新生儿呼吸衰竭的管理课件.ppt

1、 v福建省新生儿救护中心福建省新生儿救护中心v 杨长仪杨长仪杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理1v中枢性呼吸衰竭v周围性呼吸衰竭v混合性呼吸衰竭杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理2呼吸衰竭的临床表现呼吸衰竭的临床表现v原发病表现原发病表现v呼吸改变：中枢性呼衰：呼吸节律不齐；周围性呼衰：三凹呼吸改变：中枢性呼衰：呼吸节律不齐；周围性呼衰：三凹征、呼气性呻吟征、呼气性呻吟v低氧血症：中心性青紫、神志改变、循环改变低氧血症：中心性青紫、神志改变、循环改变v高碳酸血症（高碳酸血症（1 1）神志改变：早期烦躁，后期嗜睡，甚至昏）神志改变：早期烦躁，后期嗜睡，甚至昏迷、抽搐；（迷、抽搐；（2 2）面色苍白；（）面色苍白

2、；（3 3）呼吸改变：早期增快，）呼吸改变：早期增快，PaCO2PaCO2超过超过70mmHg70mmHg时呼吸中枢抑制时呼吸中枢抑制杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理3呼吸衰竭的诊断标准呼吸衰竭的诊断标准v临床指标：（临床指标：（1 1）呼吸困难、（呼吸困难、（2 2）青紫、）青紫、（3 3）神志改变、（）神志改变、（4 4）循环改变）循环改变v血气分析指标：血气分析指标：型呼衰：型呼衰：PaOPaO2 26.67KPa6.67KPa 型呼衰型呼衰 ：PaO PaO2 26.67KPa 6.67KPa，PaCOPaCO2 26.67KPa6.67KPa 轻症：轻症：PaCO PaCO2 2 6.67

3、-9.33KPa6.67-9.33KPa（50-70mmHg50-70mmHg）重症：重症：PaCO PaCO2 2 9.33KPa 9.33KPav临床指标临床指标1 1、2 2为必备指标，为必备指标，3 3、4 4为参考条件；无条件做血气为参考条件；无条件做血气分析时，具备临床指标分析时，具备临床指标1 1、2 2项可临床诊断为呼吸衰竭项可临床诊断为呼吸衰竭杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理4呼吸生理支持呼吸生理支持n液体疗法：限制液量，但避免液量不足n环境温度和湿度：36.5-37.5，增加环境湿度n皮肤护理n体位n气道管理：n胃肠减压：鼻胃管/口胃管n热卡杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理5心血管和肺

4、功能监测心血管和肺功能监测n血气分析：ABG,CBG,VBGn非侵入性的血气监测：SaO2,TcPO2,TcPCO2,n生命征和其它生理参数：体格检查：肤色，呼吸功，肺部听诊，心脏，神经，腹部（腹胀不应忽视！）BPUOPCVP血生化 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理6肺顺应性肺顺应性(compliance of lungs(compliance of lungs，CL)CL)v CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积 改变的大小来表示改变的大小来表示 v 公式：顺应性（公式：顺应性（L/cmH2O）=容量（容量（L）/压力（压力（cmH2O）v 呼吸

5、系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿 胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性 v 新生儿肺顺应性：正新生儿肺顺应性：正 常：常：0.003-0.006 L/cmH2O RDS：0.0005-0.001 L/cmH2O MAS:0.003 L/cmH2O 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理7气道阻力气道阻力(Resistance,R)(Resistance,R)n R是指气道对气流的阻力，常以维持气体的流速所需是指气道对气流的阻力，常以维持气体的流速所需 要的压力来要的压力来 表示表示n 公

6、式：气道阻力公式：气道阻力（cmH2O/L/sec）=压力压力（cmH2O）/流速流速（L/sec）n 新生儿总气道阻力：新生儿总气道阻力：正常：正常：20-40 cmH2O/L/sec 气管插管：气管插管：50-150 cmH2O/L/sec MAS：100-140 cmH2O/L/sec或更高或更高杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理8时间常数及计算公式时间常数及计算公式v时间常数（时间常数（Time Constant,TC）：）：近气道压力或潮气量的近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间进出肺泡所需的时间v计算公式：计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）R（cmH2O/L/sec）

7、杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理9新生儿不同状态的时间常数新生儿不同状态的时间常数n正常儿：正常儿：CL=0.005L/cmH2O R=30cmH2O/L/sec TC=0.00530=0.15secnRDS：CL=0.001L/cmH2O R=30cmH2O/L/sec TC=0.00130=0.03secnMAS：CL=0.003L/cmH2O R=120cmH2O/L/sec TC=0.003120=0.36sec杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理10氧合指数（氧合指数（oxygen index)oxygen index)n FiO2 X MAP X 100n OI 40,持续46h，提示严重低氧血症

8、OI=PaO2杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理11机械通气原理机械通气原理肺通气：动力肺通气：动力 阻力阻力 不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气而完成吸气和呼气通气回路：呼吸机管路通气回路：呼吸机管路ET病人呼吸道病人呼吸道正压通气：吸气相正压，呼气相胸廓和肺回缩正压通气：吸气相正压，呼气相胸廓和肺回缩杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理12常用的基本呼吸模式常用的基本呼吸模式n 容量控制通气容量控制通气 (容量预置型通气）容

9、量预置型通气）v volume controlled ventilation,VCVvVolume preset ventilation,VPVn 压力控制通气压力控制通气(压力预置型通气）压力预置型通气）v pressure controlled ventilation,PCVvPressure preset ventilation,PPV杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理13容量控制通气容量控制通气 VCV VCVn 呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的VT,FR,RR,PEEP/CPAP,v FiO2及流速波型进行机械通气及流速波型进行机械通气.当予调的当予调的Vtv 给予后，吸气终止转为呼气给予后

10、，吸气终止转为呼气v n 方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以v 恒定的预调流速送气恒定的预调流速送气v n 下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以预调下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以预调v 流速送气，然后以一定速率下降流速送气，然后以一定速率下降n 无无TI 设定，压力变化设定，压力变化杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理14压力控制通气压力控制通气(PCV)(PCV)n 呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的PIP,TI,RR,PEEP/CPAP 及及 v FiO2进行机械通气进行机械通气.呼吸机自动调整呼吸机自动调整流速及其峰值流速及其峰值 v 以以尽快达到尽快达到

11、PIP，当达到予调的，当达到予调的TI 时时吸气吸气终止转为终止转为 v 呼气呼气v n 压力压力波型为方型，流速波型为下降波型波型为方型，流速波型为下降波型v n 无无FR调定，调定，VT变化变化v 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理15持续气流、压力限定持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机时间转换型呼吸机v持续气流持续气流:指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺 内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气 相，呼气阀开放，气体排入大气相，呼气阀开放，

12、气体排入大气v压力限定压力限定:是预调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最是预调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即 通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最 高压力等于调定压力高压力等于调定压力v时间转换时间转换:根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示新生儿呼吸机基本原理新生儿呼吸机基本原理杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理16呼吸机主要参数调节呼吸机主要参数调节n压力：P

13、IP、PEEP，平台压n时间：RR、Ti、Te、I:En流速：FRn通气量：Vt,MVnFiO2杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理17新生儿常用的基本通气模式新生儿常用的基本通气模式n持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway pressure,CPAPv间歇指令通气间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation,IMV n同步间歇指令通气同步间歇指令通气 synchronized IMV,SIMV n辅助辅助-控制通气控制通气 assist/control ventilation,A/Cn压力支持通气压力支持通气 pressur

14、e surport ventilation,PSV杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理18定义：定义：也称自主呼吸（也称自主呼吸（sponteneous breathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力气压的气体压力作用：作用：吸气时吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善，改善 肺泡通气肺泡通气/血流，从而升高血流，从而升高PaO2 持续

15、气道正压持续气道正压 CPAPCPAP杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理19n适应症：适应症：轻型的轻型的RDS、肺水肿、肺水肿 频发呼吸暂停频发呼吸暂停 中度以上呼吸困难中度以上呼吸困难 上机或撤机前的一种过渡通气方式上机或撤机前的一种过渡通气方式n方方 法：鼻塞法：鼻塞CPAP-常常用，易致腹胀，应放置胃管用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功可增加气道阻力和呼吸功v 压压 力：力：一般为一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高减低潮气量和升高PCO2。注注 意：意：CPAP不宜使用纯氧作气源。不宜使用纯

16、氧作气源。杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理20间歇指令通气间歇指令通气 IMVv 也称间歇正压通气也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation,IPPVv 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气正压通气v 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 v 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸进行呼吸v 总通气量自主呼吸通气量总通气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量呼吸机正压通气量v 正压

17、通气频率呼吸机预设频率正压通气频率呼吸机预设频率 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理21v 应用较高频率应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMVv 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频的频 率，撤机前则可使率，撤机前则可使IMV的频率降到的频率降到5-10次次/分，减少分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 v

18、 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生室内出血和脑室周围白质软化等的发生 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理22同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV SIMVv是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步v当患儿呼吸暂停或无自主呼吸

19、时，呼吸机则以设定的当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气频率控制通气v患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气v患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率vSIMV解决了人机不同步现象，避免解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用的副作用 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理23辅助辅助-控制通气控制通气 A/CA/Cn 也称同步间歇正压通气也称同步间歇正压通气（synchronized intermittent posi

20、tive pressure ventilation,SIPPV）n 辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定是由自主呼吸频率所决定n 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气n A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械 通气通

21、气杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理24v 患儿接受机械通气的频率患儿接受机械通气的频率预设的频率预设的频率v 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通 气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时 调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）v 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触 发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理25压力支持通气压力支持通气

22、 PSV PSV n 是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力v 或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压压 v 力支持值（力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械进行辅助机械v 通气，当流速降至阈值或达到通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止吸气终止n 呼吸机自动调节流速及峰值呼吸机自动调节流速及峰值n 目的为减少自主呼吸功目的为减少自主呼吸功杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理26 机械通气参数调节原则机械通气参数调节原则n机械通气基本目的：机械通气基本目的：保证有效通气保证有效通气排出排出CO2 保证有效换气保证有效换气摄入摄

23、入O2杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理27 CO CO2 2的排出的排出vMV=（VT-VD）RR MV:每分肺泡通气量每分肺泡通气量;VT:潮气量潮气量 VD :死腔量（相对不变）；死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率呼吸频率v VT 定容呼吸机：予设定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP）v RR 任何呼吸机：予设任何呼吸机：予设RRv PaCO2增高：增加增高：增加PIP或降低或降低PEEP或提高或提高RR 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理28OO2 2的摄取的摄取 PaOPaO2 2与与FiOFiO2 2和和MAPMAP呈正相关：呈正相关：v 需要的需要的Fi

24、OFiO2 2=给予的给予的FiOFiO2 2 理想的理想的PaOPaO2 2/实测的实测的PaOPaO2 2v MAP MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力v MAP MAP公式：公式：MAP=K PIP MAP=K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)Te/(Ti+Te)K K：正弦波为：正弦波为0.50.5；方形波为；方形波为1.01.0v 影响影响MAPMAP的因素：的因素：PIPPIP、PEEPPEEP、FRFR、I/EI/EvMAPMAP范围：范围：5-15cmH2O 5-15c

25、mH2O杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理29调节调节MAPMAP注意事项注意事项nPIP或或PEEP改变优于改变优于Ti改变改变nPEEP 5-8cmH2O时，再提高时，再提高PEEP，PaO2升高不明显升高不明显n过高过高MAP导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少nPaO2降低：可提高降低：可提高MAP即提高即提高PIP或或PEEP或延长或延长Ti 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理30机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气指征机械通气指征v FiOFiO2 20.60.6，PaOPaO2 250mmHg50mmHg（或（或SOSO2 285%60-70mmHg6

26、0-70mmHg伴伴pHpH值值7.2590%90%n动脉血气结果是判断参数调定的金标准动脉血气结果是判断参数调定的金标准杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理34 PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）（Ti）（sec）呼 吸 暂 停呼 吸 暂 停RDSMAS肺炎肺炎PPHN膈疝膈疝12 18 20 2520 2520 2520 30 20 2 3 4 8 0 2 2 3 0 2 215 2020 4020 3020 6050 12025 100 0.5 0.750.5 1.00.5 0.750.5 0.75 0.5 0.5 注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为注：适于持续

27、气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为810L/分分 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理35呼吸机参数监测呼吸机参数监测 v初调或参数变化后初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气分钟检测动脉血气v血气结果偏于下表范围，应立即调整参数血气结果偏于下表范围，应立即调整参数v如在下表范围内，可每如在下表范围内，可每46小时监测血气小时监测血气v临床：动脉化足跟血临床：动脉化足跟血PCO2代表代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测末梢循环不良者应行动脉血气检测杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理36新生儿适宜动脉血气值新生儿适宜动脉血气值PaO2(mmHg)SaO2

28、(%)PaCO2(mmHg)pH值值一般疾病一般疾病 PPHN 早产儿早产儿足月儿足月儿早产儿早产儿足月儿足月儿 50 7060 8080 100100120 85 9289 9595 9797 35 4535 4525 3525 35 7.307.457.307.457.457.557.457.55 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理37参数调节幅度参数调节幅度v 一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数v血气结果偏差大可多参数一起调整血气结果偏差大可多参数一起调整v原则是使用最低参数保证通换气功能原则是使用最低参数保证通换气功能 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理38呼吸机参数调节幅度呼吸

29、机参数调节幅度呼吸机参数呼吸机参数调节幅度调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1-0.2 sec5 bpm0.05 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理39撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征v血气正常血气正常:PIP18cmH2O;FiO20.4 PEEP=2cmH2O;RR10bpmv转为转为CPAP:压力压力=PEEP值，增加值，增加FiO20.05-0.1 1-4小时后血气正常，可撤机小时后血气正常，可撤机v直接撤机直接撤机:低体重儿或上机时间较长者低体重儿或上机时间较长者杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理40高频通气(high frequency ventilatio

30、n，HFV)n定义：是指通气频率超过正常呼吸频率定义：是指通气频率超过正常呼吸频率4 4倍以上倍以上(在成人在成人6060次次min)min)，而潮气量接近或低于解剖死腔量的机械通气模式。而潮气量接近或低于解剖死腔量的机械通气模式。nHFVHFV的共同特点：的共同特点：气道压、胸内压低，可减少肺组织及气道压损伤；气道压、胸内压低，可减少肺组织及气道压损伤；对循环系统影响较少；对循环系统影响较少；反射性抑制自主呼吸。反射性抑制自主呼吸。杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理41高频通气分类高频通气分类v高频正压通气高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到用常规呼吸机将通气频率提高到 60 60次次min-

31、120min-120次次/min/min，在本质上与机械正压通气无差别在本质上与机械正压通气无差别 v高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道潮气量的快速气流进入病人气道和肺内和肺内 ，100100一一400400次次minmin v高频振荡通气高频振荡通气 ：以：以300300一一30003000次次minmin的高频活塞泵运动，的高频活塞泵运动，将少量气体将少量气体(20(20-80-80解解剖死腔量剖死腔量)送入和抽出气道送入和抽出气道 杨长仪新生儿

32、呼吸衰竭的管理42High frequency oscillatory ventilation High frequency oscillatory ventilation(HFOV)(HFOV)v原理：呼吸机的原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度

33、和频率的振动压力动压力(P)，然后将这个幅度可调的振动压，然后将这个幅度可调的振动压(150cmH2O）叠加在一个可调的平均叠加在一个可调的平均(持续持续)气道压（气道压（Paw）上上 杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理43HFO工作特点v低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。v低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的影响较小。v可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率v气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰作用v偏置气流的存在，可促进C02的排出v动脉血氧分压(Pa02)及动脉二氧化碳分压(PaC02)的调节可通过独立的系统来调节v可得

34、到较满意的气道加湿加温效果v容易监测平均气道内压及振幅杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理44HFOV HFOV vsvs CMV CMV CMV CMVv分钟通气量分钟通气量V VT Tf f，VAVA(V(VT TVVD D)f f 若若VTVT小于死腔，则肺泡通气量为小于死腔，则肺泡通气量为0 0v氧合由氧合由Fi0Fi02 2和和MAPMAP决定。决定。MAP MAP受受PIP、PEEP、FR、I/E影响影响 MAP MAP的改变影响的改变影响 Pa0 Pa02 2和和PaC0PaC02 2杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理45 HFOVv每分钟通气量Vt2fv氧合：由FiO2和平均气道压(Paw)决定

35、，Paw可独立调节，Paw决定肺容积和Pa02vPa02的调节与PaC02的调节分离(VT和Paw各自独立调节)。v影响HFOV潮气量的因素包括振幅(P)、频率、气管套管(ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性vP又受ETT内径大小和频率影响，ETT管径越大，P衰减越少；频率越小，P衰减越少HFOV HFOV vsvs CMV CMV杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理46HFO 适应症：各种类型的新生儿呼吸衰竭v呼吸窘迫综合征(RDS)v新生儿胎粪吸入综合征v各种肺发育不全v新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)v气胸、间质性肺气肿v气管食管瘘及开胸手术等v先天性膈疝v肺炎、败血症、ARDS及其他肺顺应性

36、低下疾患 气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用HFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(CMV)，当其无效时可改用HFOV人工呼吸机。杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理47 初始参数调节v高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人v低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理48高容量策略 初始参数设置：初始参数设置：vHFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmH2O，如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定10-12cmH2Ov Delta P 根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值 为3-5ml/kg潮气量

37、vFiO2 1.00v频率：体重 1.0kg：10Hz v吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:21:1）杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理49高容量策略 监测指标：监测指标：v氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH2O，逐渐增加使SaO2维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2vSaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8-9后肋间v通气指标：根据血气调节P，以1-2 cmH2O逐渐增加使PCO2维持在35-45mmHgv胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理50低容量策略 初始参数设置初始参数设置：vH

38、FO Mean Paw=CMV MAP，或如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定值10-12 cmH2OvDelta P 根据适宜的胸壁振动vFiO2 1.00v频率：体重 1.0kg：10Hz v吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:21:1）杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理51低容量策略 监测指标：监测指标：v 氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2 87%，通常在参 数改变后5-10分钟观察SaO2。v SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。v 通气指标：根据血气调节P，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2 87%。v 胸片

39、：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理52治疗中的调节 通气指标：通气指标：v 首先通过调节P，改善通气，可观察到胸壁运动v 如果最大P仍不能改善通气，降低频率，减少ETT频率依赖的衰减及增加Tev 如果PaC02仍高，可将吸气时间从30提高50，高频潮气量可增加lO杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理53治疗中的调节 氧合指标氧合指标 v当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到O4后再开始下降Pawv降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置杨长仪新生

40、儿呼吸衰竭的管理54不同疾病的调整策略 v没有显著漏气的均质性肺疾病，如肺炎和ARDS，治疗策略如前述。v非均质性肺病变、漏气综合征和气道疾病，主要包括肺间质气肿(PIE)、严重的复发性气胸。v 除了按一般策略外，还需注意当Fi0206时，同样需强调将Paw降低，即使此时PaC02较高，Pa02较低，以进一步降低气道峰压，从而减少气体陷闭和复发性漏气的危险性。v起始治疗需应用较低的频率，以提供较长的呼气时间，因此进一步减少气体陷闭的危险性。v一旦胸片提示肺间质气肿吸收，应回到高容量策略以扩张肺部。Paw以1cmH2O缓慢增加；当肺泡扩张时，SaO2通常上升到100%，此时应较快地减低FiO2；降低P使PCO2逐渐正常杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理55 撤机原则v当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机v在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。杨长仪新生儿呼吸衰竭的管理56