新生儿高胆红素血症-课件.ppt

1、新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 新生儿新生儿 高胆红素血症高胆红素血症 NeonatalNeonatal Hyperbilirubinemia Hyperbilirubinemia 2ppt课件 新生儿2 p p t 课件生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。正常新生儿生理性黄疸不仅无害，而且有益。正常新生儿生理性黄疸不仅无害，而且有益。重视高胆红素导致神经系统损害重视高胆红素导致神经系统损害。3ppt课件生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。3 p p t 课件新生儿高胆红素血症定义n由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常引起血中胆红素水平升高而出

2、现皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。n广义上:血清总胆红素2mg/dl。n传统上：血清总胆红素12.9mg/dl。(被认为病理性黄疸)4ppt课件新生儿高胆红素血症定义由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常生理性黄疸n足月儿生后足月儿生后2-3天出现，天出现，4-5天达到高峰，天达到高峰，7-10天消退。平均峰值天消退。平均峰值12.9mg/dl。n早产儿消退较慢，平均峰值早产儿消退较慢，平均峰值15mg/dl。5ppt课件生理性黄疸5 p p t 课件高胆红素血症：高胆红素血症：n北美：北美：足月足月12.9mg/dl,早产早产15mg/dl;n欧洲欧洲:足月足月14mg/dl,早产早产10m

3、g/dl;6ppt课件高胆红素血症：北美：6 p p t 课件新生儿生理性黄疸的范围?血清胆红素12.9mg/dl都是病理性黄疸吗?7ppt课件新生儿血清胆红素 1 2.9 mg/d l 7 p p t 课件或或病理性黄疸都是高胆红素血症病理性黄疸都是高胆红素血症?高胆红素血症都是病理性黄疸?不全面8ppt课件或病理性黄疸都是高胆红素血症?高胆红素血症都是病理性黄疸?不高危人群中高危人群中,未达到传统未达到传统病理性黄疸的胆红素水平病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病也有形成胆红素脑病的可能的可能正常足月新生儿胆红素正常足月新生儿胆红素12.9mg/dl12.9mg/dl有有50%50%以

4、上找不到病因以上找不到病因,没有任何临床症状没有任何临床症状9ppt课件高危人群中,未达到传统正常足月新生儿胆红素9 p p t 课件分娩方式分娩方式地区地区性别性别胎次胎次种族种族喂养方式喂养方式胎龄胎龄遗传遗传10ppt课件分娩方式地区性别胎次种族喂养方式胎龄遗传生理性黄疸的影响因素 24hr出现出现 平均峰值平均峰值 12.9 14 15辽源辽源 足月足月 20-28%10.5 31.3%早产早产 14.3%14.5 42.9%同济同济 足月足月 51.6%38.8%21%北京北京 足月足月 11.93 34.4%14.3%协和协和 我国新生儿黄疸流行病学调查我国新生儿黄疸流行病学调查

5、11ppt课件 2 4 h r新生儿血清胆红素百分位分布图新生儿血清胆红素百分位分布图0 02 24 46 68 8101012121414161618181 12 23 34 45 56 67 7日龄（天）日龄（天）胆红素值（mg/dl）胆红素值（mg/dl）2525505075759090959512ppt课件新生儿血清胆红素百分位分布图1 2 p p t 课件新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。生理性黄疸和非生理性黄疸。高胆红素血症与胆红素脑病之间高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、没有固定的、精确的界限。精确的界限

6、。最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。几个基本概念13ppt课件新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄几个基本概念n胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖。低蛋白血症、低血糖。nNICU中没有生理性黄疸中没有生理性黄疸。14ppt课件几个基本概念胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒息、缺氧、酸Outcome among Newborns w

7、ith Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren背景：与新生儿高胆红素水平相关的神经系统发育危险尚未完全确定。n方法：140名，新生儿期Bil25mg/dl,(428mol/L)对照：随机419/106627 足月新生儿 转归数据：电子病历，访视、调查问卷、盲法神经发育评估。N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,2006 Thomas B Newman M.D.M.P.H15ppt课件O u t c o me a mo n g N e w b o r n s w i t h T o

8、Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren结果：130/140，Bil:25-29.2mg/dl;10/140,Bil:30 mg/dl;136例接受光疗，5例换血。随访：BIL:132/140例（94%）2岁；对照：327/419例（89%）2岁；包括：Bil:82/140（59%）平均年龄5.1岁 对照：168/419例（40%）N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,200616ppt课件O u t c o me a mo

9、n g N e w b o r n s w i t h T oOutcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren结果：研究对象中无核黄疸病例。认知测试两组无差异。体检发现神经系统异常或可疑异常 两组无差异。（P=0.05)Bil:14(17%)vs 对照组48（29%）父母发现并报告行为问题两组无差异。N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,200617ppt课件O u t c o me a mo n g N e w b o r n s

10、w i t h T oOutcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren结论：发生高胆红素血症的足月或接近足月儿，如果接受光疗，在本研究范围内血清胆红素水平与不良神经发育的转归无相关性。N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,200618ppt课件O u t c o me a mo n g N e w b o r n s w i t h T on急性胆红素脑病 生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。n核黄疸 胆红素毒性作用引起的慢

11、性和永久性的损害。胆红素脑病与核黄疸19ppt课件急性胆红素脑病胆红素脑病与核黄疸1 9 p p t 课件 新生儿胆红素脑病机制n游离胆红素学说游离胆红素学说n极性化合物学说极性化合物学说n血脑屏障开放学说血脑屏障开放学说n胆红素酸沉淀学说胆红素酸沉淀学说20ppt课件 新生儿胆红素脑病机制游离胆红素学说2 0 p p t 课件 游离胆红素学说游离胆红素学说n未结合胆红素是脂溶性分子，具有亲脂性。n对富含磷脂的脑细胞有亲和力。n有高危因素、竞争结合物、白蛋白降低、游离胆红素增多(0.02mol/L)，通过血脑屏障的胆红素增多。n单纯高未结合胆红素对健康足月儿不会引起胆红素脑病，除非有高危因素。

12、21ppt课件 游离胆红素学说未结合胆红素是脂溶性分子，具有亲脂性。极性化合物学说n胆红素为有极性的化合物。n与神经苷脂和神经鞘磷脂表面阳离子之间形成静电复合物。n这种静电复合物随界值中H+浓度增大而增多。n当细胞膜的脂质层的胆红素达到饱和时，发生膜诱导的胆红素聚集和沉积。22ppt课件极性化合物学说胆红素为有极性的化合物。2 2 p p t 课件 血脑屏障开放学说n当早产、缺氧、低血糖、低血容量、高热、高碳酸血症及感染时，血脑屏障受损，其通透性增强。n此时，不仅游离胆红素，而且与大分子白蛋白联结的胆红素也能通过受损的血脑屏障。n脑组织内胆红素迅速上升，达到饱和状态，形成胆红素脑病。23ppt

13、课件 血脑屏障开放学说当早产、缺氧、低血糖、低血容量、高热、胆红素酸沉淀学说n游离胆红素的浓度大于胆红素的溶解度。血清胆红素酸处于饱和状态，不易水解。n有酸中毒或低蛋白血症时，胆红素几乎呈不溶解状态，易于沉积。n胆红素脑病是胆红素酸沉淀在脑细胞膜的结果。n胆红素在颅内沉积与脑血流量和血流速度呈正比。24ppt课件 胆红素酸沉淀学说游离胆红素的浓度大于胆红素的溶解度。血清n四种学说不能用某一种学说单一地解释全部n相互关联n不同病理状态下可能有所侧重。25ppt课件四种学说不能用某一种学说单一地解释全部2 5 p p t 课件胆红素进入血脑屏障的危险因素n游离胆红素水平n毛细血管内皮的表面积和通透

14、性n胆红素通过毛细血管床的时间（游离）n胆红素与白蛋白的分离率n脑血流量Pediatrics 2006.feb 117（2）474-45826ppt课件胆红素进入血脑屏障的危险因素游离胆红素水平2 6 p p t 课件1955-1999年英文报告核黄疸病例 的胆红素峰值Pediatrics 2006.feb 117（2）474-45827ppt课件1 9 5 5-1 9 9 9 年英文报告核黄疸病例 1991-2002年111例重新住院的 核黄疸总胆红素水平Pediatrics 2006.feb 117（2）474-45828ppt课件1 9 9 1-2 0 0 2 年1 1 1 例重新住院的

15、 核黄疸总胆胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素的浓度高浓度胆红素存在的时间胆红素与白蛋白的结合29ppt课件胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素的浓度高浓度胆红素胆红素与胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素神经毒性作用的影响因素n 没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害。n 不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度。30ppt课件胆红素神经毒性作用的影响因素 没有一个精确的血清胆红素界值 胆红素的浓度与胆红素脑病n足月新生儿血清胆红素25-30mg/dl 发生胆红素脑病。n但也有胆红素30-35mg/dl,没有神经系统

16、后遗症。31ppt课件 胆红素的浓度与胆红素脑病足月新生儿血清胆红素2 5-3 0 Rh溶血新生儿胆红素（mg/dl）胆红素脑病发生率 1924 8%2529 33%3040 73%32ppt课件 R h 溶血新生儿胆红素（mg/d l）胆红素的浓度与胆红素脑病n胆红素1520mg/dl，正常新生儿仅有短期的微小的行为改变，很少有长期的神经系统发育异常。n胆红素2025mg/dl，足月新生儿有不确定的微小的可逆的感觉器官和行为异常的先兆表现，脑干听力诱发电位：振幅波的增加及传导时间延长，是可逆的。33ppt课件胆红素的浓度与胆红素脑病胆红素1 5 2 0 mg/d l，正常新生 高浓度胆红素存

17、在的时间 n血清胆红素浓度和胆红素脑病并不完全一致。n高胆红素血症时，血清胆红素是否透过血脑屏障进入中枢神经系统。n胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关n胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。34ppt课件 高浓度胆红素存在的时间 血清胆红素浓度和胆红素脑病并Neonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?n虽然所有被研究者的血清胆红素水平25mg/dl，n但最高水平只略高于 25mg/dl（25-26.9），n几乎所有光疗有效（只有5例换血）。n3/4，25mg/dl持续时间 20mg/dl持续时间24hr.n如果不存在高危因素

18、，20-25mg/dl是安全。n不应该将轻度认知、行为或运动障碍归于高胆红素血症。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4,200635ppt课件N e o n a t a l H y p e r b i l i r u b i n e mi aWh 胆红素与白蛋白的联结n脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓度，与胆红素白蛋白解离常数有关。n胆红素/白蛋白（B/A）评估胆红素脑病的危险性。36ppt课件 胆红素与白蛋白的联结脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓胆红素与白蛋白的联结nB/A=1(胆红素8.2mg/白蛋白1g)nB/A1 时,胆红素与白蛋白联结疏松。nB/A3

19、时,胆红素与白蛋白游离。n体内有内源性的竞争物,B/A 1 时,游离胆红素增加。37ppt课件胆红素与白蛋白的联结B/A=1 (胆红素8.2 mg/白蛋白胆红素与白蛋白的联结n有人推荐B/A作为换血标准:n（胆红素B：mg/dl；白蛋白A:g/dl）n出生体重2500g:7.2-8.0n出生体重1250-1499g:6.038ppt课件胆红素与白蛋白的联结有人推荐B/A 作为换血标准:3 8 p p t 课胆红素脑病的高危因素胆红素脑病的高危因素n早产儿，出生体重 1500gn在某些病理情况下，血脑屏障受损如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低体温、高热、高渗、低蛋白血症n生后48小时以内出院也是严

20、重高胆红素血症的高危因素之一。n尽可能减少在早产儿及高危组中低胆红素的胆红素脑病和远期发育问题。39ppt课件胆红素脑病的高危因素早产儿，出生体重 1 5 0 0 g 3 9 p p tNeonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?nAAP:对高胆红素血症进行治疗，25mg/dl.n高危因素在 30mg/dl,76/116例，BIL 35mg/dl。n估计：1/700，25mg/dl，1/10000，30mg/dl，n完全可预防的核黄疸仍在发生，必须高度警惕。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4,200640ppt课

21、件N e o n a t a l H y p e r b i l i r u b i n e mi aWh胆红素神经毒性作用的的监测方法胆红素神经毒性作用的的监测方法n首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增加的速度。n用测量与白蛋白联结的胆红素，推测游离胆红素水平，间接评估胆红素神经毒性作用。41ppt课件胆红素神经毒性作用的的监测方法首次出现黄疸的日龄和随后血清胆胆红素神经毒性作用的的监测方法胆红素神经毒性作用的的监测方法n收集新生儿呼气末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc），间接监测严重新生儿高胆红素血症早期胆红素的生成的情况。R

22、BC分解分解 血红素血红素 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 CO肺肺,Hb 1mol CO=1mol 胆绿素胆绿素 测定测定COHb量可证实胆红素产量增高量可证实胆红素产量增高42ppt课件胆红素神经毒性作用的的监测方法收集新生儿呼气末一氧化碳（e n一氧化碳的测定方法n气相色谱法（GC）n分光光度法n呼气末一氧化碳测定（ETCOc）n呼气中一氧化碳肺排出率（Veco）43ppt课件一氧化碳的测定方法气相色谱法（G C）4 3 p p t 课件胆红素神经毒性作用的的监测方法胆红素神经毒性作用的的监测方法n脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感，未结合胆红素不但可在内耳毛细胞，耳蜗核沉积还损害脑干组织

23、造成中枢性听觉传导通路异常。n高胆能显著影响BAEP,使之中枢 传导时间延长，严重程度与胆红 素水平相关。及时干预可逆转 异常的BAEP。44ppt课件胆红素神经毒性作用的的监测方法脑干听觉通道对胆红素毒性作用特 高胆红素血症的诊断方法高胆红素血症的诊断方法n成人胆红素2mg/dl可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富，胆红素5-7mg/d才出现黄疸。n目测：巩膜和面部的黄疸6-8mg/dl 肩部和躯干黄疸8-10mg/dl 下肢有明显的黄疸10-12 mg/dl 全身及四肢末端黄疸12-15mg/dln经皮测胆红素 45ppt课件 高胆红素血症的诊断方法成人胆红素 2 mg/d l

24、 可以看到 ABO ABO溶血的诊断：溶血的诊断：胎儿红细胞A或B抗原附着点比成人少，使直接Coomb试验弱阳性或阴性。只有少数（10-15%）新生儿Coomb试验阳性。确诊：Coomb试验阳性或释放试验阳性。46ppt课件 A B O 溶血的诊断：4 6 p p t 课件新生儿溶血的管理n出生前血型筛查，通知儿科。n出生时送检：Bil，Hb，PCV，网织RBC。n水肿、贫血、心衰、替代性输血、利尿、强心、通气支持。nHb5mg/dl，或Bil增长率1mg/dl/h，尽快双倍换血。n血清Bil 25mg/dl时，血管外Bil是总Bil的30-50%，双倍换血后1小时内反弹30%。47ppt课件

25、新生儿溶血的管理出生前血型筛查，通知儿科。4 7 p p t 课件新生儿溶血的管理换血的作用：减少血浆胆红素为换血前的50-55%。减少组织中的胆红素，用血浆重新平衡。减少循环中的抗体。替代致敏的红细胞。部分纠正血容量并减少红细胞聚集。48ppt课件新生儿溶血的管理换血的作用：4 8 p p t 课件换血的合并症n 心输出量和血压不稳定，n 肝脾破裂，n 高钾、低钙、高、低血糖，代酸，n 感染，n 输血反应。49ppt课件换血的合并症 心输出量和血压不稳定，4 9 p p t 课件新生儿溶血的管理n换血后监测：1.双倍换血后胆红素降低到换血前的50%。2.1小时内又反弹30%。3.反弹率可以评

26、估未来24小时内胆红素水平。4.胆红素增长0.5mg/dl/h，持续10-12小时，需要再换血。50ppt课件新生儿溶血的管理换血后监测：5 0 p p t 课件新生儿溶血病的治疗新生儿溶血病的治疗静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）n抑制抗体生成抑制抗体生成n阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿n阻止胎儿红细胞破坏阻止胎儿红细胞破坏方法：方法：n孕妇孕妇IVIG400mg/kg/d，4-5d，2-3w重复。重复。n新生儿新生儿400mg/kg/d，3天；或天；或1000mg/kg/d，1天天51ppt课件新生儿溶血病的治疗静脉注射丙

27、种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）5新生儿溶血病的治疗新生儿溶血病的治疗n锡锡-原卟啉（原卟啉（SnPPSnPP）锡）锡-中卟啉（中卟啉（SnMPSnMP）n血红素氧化酶抑制剂，使胆红素生成减少。血红素氧化酶抑制剂，使胆红素生成减少。n生后生后5 5小时用第一次（小时用第一次（0.5umol/kg)0.5umol/kg)，n2424小时用第二次小时用第二次(0.75umol/kg),(0.75umol/kg),n胆红素胆红素10mg/dl,2410mg/dl,24小时再用小时再用(0.75umol/kg).(0.75umol/kg).52ppt课件新生儿溶血病的治疗锡-原卟啉（S n P P）锡-

28、中卟啉（S n M P衰老红细胞 75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞 25%血红素 胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶 光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝 葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原53ppt课件衰老红细胞含血红素的酶,细胞色素 血红素血红素母乳性黄疸母乳性黄疸n早发性：早发性：生后3-4天出现高胆，与生理性黄疸时间相似，峰值高。n迟发型：迟发型：生后一周末出现高胆，峰值在7-10天，持续2-3周，甚至2-3月。54ppt课件母乳性黄疸早发性：生后3

29、-4 天出现高胆，与生理性黄疸时间相似n原因：3-20孕二醇，脂肪酶活性高，葡萄糖醛酸苷酶。n 干预：胆红素 20mg/dl。停母乳3天。加热56C，15分钟。WTO推荐 15.5 mg/dl,给以干预。母乳性黄疸母乳性黄疸55ppt课件原因：3-2 0 孕二醇，脂肪酶活性高，葡萄糖醛酸PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 29756ppt课件P E D I A T R I C S V o l.1 1 4 N o.1 J u l y胎龄在35周以上光疗指南57ppt课件胎龄在3 5 周以上光疗指南5 7 p p t 课件58ppt课件5 8 p p t 课件59p

30、pt课件5 9 p p t 课件60ppt课件6 0 p p t 课件PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 29761ppt课件P E D I A T R I C S V o l.1 1 4 N o.1 J u l yPEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 29762ppt课件P E D I A T R I C S V o l.1 1 4 N o.1 J u l yPEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 29763ppt课件P E D I A T R I C S V o l.1 1 4 N o.1 J u l

31、 y监测与干预胆红素25mg/dl(428mol/L),或患儿 20mg/dl(342mol/L)或12%，或存在脱水表现，给与配方奶或母乳，不能口服可用静脉输液。接受光疗的监测胆红素25mg/dl(428mol/L),每2-3h检测一次。胆红素20-25mg/dl(342-428mol/L),每3-4h检测一次。20mg/dl(342mol/L),每4-6h检测一次。继续下降8-12h。光疗后胆红素不下降或接近换血标准，用胆红素/白蛋白比平价是否换血。胆红素13-14mg/dl,间断光疗。依据高胆红素的病因，决定出院后复查胆红素的时间。64ppt课件监测与干预6 4 p p t 课件PEDI

32、ATRICS Vol.114 No.1 July 2004 29765ppt课件P E D I A T R I C S V o l.1 1 4 N o.1 J u l y 新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸7d溶血：血型（ABO，Rh)Coomb PCV,Bil,Hb,Ret,游离、释放试验。红细胞形态；G-6-PD测定 宫内感染。66ppt课件 新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸 7新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸7d2-7d生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、母亲糖尿病、产程中过多的催产素、头颅血肿、新生儿窒息、感染、G6-P-D67ppt课件新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸 7 d 2-7 d 生理性遗传性

33、黄疸nGrigler-Najjar综合症n葡萄糖醛酸转移酶活性缺乏所致。n新生儿时期有极高的胆红素水平，血清中未结合胆红素可以达到256-513mol/L（15-30mg/dl）。n肝脏的组织学检查是正常的，没有明显的贫血和肝脏疾病的存在。n常染色体隐形遗传，病变的染色体位于2q37。68ppt课件遗传性黄疸G r i g l e r-N a j j a r 综合症6 8 p p t 课件衰老红细胞 75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞 25%血红素 胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶 光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝 葡萄糖醛酸胆红

34、素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原69ppt课件衰老红细胞含血红素的酶,细胞色素 血红素血红素Crigler-Najjar I型n常发生核黄疸。一般是致命的。n苯巴比妥不能增加胆红素的排出和降低血清胆红素水平。n治疗方法是选择性的抑制血红素向胆红素转化的药物治疗，如锡卟啉等。n肝脏移植可解决酶缺乏，但应该在不可逆的神经系统损害发生之前进行。70ppt课件C r i g l e r-N a j j a r I 型常发生核黄疸。一般是致命的衰老红细胞 75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞 25%血红素

35、胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶 光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝 葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原71ppt课件衰老红细胞含血红素的酶,细胞色素 血红素血红素 Crigler-Najjar II型 n苯巴比妥可以减少血清胆红素水平。n在I型染色体的相同位置发生突变，n可以表现常染色体显性或隐性遗传。nII型表现比 I型轻。72ppt课件 C r i g l e r-N a j j a r I I 型 7 2 p p t 课件遗传性黄疸nGilbert病是以轻微的血清胆

36、红素升高为特点。n肝功能和组织学正常，电镜下有很小的改变。估计有2-6%在第2对染色体发生突变，使葡萄糖醛酸苷酶下降至正常水平的15%。n血清胆红素水平是正常的2-3倍。n不必特殊治疗，n苯巴比妥能诱导葡萄糖苷酶活性和胆红素的排泄。73ppt课件遗传性黄疸G i l b e r t 病是以轻微的血清胆红素升高为特点。7衰老红细胞 75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞 25%血红素 胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶 光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝 葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红

37、素）（未结合胆红素）尿胆原74ppt课件衰老红细胞含血红素的酶,细胞色素 血红素血红素遗传性黄疸nLucey-Driscoll综合症（暂时性，家族性）n可以引起核黄疸的严重的高胆红素血症。在新生儿的肝脏存在葡萄糖醛酸转移酶的抑制剂，原因尚不清楚。n母亲的血清和尿液中也能检出。n患儿经换血治疗后，生长发育正常未再进一步出现黄疸。75ppt课件遗传性黄疸L u c e y-D r i s c o l l 综合症（暂时性，家族性衰老红细胞 75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞 25%血红素 胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶 光面内质网（

38、Y、Z蛋白结合）肝 葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原76ppt课件衰老红细胞含血红素的酶,细胞色素 血红素血红素新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸7d2-7d生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、G6-P-D、胆汁淤积、胆道闭锁、新生儿肝炎，宫内感染、出生后感染，77ppt课件新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸 黄疸黄疸 血清总胆红素血清总胆红素生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸病理性黄疸 改良改良Coombs试验试验 阳性阳性 阴性阴性 血型不合溶血病血型不合溶血病 胆红素性质胆红素性质 间胆

39、升高间胆升高 直胆升高直胆升高 HCT 肝炎，遗传代谢病肝炎，遗传代谢病 正常或降低正常或降低 升高升高 胆道闭锁，胆汁积淤胆道闭锁，胆汁积淤 SGA/LGA,脐带迟扎脐带迟扎 RBC形态及形态及Ret 感染，胎（母）感染，胎（母）-胎输血胎输血异常异常 正常正常RBC形态、酶、形态、酶、Hb异常异常 窒息、感染、头颅血肿窒息、感染、头颅血肿药物、感染、药物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病 78ppt课件 高胆红素血症有否高危因素有无降低启动治疗的标准按标准启动治疗或观察病因评估和检测79ppt课件高胆红素血症有否高危因素有无降低

40、启动治疗按标准启动治疗病因评新生儿肝炎和胆道闭锁鉴别 闭锁 肝炎n黄疸经过 进行性 反复n大便颜色 逐渐白 有黄有白n出生体重 正常 SGAn胆红素 直胆双相 双相直胆nALT 后期升高 早期升高n甲胎蛋白 阳性 阴性n进一步检查：超声、核素、造影、活检。80ppt课件新生儿肝炎和胆道闭锁鉴别 足月新生儿黄疸推荐干预方案足月新生儿黄疸推荐干预方案（mg/dl）81ppt课件足月新生儿黄疸推荐干预方案（mg/d l）8 1 p p t 课件我国干预方案与美国比较n光疗：72h,12-15mg/dl（205-257mol/L)13-15mg/dl（222.3-307.8mol/L)n换血：72h,

41、20-25mg/dl（342-428mol/L)15-23mg/dl（307.8-393.3mol/L)82ppt课件我国干预方案与美国比较光疗：8 2 p p t 课件 使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低蛋白血症、低血糖等。有高危因素应放宽干预指征。24小时内出现黄疸应积极寻找病因,积极光疗。24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素。使用推荐方案的注意事项83ppt课件 使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，溶血、窒4.出生后七天内,接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆

42、红素水平,无条件监测可放宽指征.5.5.“考虑光疗”指该日龄的血清胆红素水平,可根据临床病史、病程、和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。6.“光疗失败”指光疗4-6小时后,血清胆红素仍上升0.5mg/dl,达到上述标准可视为光疗失败准备换血。使用推荐方案的注意事项84ppt课件4.出生后七天内,接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素Management of neonatal hyperbilirubinemia:pediatricians practices and educational needs.n新泽西州1623儿科医生随机抽取800名问卷调查。n收回725份问卷

43、，有效356，占49.1%。n77.9%对整个黄疸过程进行监测；n16.1%使用经皮测胆红素；n87.4%出院前测量血清胆红素；n57.7%认为经皮测胆是出院后监测指标。n72hr以内，1/3在低于94年标准开始光疗。n72hr以后，60%在低于94年标准开始光疗。n大多数医生没有关注出院后的黄疸情况（37-38W）。n都能重视24hr以内出现的黄疸。BMC Pediatr.2006 Mar 66:6.85ppt课件M a n a g e me n t o f n e o n a t a l h y p e r b iManagement of neonatal hyperbilirubine

44、mia:pediatricians practices and educational needs.结论：n儿科出院后很少采用定量方法关注出院后的黄疸。n低估出院后严重高胆红素血症的危险因素，使严重高胆红素血症发展与低于光疗标准光疗有关。n儿科医生还不能确定高胆红素血症的诊断和危险因素的鉴别。大多使用较低的胆红素之进行光疗。尤其是出院后。n新生儿高胆红素血症是一个公共卫生问题。86ppt课件M a n a g e me n t o f n e o n a t a l h y p e r b i早产儿黄疸干预推荐方案早产儿黄疸干预推荐方案 (mg/dl)87ppt课件早产儿黄疸干预推荐方案 (mg/d l)8 7 p p t 课件 早产儿光疗标准 88ppt课件 早产儿光疗标准 8 8 p p t 课件 早产儿换血标准89ppt课件 早产儿换血标准8 9 p p t 课件