作用：温里助阳、散寒通脉 主治：里寒证。里寒证特点：里寒证特点：1.寒为阴邪，易伤阳气 2.寒主收引，寒性凝滞 寒在经脉寒在经脉寒在脏腑寒在脏腑肺气虚寒肺气虚寒心阳虚损心阳虚损中焦虚寒中焦虚寒肝经虚寒肝经虚寒肾阳不足肾阳不足心肾阳虚心肾阳虚温经散寒温经散寒温肺散寒温肺散寒温补心阳温补心阳温中祛寒温中祛寒温肝散寒温肝散寒温补肾阳温补肾阳回阳救逆回阳救逆外寒直中外寒直中寒从中生寒从中生里寒证失治误治失治误治分类分类温中祛寒适用于中焦虚寒证。代表方：理中丸、小建中汤。回阳救逆适用于阳衰阴寒，甚则阴盛格阳证。代表方：四逆汤、回阳救急汤。温经散寒适用于寒凝经脉证。

2、代表方：当归四逆汤。注意事项注意事项1 1、辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）2 2、注意辨别寒热真假、注意辨别寒热真假 3 3、因人、因时、因地制宜、因人、因时、因地制宜4 4、温热之品每易耗伤津液，中病即止、温热之品每易耗伤津液，中病即止5 5、素体阳虚者，宜温补并用、素体阳虚者，宜温补并用第一节温中祛寒剂第一节温中祛寒剂阳虚失温脾失健运温中祛寒药干姜，吴茱萸温中祛寒药干姜，吴茱萸益气健脾药人参、白术益气健脾药人参、白术中焦虚寒理中丸理中丸伤寒论(A类)病机病机中 焦 虚 寒中 焦 虚 寒失温四肢不温四肢不温失运（升降）不欲食、吐、利、腹痛不欲食、吐、利、腹痛失化

3、（土不荣木）抽搐（慢惊）抽搐（慢惊）失摄出血、喜唾涎沬出血、喜唾涎沬寒邪凝滞、心脉痹阻胸痛胸痛舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力干姜干姜人参人参君君 臣臣 佐佐 使使 温中祛寒温中祛寒益气健脾益气健脾健脾、燥湿健脾、燥湿补中、调药补中、调药内生之寒内生之寒温必兼补温必兼补补 气 健 脾补 气 健 脾温 中 祛 寒温 中 祛 寒白术白术甘草甘草 配伍特点：配伍特点：温补并行，以温为主。证治要点：证治要点：脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。随证加减：随证加减：（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷 附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤（2）阳虚寒凝，气机阻

4、滞：脘腹胀满 枳实、茯苓（枳实理中汤）（3）唾涎沫：益智仁、山药（4）表兼风寒者+桂枝（桂枝人参汤）胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤(5)纳纳运运升升降降失失常常脾不升清：腹泻加山药、升麻、诃子、茯苓胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏 砂半理中汤脾不运湿，湿聚为痰，加茯苓、半夏 理中化痰丸（6）出血：a、吐血、便血 黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）b、月经延长、漏下 艾叶、益母草（固本止崩汤）附方：附方：附子理中丸附子理中丸（太平惠民和济局方）组成：组成：炮附子、人参、白术、干姜、甘草 功用：功用：温阳祛寒，补气健脾。主治：主治：中寒腹痛，吐泻，脉微肢厥，或霍乱吐利、转筋等脾肾阳虚之

5、阴寒重症。小建中汤小建中汤伤寒论(A类)证候分析证候分析肝 脾 不 和肝 脾 不 和中 焦 虚 寒中 焦 虚 寒阳虚寒凝阳虚寒凝土虚木乘土虚木乘化源匮乏化源匮乏阴血不足阴血不足血虚失荣血虚失荣阴虚内热阴虚内热腹中拘急疼痛，喜温腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦喜按，舌淡，脉细弦心悸，面色无华心悸，面色无华心烦，手足烦心烦，手足烦热，咽干口燥热，咽干口燥君：饴糖温中补虚，缓急止痛臣：桂枝温运阳气桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳芍药滋阴养血，柔肝缓急止痛芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急止痛之效芍药、桂枝共为臣药，一散一收,以调和阴阳，化生气血 佐：生姜、大枣补益脾胃，增强温中脏之效使：炙甘

6、草甘温益气，调和诸药 配伍要点配伍要点：“辛甘化阳”和“酸甘化阴”气血营卫之中取治于中，通过温建中气，资助营卫化生，以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和。配伍特点：配伍特点：阴阳并调，温中为主肝脾同治，补脾为主 辨证要点：辨证要点：腹痛拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。随证加减：随证加减：寒甚加干姜 气滞加木香 便溏加白术 虚甚加人参、黄芪、当归。附方：黄芪建中汤附方：黄芪建中汤（金匮要略）组成：小建中汤内加黄芪一两半。功用：益气温中，补虚缓急。主治：虚劳里急，诸不足。本方证于“虚劳里急”外，更加“诸不足”三字，是虚劳的程度较小建中汤证更甚。当归建中汤当归建中汤（千金要方

7、）组成：当归、桂心、芍药、生姜、甘草、大枣 功用：温中补血，和里缓急。主治：产后虚羸不足，腹中痛不已，吸吸少气，或少腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。吴茱萸汤吴茱萸汤伤寒论(A类)浊 阴 上 逆浊 阴 上 逆肝 胃 虚 寒肝 胃 虚 寒阳虚失温阳虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆胃气上逆食谷欲呕食谷欲呕寒凝气滞寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按胃脘痛，喜温喜按浊阴随胃气上逆浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬干呕吐涎沬阻于胸膈阻于胸膈胸膈满闷胸膈满闷浊阴循肝经上犯浊阴循肝经上犯巅顶头痛巅顶头痛阳虚失化阳虚失化水湿停聚水湿停聚脾不升清脾不升清 下利下利舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟(阳

8、明阳明)胃中虚寒，浊阴上逆：胃中虚寒，浊阴上逆：呕吐，胃脘疼痛，吞酸嘈杂呕吐，胃脘疼痛，吞酸嘈杂(厥阴厥阴)肝寒犯胃，浊阴上逆：肝寒犯胃，浊阴上逆：巅顶头痛，干呕吐涎沫巅顶头痛，干呕吐涎沫 (少阴少阴)肾寒上逆犯胃：肾寒上逆犯胃：吐利，手足逆冷，烦躁欲死吐利，手足逆冷，烦躁欲死 舌淡苔白，脉沉细舌淡苔白，脉沉细胃浊胃浊中阴中阴 虚上虚上寒逆寒逆降 逆 止 呕降 逆 止 呕温 中 补 虚温 中 补 虚君君吴茱萸吴茱萸温胃散寒温胃散寒温暖肝肾温暖肝肾降逆止呕降逆止呕臣臣生姜生姜佐使佐使益气健脾益气健脾调和诸药调和诸药补益脾胃补益脾胃温胃散寒温胃散寒降逆治呕降逆治呕人参人参大枣大枣佐佐 “干呕，吐涎

9、沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”许宏许宏 金镜内台方议名医方论名医方论 “食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主 之。得汤反剧者，属上焦也。”伤寒论 辨证要点：辨证要点：食后欲呕，巅顶头痛，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉弦细而迟。巅顶头痛，巅顶头痛，可见夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐之症。随证加减：随证加减：呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。头痛剧者加川芎。虚寒重者加干姜、小茴。使用注意：使用注意：

10、胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛 均禁用。温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补气，并能燥湿。亦可治阳虚失血，小儿慢惊，病后唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者。长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊上逆之厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等。理理中中丸丸吴吴茱茱萸萸汤汤第二节第二节 回阳救逆剂回阳救逆剂阳衰病位：心肾特征：四逆+神衰欲寐、脉微温里回阳：附子、干姜益气补益：人参、甘草心肾阳虚治法四逆汤四逆汤伤寒论(A类)证候分析证候分析心 肾 阳 衰 厥 证心 肾

11、阳 衰 厥 证阳衰失温阳衰失温四肢厥逆四肢厥逆 恶寒倦卧恶寒倦卧心阳衰微，神失所养心阳衰微，神失所养神衰欲寐神衰欲寐肾虚及脾，火不生土肾虚及脾，火不生土下利清谷下利清谷寒凝气滞升降失常寒凝气滞升降失常 呕吐，腹中冷痛呕吐，腹中冷痛舌、脉舌、脉舌淡苔白，脉微细舌淡苔白，脉微细君君附子附子 臣臣干姜干姜温中祛寒温中祛寒助阳通脉助阳通脉佐佐甘草甘草益气补中，与姜附治虚寒益气补中，与姜附治虚寒甘缓姜、附之峻烈甘缓姜、附之峻烈调和药性，使作用持久调和药性，使作用持久温壮心肾之阳温壮心肾之阳回阳破阴救逆回阳破阴救逆本经疏注“附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”姜附

12、相须则助阳散寒之力尤大，有“附子无姜不热”之说。配伍特点：配伍特点：心脾肾兼顾以大辛大热速挽元阳温阳与补气结合而使先后天互生辨证要辨证要点：点：四肢厥逆，神疲欲寐，面色苍白，脉微细。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”伤寒论 “四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方治 伤寒少阴之病。若太阴之腹痛下利，完谷不化；厥阴之恶寒无汗，四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深于里，真阳几微欲脱，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光；又恐姜、附之性燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之。立方之法，尽善尽美四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象咸备，方可用只，否则不可轻投。医方考医方考名医方论名医方论衍化方：衍化

13、方：四逆加人参汤（伤寒论）组成：四逆汤加人参参附汤（正体类要）组成：附子 人参 姜枣水煎服白通汤（伤寒论）组成：葱白 干姜 附子通脉四逆汤（伤寒论）组成：甘草 附子 干姜回阳救急汤回阳救急汤伤寒六书（C类）真阳衰微寒中三阴太阴受寒腹痛，吐泻，吐涎沫少阴受寒脉微肢厥，神衰欲寐，恶寒蜷卧厥阴受寒身寒战栗，唇指青紫，甚或无脉病机病机组成组成四逆汤四逆汤（熟附子、干姜、甘草）回阳救逆六君子汤六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮）益气补中，固守中州麝香麝香散寒活血开窍，通行经脉肉桂肉桂温壮元阳，通利血脉五味子五味子收敛元气，和参益气生脉；和麝香宣通与补敛相合辨证要点：辨证要点：四肢厥逆，神衰欲寐

14、，下利腹痛，脉沉微或无力。第三节第三节 温经散寒剂温经散寒剂寒邪直中素体正虚寒滞经脉 血脉不利阳气不足阴血亏虚辛温散寒：桂枝滋阴养血：当归、芍药熟地温里助阳：肉桂、细辛活血通脉：川芎、红花当归四逆汤当归四逆汤伤寒论(A类)证候分析证候分析 寒邪直中损伤阳气损伤阳气阳气不足阳气不足阴血不足阴血不足阳虚失温阳虚失温手足厥寒手足厥寒舌淡苔白舌淡苔白痛证痛证脉细欲绝脉细欲绝或沉细或沉细寒滞血脉寒滞血脉血行不畅血行不畅无以盈脉无以盈脉养血通脉养血通脉温经散寒温经散寒当归当归 桂枝桂枝臣臣通草通草通利血脉通利血脉温经散寒以通脉温经散寒以通脉养血和营以助当归养血和营以助当归甘草甘草养血和血以补虚养血和血以补

15、虚君君佐佐大枣大枣益气健脾，养血益气健脾，养血调和诸药调和诸药细辛细辛白芍白芍温经散寒温经散寒 配伍特点：配伍特点：阴阳并调，散寒为主；温中寓补，补中寓通。证治要点：证治要点：手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”伤寒论伤寒论临证加减：临证加减：1、经脉受寒，血脉不利痹证 头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊 2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷、肌肤紫黯 冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤 紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子 3、厥阴肝经寒证的主方 痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附 疝痛：加台乌、小

16、茴香 前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿 四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较。四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较。治邪热内传，阳气内郁不达四末所致之“四逆”证。其冷在肢端，不过肘膝，故以透解郁热，调和肝脾 治疗以输布阳气透达四肢。相同点：以“四逆”为名，治四逆之证。四逆散治阳气衰微，阴寒内盛，四肢失以温养之 “四肢厥逆”证。其肢冷严重，冷过肘膝，并见一身虚寒征象。故急用大辛大热以回阳救逆，以速达回阳之效，使阳复厥除。四逆汤治血虚阳弱，寒凝经脉之“手足厥寒”证。其寒不在脏，肢厥程度较四逆汤轻，并见面白舌淡，脉细等。故用温经散寒，养血通脉法，使阴血充，阳气振，经脉通，手足温，脉亦复。当归四逆汤黄芪桂枝五物汤黄

17、芪桂枝五物汤金匮要略C类风寒乘虚客于血脉血行不畅筋脉失养 卫外不固腠理疏松 动则汗出微恶风寒肌肤麻痹不仁，虽状如风痹，但痹而不痛 血痹病机：病机：营卫气血不足，风寒之邪乘虚客于血脉，致血行不畅。君 黄芪补肺脾之气，固表实卫 桂枝发散风寒，温经通痹 白芍养血和营 生姜疏散风邪 大枣养血益气 姜枣同用和营卫，调诸药佐使臣辨证要点：辨证要点：肌肤或身体麻木不仁，微恶风寒舌淡，脉微涩而紧。临证加减：临证加减：风邪偏重者加羌活、防风、独活血滞偏重者，可加当归尾、红花、姜黄 “黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成绝美。五物

18、而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理也。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理也。固不必多求他法也。”金匮要略方论本义名医方论名医方论暖肝煎暖肝煎景岳全书（C类）睾丸冷痛小腹疼痛疝气疼痛畏寒喜暖舌淡苔白脉沉弦肝 肾 不 足寒 客 肝 脉（阳气、阴血）（失和）寒 凝 气 滞病机分析病机分析生 姜茯 苓沉 香乌 药枸 杞当 归小 茴肉 桂 君 臣1 臣2 佐温肾暖肝，祛寒止痛养血补肝补益肝肾辛温散寒，行气止痛以祛阴寒冷痛之标淡渗健脾温胃散寒，扶脾暖胃暖肝散寒，理气止痛运用运用1.1.辨证要点：辨证要点：睾丸疝气或少腹疼痛，畏寒喜温，舌淡苔白，脉沉迟。2.2.随证加减：随证加减：寒甚加吴茱萸、干姜、附子。痛甚加香附、青皮、橘核。