新肺炎支原体感染诱发哮喘课件.ppt

1、入院时查体：入院时查体：T:37.5T:37.5，P:112P:112次次/分，分，R:22R:22次次/分，分，BP:140/88mmHgBP:140/88mmHg，神清，无明显气急，口唇无，神清，无明显气急，口唇无紫绀。紫绀。咽红，双肺呼吸对称，语音传导正常，叩诊清音，咽红，双肺呼吸对称，语音传导正常，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，心率心界叩诊无扩大，心率112112次次/分，律齐，各瓣膜未分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢不肿。神经系统腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢不

2、肿。神经系统无阳性体征。无阳性体征。血常规血常规：WBC:8.01WBC:8.0110109 9/L/L，N:78.6%N:78.6%，RBC:4.17RBC:4.1710101212/L,HB:118g/L,PLT:519/L,HB:118g/L,PLT:51910109 9/L/L，嗜酸，嗜酸细胞百分数细胞百分数(%EOS)(%EOS)：正常：正常血沉血沉:125mm/h:125mm/h，CRP:6.718mg/dlCRP:6.718mg/dl，肺炎支原体抗体正常，肺炎衣原体抗体肺炎支原体抗体正常，肺炎衣原体抗体(+(+）。）。生化生化II:II:正常。正常。痰涂片示痰涂片示G+G+链球菌

3、链球菌 ：少量，：少量，G-G-杆菌杆菌;少量，未见真菌，少量，未见真菌，未见抗酸杆菌。痰细菌培养：无致病菌生长。未见抗酸杆菌。痰细菌培养：无致病菌生长。心电图示窦性心动过速。心脏彩超未见明显异常。心电图示窦性心动过速。心脏彩超未见明显异常。胸片示考虑右上肺条片状阴影，右肺门影增浓。胸部胸片示考虑右上肺条片状阴影，右肺门影增浓。胸部CTCT示以右肺为主双肺多量大片状阴影。示以右肺为主双肺多量大片状阴影。支气管激发试验阴性。支气管激发试验阴性。入院后予头孢曲松入院后予头孢曲松+阿奇霉素抗感染，顺尔宁抗炎及止阿奇霉素抗感染，顺尔宁抗炎及止咳化痰对症治疗。咳化痰对症治疗。1010月月5 5日复查血常

4、规日复查血常规WBC:3.80WBC:3.8010109 9/L/L，N:60.5%N:60.5%，%EOS%EOS：正常：正常血沉血沉:103mm/h:103mm/h，CRP:1.238mg/dlCRP:1.238mg/dl，肺炎衣原体抗体，肺炎衣原体抗体(+)(+)1010月月6 6日停头孢曲松，日停头孢曲松，加加莫西沙星。莫西沙星。1010月月1212日复查肺炎支原体抗体日复查肺炎支原体抗体1:102401:10240，衣原体抗体，衣原体抗体（土），血沉（土），血沉:52mm/h:52mm/h，CRPCRP正常。正常。曾行支气管镜检查，见支气管粘膜广泛充血明显。曾行支气管镜检查，见支气管

5、粘膜广泛充血明显。加可必特加可必特+普米克雾化，咳嗽气喘症状缓解。普米克雾化，咳嗽气喘症状缓解。1010月月1616日复查胸片示病灶较前吸收，予出院。日复查胸片示病灶较前吸收，予出院。出院带药阿奇霉素加莫西沙星出院带药阿奇霉素加莫西沙星7 7天天诉出院后仍间断有咳嗽诉出院后仍间断有咳嗽,白天在闻及异味时出现，白天在闻及异味时出现，时有夜间咳嗽。出现鼻塞时有夜间咳嗽。出现鼻塞,喷嚏。喷嚏。复查胸复查胸CTCT原病灶基本吸收。原病灶基本吸收。肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体1:102401:10240过敏原测试：尘螨过敏原测试：尘螨+，IgEIgE：+20102010年年1111月月曾曾到广州呼研所到

6、广州呼研所：查诱导痰嗜酸细胞查诱导痰嗜酸细胞98%98%。血常规正常。支气管激发。血常规正常。支气管激发试验阴性。试验阴性。肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体(MP-Ab)(MP-Ab)：1:25601:25602010-11-20慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X X线胸片正常线胸片正常肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEFPEF日日间变异率正常。间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.030.03。排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激

7、素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂抗组胺药部分有效抗组胺药部分有效支气管扩张剂治疗无效支气管扩张剂治疗无效予信必可都保予信必可都保 80g:4.5g 80g:4.5g，1 1吸吸 吸入吸入 b.i.d b.i.d 内舒拿喷鼻剂内舒拿喷鼻剂 2 2喷，日一次喷，日一次惠菲宁惠菲宁 10ml 10ml 口服口服 t.i.d 7 t.i.d 7天天莫西沙星片莫西沙星片 400mg 400mg 口服口服 q.d 7 q.d 7天天10mg10mg顺尔宁顺尔宁 10mg 10mg 口服口服 q.n 30 q.n 30天天经治疗症状好转。患者自己

8、改为间断吸入信必可。经治疗症状好转。患者自己改为间断吸入信必可。2011-01-062011-01-06，出院二月余。因咳嗽，黄绿痰三天，出院二月余。因咳嗽，黄绿痰三天，伴夜间气喘，不能平卧，闻及喉部喘鸣音一天，再伴夜间气喘，不能平卧，闻及喉部喘鸣音一天，再次门诊。次门诊。咽红，双扁咽红，双扁1 1度，心率度，心率112112次次/分，左肺闻及散在哮分，左肺闻及散在哮鸣音。鸣音。查胸部正位片查胸部正位片 ：未见实变影：未见实变影血常规血常规(扎手指扎手指)：正常：正常反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激

9、、病毒性上呼吸道感染、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。运动有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1FEV1增加增加15%15%以上），支气管以上），支气管激发试验或运动试验阳性，激发试验或运动试验阳性，PEFPEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波

10、动率20%20%。除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。等。莫西沙星氯化钠注射液莫西沙星氯化钠注射液 400mg 400mg 静点静点 q.d 2 q.d 2天天甲强龙甲泼尼龙粉针剂甲强龙甲泼尼龙粉针剂 40mg 40mg 输液接瓶输液接瓶 q.d 2 q.d 2天天继美卓乐继美卓乐2020mg/mg/日，口服日，口服4 4天。莫西沙星天。莫西沙星400400 mg/mg/日，日，口服口服4 4天天顺尔宁顺尔宁 10mg 10

11、mg 口服口服 q.n q.n160g160g信必可都保信必可都保 1 1吸，日二次吸，日二次 2010-10-19 2010-10-19 肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:10240(MP-Ab)1:102402010-11-22 2010-11-22 肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:10240(MP-Ab)1:102402011-01-20 2011-01-20 肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体(MP-Ab)(MP-Ab)：1:25601:25602011-01-19 2011-01-19 血常规：嗜酸细胞百分数血常规：嗜酸细胞百分数(%EOS)7.6%(%EOS)7

12、.6%20112011年年1 1月月-3-3月月 160g 160g信必可信必可 1 1吸，日吸，日1-21-2次。次。间断服间断服顺尔宁。顺尔宁。2010 2010年年3 3月月 停顺尔宁。停顺尔宁。闻及烟味时有咳嗽，无夜间气喘。闻及烟味时有咳嗽，无夜间气喘。20112011年年5 5月曾再次到广州呼研所月曾再次到广州呼研所查诱导痰嗜酸细胞查诱导痰嗜酸细胞45%45%，血常规正常，血常规正常。肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体(MP-Ab)(MP-Ab)：1:25601:2560。支气管激发试验未做支气管激发试验未做20112011年年4 4月份月份外出旅游时在庙里闻及香烟味时出现咳嗽，回来后外出

13、旅游时在庙里闻及香烟味时出现咳嗽，回来后咳嗽加重，夜间有时气喘。咳嗽加重，夜间有时气喘。改改160g160g信必可信必可 1 1吸吸 日二次日二次顺尔宁顺尔宁 10mg 10mg 口服口服 q.n q.n再次教育患者规律用药，不要自行停药或减量。再次教育患者规律用药，不要自行停药或减量。近二次复诊，患者诉加用顺尔宁后症状明显缓解。近二次复诊，患者诉加用顺尔宁后症状明显缓解。至今无明显咳嗽，无气喘发作。至今无明显咳嗽，无气喘发作。19701970年年BerkovichBerkovich首次推测首次推测MPMP可能在哮喘发病中有可能在哮喘发病中有一定作用。一定作用。近年近年MPMP感染与哮喘的关系

14、已成为国内外学者研究的感染与哮喘的关系已成为国内外学者研究的热点。热点。近几年很多的临床观察与研究发现，近几年很多的临床观察与研究发现，MP MP感染不但感染不但引起呼吸系统炎症，且与哮喘密切相关。引起呼吸系统炎症，且与哮喘密切相关。MartinMartin等研究发现等研究发现，鼠感染鼠感染MPMP后，可诱导气道高反后，可诱导气道高反应性和气道炎症，较对照组有显著差异。应性和气道炎症，较对照组有显著差异。最近多个研究显示：中重度哮喘患儿血清最近多个研究显示：中重度哮喘患儿血清MPMPIgMIgM测定测定181822%22%阳性。哮喘急性发作住院患者中阳性。哮喘急性发作住院患者中3.3%3.3%

15、15%15%阳性。阳性。首次发作哮喘中首次发作哮喘中MP MP 感染率为感染率为50%50%。且首次哮喘发作患者中，且首次哮喘发作患者中，MPMP阳性者，阳性者，57%57%发生反复发生反复哮喘发作。哮喘发作。急性急性MPMP感染肺炎经恢复几个月后，通过呼吸道分泌感染肺炎经恢复几个月后，通过呼吸道分泌物还能检测到物还能检测到MPMP，即使有效抗菌药物治疗后仍能从，即使有效抗菌药物治疗后仍能从呼吸道分泌物中培养出呼吸道分泌物中培养出MPMP。HardyHardy观察了观察了MPMP感染肺炎患者感染肺炎患者1 12 2年，发现其肺部年，发现其肺部结构异常，小气道阻塞明显高于对照组。国外尚有结构异常

16、，小气道阻塞明显高于对照组。国外尚有学者对学者对5050例例MPMP感染患者进行感染患者进行1.51.59.59.5年跟踪，发现年跟踪，发现肺功能下降，小气道有阻塞。肺功能下降，小气道有阻塞。MP MP持续感染导致气道反应性增高，机制可能是持续感染导致气道反应性增高，机制可能是MPMP难难以彻底根除，导致慢性炎症状态，使哮喘反复发作以彻底根除，导致慢性炎症状态，使哮喘反复发作。1.MP1.MP直接损伤作用：黏附于宿主细胞并释放过氧直接损伤作用：黏附于宿主细胞并释放过氧化氢和超氧游离基，使上皮细胞纤毛脱落，细胞肿化氢和超氧游离基，使上皮细胞纤毛脱落，细胞肿胀等。同时分泌毒素损伤细胞诱导凋亡。胀等

17、。同时分泌毒素损伤细胞诱导凋亡。2.IgE2.IgE介导免疫反应介导免疫反应:MP:MP感染可导致血清中总感染可导致血清中总IgEIgE升升高，与嗜酸细胞、肥大细胞等结合致敏，高，与嗜酸细胞、肥大细胞等结合致敏，释放组释放组胺、白三烯等炎性介质，引起速发型变态反应。胺、白三烯等炎性介质，引起速发型变态反应。3.3.细胞因子和炎性介质：细胞因子和炎性介质：MP MP感染引起多种炎性细感染引起多种炎性细胞聚集，释放炎症介质参于免疫应答引起气道高反胞聚集，释放炎症介质参于免疫应答引起气道高反应性和慢性炎症。应性和慢性炎症。4.4.嗜酸细胞（嗜酸细胞（EOS)EOS)和嗜酸细胞阳离子铁蛋白和嗜酸细胞阳

18、离子铁蛋白EOSEOS是呼吸系统变态反应过程中关键的效应细胞，是呼吸系统变态反应过程中关键的效应细胞，EOSEOS气道炎症是哮喘的特征之一。气道炎症是哮喘的特征之一。MPMP引起严重哮喘患者的肺活检显示：引起严重哮喘患者的肺活检显示：EOSEOS在支气管在支气管、细支气管周围形成套状浸润，同时肺泡灌洗液中、细支气管周围形成套状浸润，同时肺泡灌洗液中EOSEOS明显高于对照组。明显高于对照组。说明说明MPMP感染促使气道内感染促使气道内EOSEOS聚集，活化功能增强，聚集，活化功能增强，以上支持以上支持MPMP感染在哮喘中发病中起一定作用。感染在哮喘中发病中起一定作用。Adapted from

19、National Institutes of Health Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention:A Pocket Guide for Physicians and NursesManagement and Prevention:A Pocket Guide for Phys

20、icians and Nurses.Publication No.95-3659B.Publication No.95-3659B.Bethesda,MD:National Institutes Bethesda,MD:National Institutes of Health,1998;Bjermer L of Health,1998;Bjermer L Respir MedRespir Med 2001;95:703-719.2001;95:703-719.n哮喘本质上是一种炎症反应疾病哮喘本质上是一种炎症反应疾病n炎症反应导致气管收缩及气道高反应性，从而炎症反应导致气管收缩及气道高反应性

21、，从而产生症状产生症状n对轻中度哮喘病人应首先进行控制炎症的治疗对轻中度哮喘病人应首先进行控制炎症的治疗ICS=inhaled corticosteroids;OCS ICS=inhaled corticosteroids;OCS ICS=received oral corticosteroids with or without ICS ICS=received oral corticosteroids with or without ICSAdapted from Louis R et al Adapted from Louis R et al Am J Respir Crit Care M

22、edAm J Respir Crit Care Med 2000;161:9-16.2000;161:9-16.20,00020,00010,00010,0001,0001,00010010010101 1EosinophilEosinophil 10 103 3/g/gsputumsputumControControl lgroupgroup轻到中度哮喘轻到中度哮喘ICSICSlow-low-dosedose(n=10)(n=10)ICSICShigh-high-dosedose(n=15)(n=15)OCSOCS(n=10)(n=10)OCS OCS ICS ICS(n=7)(n=7)重度

23、哮喘重度哮喘p0.01p0.01p0.00p0.001 1p0.00p0.001 1p0.01p0.01n=74n=74*p0.02 vs.normal individuals;p0.02 vs.normal individuals;*p0.05 vs.normal individualsp0.05 vs.normal individualsAdapted from Pavord ID et al Adapted from Pavord ID et al Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-1909.

24、1999;160:1905-1909.1414121210108 86 64 42 20 0SputumSputumCysLT levelsCysLT levels(ng/ml)(ng/ml)ControlsControls(n=10)(n=10)6.46.4All patients All patients with asthmawith asthma(n=26)(n=26)9.49.4*Patients with Patients with persistent persistent asthmaasthma(n=10)(n=10)11.411.4*Patients with Patien

25、ts with acute attacksacute attacks(n=12)(n=12)1313*吸入糖皮质激素对痰中白三烯水吸入糖皮质激素对痰中白三烯水平的影响平的影响block block steroid-steroid-sensitivesensitivemediatorsmediatorsblocks the blocks the effects of effects of CysLTsCysLTs吸入激素吸入激素孟鲁司特孟鲁司特The slide represents an artistic rendition.The slide represents an artistic r

26、endition.Adapted from Peters-Golden M,Sampson AP Adapted from Peters-Golden M,Sampson AP J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42;Bisgaard 2003;111(1 suppl):S37-S42;Bisgaard H H AllergyAllergy 2001;56(suppl 66):7-11.2001;56(suppl 66):7-11.对类固醇敏感的介质对类固醇敏感的介质play a key ro

27、le play a key role in asthmatic in asthmatic inflammationinflammation光胱氨酰白三烯光胱氨酰白三烯play a key role play a key role in asthmatic in asthmatic inflammationinflammation类固醇不能抑制有症状的哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成类固醇不能抑制有症状的哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成双通道双通道哮喘发作哮喘发作减少减少68%68%（病人（病人%/%/年年 ,p=0.001)p=0.001)顺尔宁顺尔宁 显著改善哮喘的长期控显著改善哮喘

28、的长期控制制 顺尔宁顺尔宁 显著改善哮喘的短期控显著改善哮喘的短期控制制 (p=0.01)(p=0.01)一项为期一项为期2 2年的对年的对701701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICSICS或或ICS+LABAICS+LABA控制无效的哮喘病人的观察性研究显示控制无效的哮喘病人的观察性研究显示12.Borderias L,Mincewicz G,Paggiaro P et al.Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society.12.Borde

29、rias L,Mincewicz G,Paggiaro P et al.Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society.September 17-21,2005;Copenhangen,Denmark.September 17-21,2005;Copenhangen,Denmark.减少减少哮喘发作哮喘发作78%78%（病人（病人%/%/年年 ,p=0.001)p=0.001)与单用与单用ICSICS相比，加入顺尔宁相比，加入顺尔宁 显著改显著改善哮喘长期控制善哮喘长期控制与单用与单用ICSIC

30、S相比，加入顺尔宁相比，加入顺尔宁 显著降低哮显著降低哮喘相关资源的使用喘相关资源的使用 在一项为期在一项为期2 2年的对年的对701701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICSICS或或ICS+LABAICS+LABA未能控未能控制的病人观察中发现制的病人观察中发现 减少减少住院住院75%75%（病人（病人%/%/年年,p=0.001)p=0.001)减少减少急诊就医急诊就医79%79%（病人（病人%/%/年年,p=0.001)p=0.001)12.Dal Negro RW,Borderias L,Zhang C et al.Complemen

31、tary anti-inflammatory therapy protects against asthma attacks in 12.Dal Negro RW,Borderias L,Zhang C et al.Complementary anti-inflammatory therapy protects against asthma attacks in patients with Previously inadequately controlled mild asthma.Poster presented at the American Thoracic Society(ATS)pa

32、tients with Previously inadequately controlled mild asthma.Poster presented at the American Thoracic Society(ATS)International Conference;San Diego,California,USA:May 19-24,2006.International Conference;San Diego,California,USA:May 19-24,2006.12 Borderias L,Mincewicz G,Paggiaro P et al.Presented at

33、the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society.12 Borderias L,Mincewicz G,Paggiaro P et al.Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society.September 17-21,2005;Copenhangen,Denmark.September 17-21,2005;Copenhangen,Denmark.所有病人（包括使用所有病人（包括使用ICSICS或或ICS+LABAICS+L

34、ABA ）哮喘发作均有显著下降，分别为）哮喘发作均有显著下降，分别为68%68%（p=0.001 p=0.001）和）和 63%63%（p0.001 p0.001）ICSICS顺尔宁顺尔宁LABALABA哮喘发作率哮喘发作率 6.8%6.8%哮喘发作率哮喘发作率 4.4%4.4%LABALABA对降低哮喘发作无附加作用对降低哮喘发作无附加作用P P=NS=NS对344名轻到中度持续性哮喘合并季节性过敏性鼻炎需要联合治疗的患者亚组分析ICSICS顺尔宁顺尔宁13.Dal Negro RW,Borderias L,Zhang C et al.Complementary anti-inflammat

35、ory therapy protects against asthma attacks in patients 13.Dal Negro RW,Borderias L,Zhang C et al.Complementary anti-inflammatory therapy protects against asthma attacks in patients with reviously inadequately controlled mild asthma.Poster presented at the American Thoracic Society(ATS)International

36、 Conference;with reviously inadequately controlled mild asthma.Poster presented at the American Thoracic Society(ATS)International Conference;San Diego,California,USA:May 19-24,2006.San Diego,California,USA:May 19-24,2006.Slide Slide 3535半胱氨酰白三烯和对类固醇敏感的介质是哮喘半胱氨酰白三烯和对类固醇敏感的介质是哮喘炎症反应中的两条通道炎症反应中的两条通道激素

37、不能阻断半胱氨酰白三烯介导的炎症通路激素不能阻断半胱氨酰白三烯介导的炎症通路 联合顺尔宁联合顺尔宁 (孟鲁司特钠孟鲁司特钠)增强哮喘控制增强哮喘控制Adapted from Peters-Golden M,Sampson AP Adapted from Peters-Golden M,Sampson AP J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42;Bisgaard H 2003;111(1 suppl):S37-S42;Bisgaard H AllergyAllergy 2001;56(suppl 66):7-11.2001;56(suppl 66):7-11.本病例特点：1.肺炎支原体感染诱发嗜酸粒细胞性支气管炎。2.肺炎支原体感染诱发支气管哮喘。3.肺炎支原体抗体高滴度持续阳性7个月。4.痰嗜酸粒细胞明显增高。5.哮喘治疗在吸入激素时加用白三烯后疗效显著增强。