新生儿抗生素治疗矛盾与对策课件.ppt
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- 新生儿 抗生素 治疗 矛盾 对策 课件
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1、新生儿抗菌治疗中的矛盾与对策新生儿抗菌治疗中的矛盾与对策vv新生儿细菌感染新生儿细菌感染常见常见问题:肺炎、肠炎、败血症等。问题:肺炎、肠炎、败血症等。败血症败血症:足月儿发生率:足月儿发生率0.1%-0.5%0.1%-0.5%;VLBW(1000-VLBW(1000-1500g)1500g)发生率发生率16.4%16.4%,死亡率,死亡率30%-50%30%-50%。抗生素抗生素:不必可少,双刃剑:不必可少,双刃剑-在发挥治疗作用时,在发挥治疗作用时,可出现不良反应(治疗矛盾);应用时可出现不良反应(治疗矛盾);应用时 权衡利弊,避免滥用乱用(对策)。权衡利弊,避免滥用乱用(对策)。新生儿常
2、用抗生素新生儿常用抗生素-内酰胺类:青霉素类和头孢菌素类内酰胺类:青霉素类和头孢菌素类氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类多肽类多肽类硝咪硝咪唑类唑类其他其他:环丙沙星:环丙沙星(喹诺酮类)、克林霉素喹诺酮类)、克林霉素(林可酰胺类)等(林可酰胺类)等-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类青霉素类和头孢菌素类-化学结构上均有一个化学结构上均有一个-内酰胺环(活性基团);内酰胺环(活性基团);-内酰胺环与细菌转肽酶发生酰化反应,阻止细内酰胺环与细菌转肽酶发生酰化反应,阻止细菌生长繁殖;菌生长繁殖;-耐药菌株能产生水解酶水解该环,使抗生素活性耐药菌株能产生水解酶水解该环,使抗生素活性丧失丧失。-内酰胺
3、环的结构内酰胺环的结构 -内酰胺环内酰胺环抗菌特点:抗菌特点:v对人和动物毒性小对人和动物毒性小v对繁殖期细菌对繁殖期细菌 静止期细菌静止期细菌副作用:副作用:v过敏反应(新生儿罕见)、大脑损伤(过敏反应(新生儿罕见)、大脑损伤(PG)和电解质紊乱(钾盐和钠盐制剂)和电解质紊乱(钾盐和钠盐制剂)耐药机制:耐药机制:v产生水解酶(产生水解酶(-内酰胺酶)内酰胺酶)青霉素类青霉素类青霉素分类(1)v天然青霉素天然青霉素 青霉素青霉素v半合成的青霉素半合成的青霉素 耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 不耐青霉素酶青霉素不耐青霉素酶青霉素 广谱青霉素(一般、特殊)广谱青霉素(一般、特殊)抗革兰阴性杆菌青
4、霉素抗革兰阴性杆菌青霉素 复方制剂复方制剂 青霉素类青霉素类+克拉维酸或舒巴坦等克拉维酸或舒巴坦等氨基青霉素氨基青霉素 氨苄西林氨苄西林 抗阴性菌抗阴性菌,对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效 阿莫西林阿莫西林羧基青霉素羧基青霉素 羧苄西林羧苄西林 抗绿脓杆菌、变形杆菌等抗绿脓杆菌、变形杆菌等 替卡西林替卡西林脲基青霉素脲基青霉素 哌拉西林哌拉西林 抗菌最广,绿脓杆菌强效抗菌最广,绿脓杆菌强效 美洛西林美洛西林磺基青霉素磺基青霉素 美西林美西林 抗阴性菌抗阴性菌,对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效,替莫西林替莫西林 可与其他青霉素类联用可与其他青霉素类联用青霉素类的分类及主要作用(青霉素类的分类及主要作用(
5、2)青霉素G抗菌作用:抗菌作用:主要主要用于用于革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌、淋、淋球菌及各种致病球菌及各种致病螺旋体螺旋体感染。对革兰阳性厌感染。对革兰阳性厌氧杆菌、氧杆菌、白喉杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌及李斯特菌属炭疽杆菌及李斯特菌属也敏感。也敏感。剂量:剂量:7.57.5万万-10-10万万U/kgdU/kgd,静脉点滴。,静脉点滴。注意:注意:钾盐不可静脉推注钾盐不可静脉推注。半合成青霉素半合成青霉素 在青霉素在青霉素G G的主核的主核6-APA6-APA上,用化学方法接上不同上,用化学方法接上不同基团,可获许多人工半合成青霉素。基团,可获许多人工半合成青霉素。酰胺酶酰胺酶 耐酶青霉素类
6、v甲氧西林甲氧西林(methicillin,(methicillin,新青霉素新青霉素I)I)v苯唑西林苯唑西林(oxacillin,(oxacillin,新青霉素新青霉素II)II)v萘夫西林萘夫西林(nafcillin,(nafcillin,新青霉素新青霉素III)III)v氯唑西林氯唑西林(cloxacillin)(cloxacillin)v双氯西林双氯西林(dicloxacillin)(dicloxacillin)v氟氯西林氟氯西林(flucloxacillin)(flucloxacillin)-甲氧西林肾毒性大,已被淘汰;甲氧西林肾毒性大,已被淘汰;-其他活性不如其他活性不如PG,P
7、G,主要用于耐药(产青霉主要用于耐药(产青霉 素酶)金葡菌感染。素酶)金葡菌感染。一般广谱青霉素类(氨基青霉素)氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦=优立新优立新)阿莫西林阿莫西林+棒酸棒酸=力百汀力百汀 阿莫西林阿莫西林+氟氯西林氟氯西林=新灭菌,新灭菌,广谱,不耐酶,对革兰阴性菌耐药。复方广谱,不耐酶,对革兰阴性菌耐药。复方制剂(制剂(+克拉维酸或舒巴坦)克拉维酸或舒巴坦)克服这一缺点。克服这一缺点。一般广谱青霉素类(氨基青霉素)氨苄西林氨苄西林(ampicillin)(ampicillin)v对对G-G-杆菌较强杆菌较强(伤寒、沙门、百日咳、大肠、痢疾伤寒、
8、沙门、百日咳、大肠、痢疾);v对对G+G+不如不如PGPG,对铜绿杆菌无效;,对铜绿杆菌无效;v75-100mg/kgd75-100mg/kgd,静脉点滴。,静脉点滴。阿莫西林(阿莫西林(amoxicillin)amoxicillin)v抗菌谱与抗菌谱与氨苄西林相似;氨苄西林相似;v口服吸收好;口服吸收好;v主要用于呼吸道、尿路、胆道感染等主要用于呼吸道、尿路、胆道感染等。v50-100mg/kgd50-100mg/kgd,口服。,口服。抗假单胞菌广谱青霉素抗假单胞菌广谱青霉素 对假单胞菌有明显抗菌活性,对大多数革对假单胞菌有明显抗菌活性,对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用。兰阴性菌、阳性
9、菌也有良好作用。羧苄西林羧苄西林 替卡西林、替卡西林替卡西林、替卡西林+棒酸棒酸(特美汀特美汀)阿洛西林(阿乐欣)阿洛西林(阿乐欣)美洛西林(美朋)美洛西林(美朋)哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦(特治星他唑巴坦(特治星)羧苄西林(羧苄西林(carbenicillincarbenicillin)(羧基青霉素(羧基青霉素)-不耐酸、不耐酶;不耐酸、不耐酶;-抗菌谱与氨苄相似,主要用于铜绿假单胞菌所抗菌谱与氨苄相似,主要用于铜绿假单胞菌所引起的各种感染;引起的各种感染;-单用时易耐药,常与氨基糖甙类抗生素合用。单用时易耐药,常与氨基糖甙类抗生素合用。哌拉西林(哌拉西林(piperac
10、illin)piperacillin)(脲基青霉素(脲基青霉素)-抗菌谱与羧苄相似,但抗菌作用较强。抗菌谱与羧苄相似,但抗菌作用较强。-75-100mg/kgd-75-100mg/kgd,静脉点滴。,静脉点滴。抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 美西林、替莫西林、匹美西林美西林、替莫西林、匹美西林 v G G-杆菌强,但对绿脓杆菌无效,对杆菌强,但对绿脓杆菌无效,对G G+弱。弱。v 作用靶位是作用靶位是PBP3PBP3,被药物结合后细菌变为圆形,细,被药物结合后细菌变为圆形,细 菌代谢受抑制,但并不死亡。菌代谢受抑制,但并不死亡。v 抑菌药抑菌药,若,若与作用于其他与作用于其他
11、PBPPBPS S的抗菌药(的抗菌药(PGPG)合用)合用 可提高疗效。可提高疗效。抗抗G G-菌的青霉素类(磺基青霉素)菌的青霉素类(磺基青霉素)头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类(头孢菌素类(cephalosporinscephalosporins)是由头孢菌)是由头孢菌素素C C,水解得到母核,水解得到母核7-ACA7-ACA,然后人工接上不同的,然后人工接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是其活性基团也是 内酰胺环,与青霉素类有内酰胺环,与青霉素类有相似的理化特性、生物活性、作用机制和临床应相似的理化特性、生物活性、作用机
12、制和临床应用。用。根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对 内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。稳定性、对肾脏的毒性分为四代。第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类 对青霉素酶稳定,但可被对青霉素酶稳定,但可被-内酰胺酶破坏,仅用内酰胺酶破坏,仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。由于存于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。由于存在一定的肾毒性,新生儿及婴幼儿少用。在一定的肾毒性,新生儿及婴幼儿少用。头孢噻吩(先锋头孢噻吩(先锋I I号号)头孢噻啶(先锋头孢噻啶(先锋IIII号号)头孢氨苄(先锋头孢氨苄(先锋IVIV号号)头孢唑啉(先锋头孢唑啉(先锋V V号号)30
13、-50mg/kgd30-50mg/kgd,IVIV 头孢拉定头孢拉定(先锋(先锋VIVI号)号)50-100mg/kgd50-100mg/kgd,IVIV 第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类 对革兰阳性菌的活性与第一代相似,对革兰阴性对革兰阳性菌的活性与第一代相似,对革兰阴性菌的作用强于第一代,肾毒性较第一代小。菌的作用强于第一代,肾毒性较第一代小。头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛(明可欣)头孢呋辛(明可欣)50-100mg/kgd50-100mg/kgd,IVIV 头孢克罗(希刻劳)头孢克罗(希刻劳)20-40mg/kgd20-40mg/kgd,POPO 头孢克肟(世福素)头孢克肟(世福素)3-6m
14、g/kgd3-6mg/kgd,POPO 头孢丙烯(施复捷头孢丙烯(施复捷)头孢替安等。头孢替安等。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对G+G+菌作用逊于第菌作用逊于第1 1、2 2代头孢菌素,但对代头孢菌素,但对G-G-菌作用菌作用优于第优于第2 2代,其中一些药物有较强的代,其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌作用,作用,肾毒性小。肾毒性小。头孢噻肟(凯福隆头孢噻肟(凯福隆)100mg/kgd)100mg/kgd,IVIV 头孢地嗪(莫敌头孢地嗪(莫敌)50-100mg/kgd)50-100mg/kgd,IVIV 头孢曲松(罗氏芬、菌必治)头孢曲松(罗氏芬、菌必治)50-80mg/kgd5
15、0-80mg/kgd,IVIV 头孢他啶(凯复定、复达欣)头孢他啶(凯复定、复达欣)50-100mg/kgd50-100mg/kgd,IVIV 头孢哌酮(先锋必)头孢哌酮(先锋必)50-100mg/kgd50-100mg/kgd,IVIV 头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦(舒普深)舒巴坦(舒普深)第四代头孢菌素 抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似,但抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似,但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素,肝肾毒抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素,肝肾毒性极小。性极小。头孢吡肟(头孢吡肟(cefepime,马斯平),马斯平)头孢匹罗(头孢匹罗(cefpirome,HR-810)头孢
16、吡肟头孢吡肟第四代头孢菌素族,抗菌谱广,对第四代头孢菌素族,抗菌谱广,对MRSAMRSA和和ESBLESBL耐药耐药株敏感。主要用于由耐药菌株引起的严重感染;株敏感。主要用于由耐药菌株引起的严重感染;不良反应:轻微。包括消化道症状、过敏反应和注不良反应:轻微。包括消化道症状、过敏反应和注射部位刺激作用。射部位刺激作用。推荐剂量:推荐剂量:3030mg/kgmg/kg,q8-12hq8-12h。头孢菌素族性能比较头孢菌素族性能比较 头孢菌素族抗生素性能头孢菌素族抗生素性能 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代代表药物代表药物 Cefazolin Cefuroxime Cefot
17、axime CefepimeCefazolin Cefuroxime Cefotaxime Cefepime抗菌活性抗菌活性 G+G+G-+G-+酶稳定性酶稳定性 G+G+G-+G-+肝肾毒性肝肾毒性 +/-+/-+/-+/-临床应用临床应用 第一代:第一代:主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染。新生儿及婴幼儿少用。染、皮肤和软组织感染。新生儿及婴幼儿少用。第二代:第二代:可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。血症、尿路感染和其他组织器官感染。第三代:第三代:用于危及生命的败血症
18、、脑膜炎、肺炎用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染,控制严重的铜绿假、骨髓炎、尿路的严重感染,控制严重的铜绿假单胞菌感染。单胞菌感染。第四代:第四代:用于对第三代耐药的细菌感染。用于对第三代耐药的细菌感染。不良反应不良反应?常见者为过敏反应,偶见过敏性休克。过敏者约常见者为过敏反应,偶见过敏性休克。过敏者约有有5%5%10%10%对头孢菌素有交叉过敏反应。对头孢菌素有交叉过敏反应。皮试?皮试??静脉给药可发生静脉炎。静脉给药可发生静脉炎。?第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性(损害近曲小管细胞)。时可出现肾脏
19、毒性(损害近曲小管细胞)。?第三、四代头孢菌素偶见二重感染。第三、四代头孢菌素偶见二重感染。?头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。症或血小板减少。其他(其他(-内酰胺类内酰胺类 大部分对大部分对 内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 头霉素类(头霉素类(cepharmycinscepharmycins)氧头孢烯类(氧头孢烯类(oxacephalosporinsoxacephalosporins 头霉素类头霉素类 化学结构类似头孢菌素,在主核上加一甲氧基。化学结构类似头孢菌素,在主核上加一甲氧基。抗菌谱与第二代头孢相似,对抗菌谱与第二代头孢相似
20、,对G+G+、G-G-菌作用较菌作用较 强,对强,对厌氧菌厌氧菌效高,对效高,对 内酰胺酶稳定,故对内酰胺酶稳定,故对 耐药菌株耐药菌株也有较强的活性。也有较强的活性。体内分布广泛,体内分布广泛,脑脊液脑脊液中浓度高。中浓度高。不良反应:皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细不良反应:皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细 胞增多等。胞增多等。头霉素类头霉素类 头孢西丁(头孢西丁(cefoxitincefoxitin,美福仙),美福仙)头孢美唑(头孢美唑(cefmetazolecefmetazole,先锋美它醇),先锋美它醇)碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌谱极广,对革兰阴性和阳性菌、需氧抗菌谱极广,对革兰阴性
21、和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的内酰胺酶的细菌皆有良好作用。细菌皆有良好作用。亚胺培南亚胺培南 帕尼培南帕尼培南 美罗培南(美平)美罗培南(美平)亚胺培南西司他丁(泰能)亚胺培南西司他丁(泰能)帕尼培南倍他美隆(克倍宁)帕尼培南倍他美隆(克倍宁)碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南(亚胺培南(imipenemimipenem)-抗菌谱广,抗菌作用强,耐抗菌谱广,抗菌作用强,耐-内酰胺酶。内酰胺酶。-缺点是被肾脱氢肽酶缺点是被肾脱氢肽酶(DHP-IDHP-I)降解失活)降解失活,亚胺培南,亚胺培南+西司他丁(泰能)克服这一缺点。西司他丁(泰能)克服这一缺点
22、。-口服无效。口服无效。美罗培南(美罗培南(meropenemmeropenem):):-对肾对肾DHP-IDHP-I稳定,稳定,CNSCNS不良反应和肾毒性轻。不良反应和肾毒性轻。-50-100mg/kgd-50-100mg/kgd,分,分2-32-3次静脉点滴。次静脉点滴。泰能泰能 亚胺培南与亚胺培南与DHPDHP抑制药西司他丁(抑制药西司他丁(cilastatincilastatin)等量)等量配比的复方注射剂,对大部分细菌的配比的复方注射剂,对大部分细菌的-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定;定;对对G+G+、G-G-和厌氧菌均具有强大的杀菌效应。主要用和厌氧菌均具有强大的杀菌效应。主要用于严重的
23、细菌感染;于严重的细菌感染;不易进入血脑屏障,血清白蛋白结合率为不易进入血脑屏障,血清白蛋白结合率为20%20%;副作用:注射部位的刺激作用,血栓性静脉炎,消副作用:注射部位的刺激作用,血栓性静脉炎,消化道症状,化道症状,ALTALT一过性升高,过敏反应,红色尿。一过性升高,过敏反应,红色尿。剂量:剂量:25-50mg/kgd25-50mg/kgd,分,分2-32-3次静脉点滴。次静脉点滴。单环单环 内酰胺类内酰胺类(monobactams)抗抗G-G-菌作用强菌作用强,对,对G+G+菌和厌氧菌弱,菌和厌氧菌弱,对对-内酰胺内酰胺酶稳定酶稳定,副作用小。,副作用小。体内分布广泛:肾、肺、胆囊、
24、骨骼肌、体内分布广泛:肾、肺、胆囊、骨骼肌、CNSCNS、皮、皮 肤处浓度较高。肤处浓度较高。用于用于大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假 单胞菌单胞菌所致下呼吸道、尿路、肠道、软组织感染所致下呼吸道、尿路、肠道、软组织感染及脑膜炎、败血症的治疗。及脑膜炎、败血症的治疗。代表药:代表药:氨曲南氨曲南(Aztreonam(Aztreonam,君刻单,君刻单)氨曲南氨曲南 对对-内酰胺酶高度稳定;内酰胺酶高度稳定;对对G-G-菌具有强大的杀菌效应,菌具有强大的杀菌效应,多与青霉素族、头多与青霉素族、头孢菌素族、氨基糖甙类和甲硝唑联合应用(协同孢菌素族、氨基糖
25、甙类和甲硝唑联合应用(协同作用);作用);可进入血脑屏障可进入血脑屏障,血清血清白蛋白结合率为白蛋白结合率为27%27%;无耳、肾毒性;制剂中含精氨酸,可致低血糖。无耳、肾毒性;制剂中含精氨酸,可致低血糖。剂量:剂量:50-100mg/kg50-100mg/kgdd,每,每8-128-12小时小时1 1次。次。夫西地酸钠(夫西地酸钠(Fucidin,Fucidin,立思丁)立思丁)是一种具有甾体骨架的抗生素是一种具有甾体骨架的抗生素,通过抑制细菌通过抑制细菌蛋白质合成。蛋白质合成。对对G+G+细菌细菌具有强大的抗菌作用,葡萄球菌(具有强大的抗菌作用,葡萄球菌(MRSAMRSA)高度敏感,极少产
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