新生儿气胸护理查房课件.ppt

1、新生儿气胸护理查房新生儿病房 案例导入 病史：39床，郭X之子，胎龄37+3周，出生体重2.75kg，因19小时前出现呼吸急促，伴有呻吟，口吐泡沫，皮肤稍青紫，给予箱式吸氧，药物治疗后皮肤转为红润，呻吟减轻，3小时前患儿突然氧合不稳，出现呼吸困难及皮肤青紫加重，当地医院胸部ct回示存在气胸，以新生儿气胸收入院。体格检查：患儿刺激反应稍差，哭声微弱，呼吸稍促，伴有呻吟及口吐泡沫，口周稍青紫，三凹征弱阳性，全身青紫，双肺呼吸音不对称，右侧偏低。查体T36.5C，P142次分，R54次分。血气分析：PH:7.39,PCO2:37mmHg,PO2;44mmHg,Lac:3.1mmol/L.入院后处理：

2、给予暖箱护理，及时吸净口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，禁食，静脉营养液营养支持治疗。无创呼吸机辅助通气，抗感染，营养脑细胞等治疗。病程3.24 15：43患儿在无创呼吸机辅助通气下经皮血氧饱和度波动在90%左右，考虑无创呼吸机辅助通气下患儿易烦躁，改为头罩吸氧3.24 22：53患儿出现氧饱和度不稳定，持续下降至50%左右，刺激反应差，呼吸急促，肤色发绀，末梢循环差，给予气管插管，高频呼吸机辅助通气，急查胸片示：右侧气胸较前吸收，左侧气胸明显，行左侧胸腔置管引流术，促进肺复苏，置入导管，抽出气体后患儿血氧饱和度升至100%左右，肤色红润，反应较前好转。3.25 00：30患儿左侧胸腔置管间断抽气可

3、抽出多量气体，改为引流瓶胸腔闭式引流，引流瓶内可见气泡波动。病程3.29 20：203.30 00：25患儿复查胸片回示肺复张可，患儿自主呼吸强烈，予试拔管，停呼吸机辅助通气，改为箱式吸氧。患儿胸腔引流管自行脱出，给予引流管处消毒包扎。患儿胸片检查所见，胸廓对称，气管居中，双肺纹理增多，双侧膈面光滑，双肋膈角锐利，左侧胸腔所见引流影。4.01患儿箱式吸氧下无青紫，无呼吸暂停，予停止吸氧。奶量完成可，消化好，予停管饲。4.10 患儿呼吸平稳，气胸好转，吃奶好，无腹胀及呕 吐，未吸氧下氧和平稳，体温正常，复查各项检查指标好转，应家属要求出院。辅助检查血气分析：入院：PH:7.39,PCO2:37m

4、mHg,PO2;44mmHg,Lac:3.1mmol/L.3月29日复查：PH:7.52,PCO2:26mmHg,PO2:77mmHg,Lac:1.4mmol/L胸片：入院：右肺上野外带肺组织呈受压状态，下野可见无肺纹理区。结论：右侧气胸。3月24日急查：气管纵膈右移，双肺野外缘见无肺纹理组织区。结论：双侧气胸，双侧肺炎。感染指标：入院：降钙素原：31.3ng/L;血常规：白细胞：16.67X10/L;中性粒细胞：11.31X109/L;淋巴细胞：3.28X109/L;血红蛋白：159.0g/L;血小板：260X109/L4月4日复查：降钙素原：0.1ng/L;血常规：白细胞：7.13X10/

5、L;中性粒细胞：0.92X109/L;C反应蛋白:1.43mg/L;血红蛋白：119.0g/L;血小板：446X109/L药物治疗 1、维生素K1预防新生儿出血。2、无创呼吸机辅助通气，予以溴己新促进肺液排 除。3、神经节苷脂营养脑细胞治疗。4、美罗培南抗感染治疗，足疗程后降级为头孢他啶治疗。5、提示心肌损害，予果糖二磷酸钠营养心肌治疗。6、4月4日改为脑蛋白水解物继续营养脑细胞治疗。7、禁食，静脉营养液营养支持治疗。8、患儿住院期间出现黄疸，给予蓝光照射，注意保护眼部及会阴，并补充核黄素。Contents目录01020304气胸的定义气胸的病因及分类临床表现治疗及护理定义 气胸：因肺泡过度膨

6、胀，直至破裂，气体进入气胸：因肺泡过度膨胀，直至破裂，气体进入胸膜腔，造成积气状态胸膜腔，造成积气状态 发生率占新生儿的1%-2%，但具有临床症状者仅为0.05%-0.07%，其发病率在肺透明膜病中为27%，胎粪吸入中占41%，窒息患儿为25%，湿肺为10%气胸负压大于大气压医源性气胸01系指由诊断和治疗操作所致的气胸。临床类型可分为闭合性气胸，交通性气胸和张力性气胸病理性气胸 02指发生在有基础疾病的新生儿自发性气胸03发生在无基础疾病的新生儿新生儿气胸分类：病因病理性气胸自发性气胸医源性气胸多发生于重度窒息、胎粪吸入综合征并多发生于重度窒息、胎粪吸入综合征并呼吸衰竭的患儿呼吸衰竭的患儿 在

7、气囊加压给氧，或在气囊加压给氧，或给氧、气管插管复苏或机械通气的过程给氧、气管插管复苏或机械通气的过程中发生中发生。以肺部疾病为主，是由于肺部本身的疾以肺部疾病为主，是由于肺部本身的疾病所致，多见于足月儿，常有宫内窘迫病所致，多见于足月儿，常有宫内窘迫或生后窒息史或生后窒息史 。是指在无外伤或人为因素的情况下肺组是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸的新生织及胸膜发生破裂，引起气胸的新生儿。儿。临床表现、01020304请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本极少部分患儿无任何呼吸道症状，仅在胸片检查时发现；有原发病的患儿还有相应原发病的表现经窒息复苏后持续呼吸困难，给氧

8、不能缓解，或突然(或原发病稳定后)出现的呼吸困难、呻吟、烦躁不安有部分患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促，查体可有不同程度的呼吸困难、紫绀患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失X线 为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸腔积液以及纵隔移位等。X线表现：外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。辅助检查辅助检查血气分析：显示血气分析：显示PaO2PaO2降低，降低，PaCO2PaCO2增大增大.透照试验：以高强度纤维光源透照试验：以高强度纤维光源两侧对比探查

9、胸部，大量气体两侧对比探查胸部，大量气体积聚部位透亮度高积聚部位透亮度高辅助检查治疗排气减压尽早肺复张保守治疗 症状轻、无明显呼吸困难、气胸量30%的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为30%时,24-48小时左右可吸收抗生素控制感染排气减压行胸腔闭式引流呼吸机治疗0102030405治疗方法治疗治疗原发病和并发症胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：1、引流胸腔内积气、积液和积血；2、重建负压，保持纵膈正常位置；3、促进肺膨胀。排气管一般置于锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第68肋间脓胸常选在积液最低位 护理诊断 2 组织灌注不足 与大面积气胸压迫心脏有关 5 皮肤完整性受损 与气胸

10、穿刺，皮肤受压有关 4 营养失调：低于身体需要量 与禁食有关 3 体温异常可能 与体温调节中枢发育不完善有关 6 潜在并发症 肺不张、心脏骤停、肺部感染。1 气体交换受阻 与肺泡壁破裂，健侧肺组织压有关。654321护理措施二、呼吸机的护理一、胸腔闭式引流的护理 三、一般护理一、胸腔闭式引流的护理（1）保持引流管通畅 术后予以抬高头位30度利与引流，固定好引流管避免引流管因阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出等原因造成的引流不畅。定时挤压引流管，每隔两小时自上而下向水封瓶方向挤压，防止血块堵塞，观察水封瓶中的水柱随呼吸上下波动情况，若水柱波动不明显或无波动，患者呼吸困难无好转，提示引流管有堵塞的可能，

11、应及时检查原因，给予调整或重新放置胸腔闭式引流管。固定引流管，防止脱落，患儿翻身、叩背或搬运后应检查引流管是否有扭曲或受压。水封瓶应牢固安置辐射台或暖箱上，液面要低于。引流部位60cm以上，水封瓶长管插入水面下2cm,防止水封瓶倾斜牵拉引流管一、胸腔闭式引流的护理（2）保持引流系统密闭与无菌 引流系统必须保证处于密闭状态，保证引流管固定牢固、各个接头连接紧密，防止脱落。始终保持水封瓶液面低于胸腔平面60cm，水封瓶及瓶内灭菌注射用水应每日更换一次，更换水封瓶应严格无菌操作，并用双钳夹紧近心端管道，引流装置处理维妥后再松钳，严防气体进入及液体逆流入胸腔。皮肤切口处应每日用碘伏消毒后无菌敷料覆盖。

12、（3）观察切口处固定线是否脱落，以及有无红肿、渗液等炎性症状。观察引流物的量、颜色、性质，并做好记录。一、胸腔闭式引流的护理（3）拔管护理 胸腔闭式引流后，患儿呼吸困难改善，血气分析恢复正常，x 线示肺复张，引流管内无气泡逸出，予夹管观察24小时，复查x线示气胸已吸收，可拔出胸管。由于患儿引流管自行脱落，请胸外科会诊后，密切观察生命体征，必要时再次插管。拔管后皮肤伤口小，不需要凡士林油纱布覆盖，用自粘伤口敷料粘贴即可。拔管后24小时要密切观察患儿 有无呼吸困难，局部穿刺处有无渗血、渗液、红肿等症状（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接；湿化器加水至标准刻度线；测试呼吸机各种机能

13、及运转情况；设置呼吸机基础参数。二、呼吸机的护理（2）连接气管导管与呼吸机；观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。（3）常规监测动脉血气。（4）保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。（5）加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。（6）严防人工气道移位及 意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。（7）掌握各种报警的意义，保证病人的安全。（8）严密观察病情，注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好记录。观察并发症，有异常时及时通知医师。二、呼吸机的护理三、一般护理1、一般护理:

14、常规保持病室安静，准确执行各项治疗护理操作，将患儿置于暖箱保暖，抬高床头1530，给予心电监护，动态监测血气指标。2、保持呼吸道通畅:患儿肺部大面积压缩，肺功能受到严重影响，为保证机体对气体的需要，需及时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，给予患侧卧位，定时翻身拍背吸痰。3、尽量减少操作，保持安静，必要时给予苯巴比妥或水合氯醛镇静，避免哭闹操作尽量集中进行三、一般护理4、严密观察生命体征:心率、呼吸、血压、spo2和四肢末端皮肤颜色和温度，反应和肌张力等，一旦出现异常应紧急处理。5、保证营养供给:保证静脉营养液的有效输入，防止输液外渗。遵医嘱留置胃管，酌情配方奶喂养。6、做好床旁保护性隔离，防止

15、交叉感染，护理操作时尽量集中进行，气管冲洗后、更换胸腔闭式引流时，均用75酒精消毒各接口处再连接，严格无菌操作，做好消毒隔离，特别是急救、胸腔穿刺时防止感染。保持床单元清洁干燥，每天给予晨间护理，及时更换床上用物，并严格做到专物专人专用。THANKS TO LISTEN【谢谢大家聆听】护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进

16、行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理

17、查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例

18、按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理

19、教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染

20、措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多

21、样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题

22、。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士

23、组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神

24、状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价

25、责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based

26、 study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补

27、充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理

28、科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查

29、房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：

30、持续性膀胱冲洗的操作性查房举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1

31、次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享

32、，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护

33、理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责

34、任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新

35、技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2

36、 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护

37、理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理

38、的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内

39、外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死

40、因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光

41、反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲

42、欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题

43、时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmo

44、l/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便

45、秘躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱

46、予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5

47、）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善谢谢！