慢性伤口评估及护理优质课件.ppt
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1、慢性伤口评估及护理慢性伤口评估及护理1主要内容主要内容伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念慢性伤口评估方法慢性伤口评估方法慢性伤口常用护理技术及部分病例经验分慢性伤口常用护理技术及部分病例经验分享享2烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科 伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念一、伤口的定义与分类:一、伤口的定义与分类:(一)定义:(一)定义:v 伤口伤口 是指物理、机械或热力等外界因素造成人体是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏,有时由于医疗意外或生理异常也活组织的缺损或破坏,有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。可导致上述现象。3烧伤与皮肤外科烧伤与皮
2、肤外科(二)分类:(二)分类:v按时间分类按时间分类伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念1、急性伤口:突然发生和持续时间短的伤口,治疗迅速且未发生感染(如手术切口,皮肤擦伤、供皮区)、【一般不用湿性敷料】2、慢性伤口:无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口,一般是指超过8周不愈合的伤口。一般将慢性伤口划分为静脉性溃疡、动脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡5类常见类型,其他还有由肿瘤和结缔组织疾病麻风等引起的创面。玻璃划伤骶尾部压疮烫伤压疮4烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科慢性伤口的种类慢性伤口的种类溃溃疡疡55烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科慢性伤口的
3、种类慢性伤口的种类骨折内固定术后感染伤口骨折内固定术后感染伤口压疮脾切除术后伤口感染下肢静脉溃疡糖尿病足6烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念v 根据受伤的原因:机械性或损伤性伤口、热力伤和化学根据受伤的原因:机械性或损伤性伤口、热力伤和化学性伤口、溃疡性伤口性伤口、溃疡性伤口v 根据伤口的颜色(根据伤口的颜色(RYB分类):分类):v 红色伤口红色伤口v 黄色伤口黄色伤口v 黑色伤口黑色伤口v 混合伤口混合伤口 1.黑黄混合伤口黑黄混合伤口 2.红黄混合伤口红黄混合伤口7烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科v按受伤累及皮肤的深度按受伤累及皮肤的深度伤口及伤口愈
4、合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念浅层伤口:指不波及皮肤全层,有残存毛囊的伤口(如浅烫伤/烧伤/电灼伤/发射性损伤,压疮,级糖尿病足溃疡)全层伤口:指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪,有时深及筋膜和肌肉,甚至侵犯肌腱和骨骼(如 烫伤/化学烧伤/电击伤,压创和 级以上的糖尿病足溃疡)烫伤8烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科v按有无感染评估分类按有无感染评估分类 清洁伤口:指没有被污染更没有被感染的伤口(如心脏、肝 脏、肾脏手术切口)污染伤口:指被污染后尚未发生感染的伤口(如皮肤撕裂伤、烧伤)感染性伤口:指外观有腐败炎性分泌物,培养出大量的条件致病菌。伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念污染伤口
5、感染伤口9烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科v按伤口愈合方法分类按伤口愈合方法分类 一期愈合:是无感染的急性伤口的愈合方式 一期延迟愈合:介于一、二期间,是大多数污染伤口的愈合方式,由上皮细 胞修复愈合。二期愈合:是被污染或有污染的伤口愈合方式,通过纤 维组织和疤痕来愈 合。三期愈合:又称慢性伤口愈合,一般超过8周,此类常有血供不良、合并感 染或需做伤口张力牵引。伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念一期延迟愈合三期愈合二期愈合10烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科 伤口愈合生理过程伤口愈合生理过程概述概述v 可按时间先后发生分为可按时间先后发生分为三个阶段三个阶段,但事实上每一个阶,但事实上每
6、一个阶段的发生都是段的发生都是彼此重叠彼此重叠的,难以清楚地区分这一的,难以清楚地区分这一 过程为过程为三个独立的阶段。三个独立的阶段。v 一个刚受伤的表面伤口,在正常生理机制下,一个刚受伤的表面伤口,在正常生理机制下,5-105-10分分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生,继而有钟内立刻有血管收缩或凝血的发生,继而有炎性期炎性期、清创清创期期、肉芽期肉芽期、上皮形成期上皮形成期和和成熟期成熟期产生,到伤口疤痕的平产生,到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度,伤口愈合的过程可为滑及回复组织最大韧度,伤口愈合的过程可为1-21-2年年。v 一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述一般将这一连串的伤
7、口愈合过程分为三个阶段来描述11烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口愈合生理过程伤口愈合生理过程清创期(炎性反应期)肉芽期 纤维母细胞移行,肉芽组织形成上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化清创期(炎性反应期)12烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口愈合生理过程伤口愈合生理过程v三期重叠三期重叠v 炎性反应期:从创伤瞬间开始,生理条件炎性反应期:从创伤瞬间开始,生理条件 下持续下持续3-63-6天。天。v 肉芽期:开始于创伤后第肉芽期:开始于创伤后第1 1周内,持续周内,持续2-32-3周。周。v 上皮期:开始于伤后上皮期:开始于伤后2-32-3周,可持续周,可持续2 2年左右。年左右。13烧伤与皮肤外科烧
8、伤与皮肤外科影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素v局部因素局部因素感染与异物感染与异物 局部血循环不良局部血循环不良神经支配受损神经支配受损照射照射14烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素v全身性因素全身性因素v年龄老化年龄老化 衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一,衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一,导致组织细胞再生能力减弱,血管老化血液供应减少。导致组织细胞再生能力减弱,血管老化血液供应减少。v营养低下营养低下 缺乏蛋白质,维生素缺乏蛋白质,维生素C、B2、B6、A,锌,锌等,导致组织生长障碍,纤维化不良。等,导致组织生长障碍,纤维化不良。v用药不当用药不当
9、如大剂量的肾上腺皮质激素、青霉胺等,如大剂量的肾上腺皮质激素、青霉胺等,抑制新生毛细血管的形成,成纤维细胞增生和胶原蛋白的抑制新生毛细血管的形成,成纤维细胞增生和胶原蛋白的合成。合成。15烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科v18世纪以前,伤口护理主要依靠经验,多使用自世纪以前,伤口护理主要依靠经验,多使用自然物品然物品v19世纪世纪,微生物学家巴斯德微生物学家巴斯德(Pasteur)使用)使用干干性性敷料覆盖伤口,敷料覆盖伤口,以保持伤口干燥,避免细菌感以保持伤口干燥,避免细菌感染染,成为主要的,成为主要的伤口护理原则伤口护理原则,开创了干性愈合,开创了干性愈合的先河。的先河。伤口愈合发展的历史伤口
10、愈合发展的历史16烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科湿性愈合理论湿性愈合理论 -1958年奥德兰(年奥德兰(Odland)首先发现水疱完整的伤口比)首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。1962年伦敦大学的温特(Winter)博士首先用动物试验(猪)证实,湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍。这一研究成果和湿性环境愈合理论发表在Nature上。1963年希曼(Hinman)进行人体研究,证实湿性愈合的科学性 七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受17烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科湿性愈合理论湿性愈合理论 经过经过5050年的临床研究和实践,湿性伤
11、年的临床研究和实践,湿性伤口愈合理论已被欧美国家医疗界接受。口愈合理论已被欧美国家医疗界接受。2008 2008年,美国食品与药品管理局(年,美国食品与药品管理局(FDAFDA)在新颁布的行业指南中指出:在新颁布的行业指南中指出:保持创面湿保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。润环境是标准的伤口处理方法。18烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科湿湿 性性 环环 境境 加加 速速 伤伤 口口 愈愈 合合湿性界面,不增加感染机率创造低氧环境,促进毛细血管生成,促进多种生长因子释放并发挥活性不粘连新生成的肉芽组织,更换无痛 减少更换次数,缓解创面疼痛减少瘢痕形成防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解19
12、烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科v评估工具:评估工具:米尺、量杯、无菌棉签、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表v评估内容评估内容v 全身评估:年龄、营养状况、原发病、伤口形成原因及持续时间、伤口对全身的影响、曾接受治疗和护理的详细情况、病人的心理反应等。v 伤口局部评估:伤口的部位、形状、所伤及的皮层及其对周围组织的影响,伤口的范围(长、宽、深),有无腔洞或窦道,伤口有无感染,渗出情况,伤口气味、细菌生长的种类及药物敏感试验结果 慢性伤口评估慢性伤口评估20烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科v评估方法:评估方法:观察伤口的局部状况 交谈:通过语言交流获取主观资料,建立护患关系 测量:应用评估工具 实验室检
13、查:定期抽血查营养指标(特别是慢性伤口),评估伤口有无感染,可做细菌培养(可行“十点法”采样)慢性伤口评估慢性伤口评估12345687910Dont forget:先用生理盐水清理表面,在深部取样!21烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科 慢性伤口评估慢性伤口评估v评估记录:评估记录:一般性记录:伤口部位、形状、颜色、范围及深度。如骶尾部、不规则形、黑黄红型混合伤口、大小 是:5*6*1.5cm 伤口测量:以身体矢状轴为伤口的长,冠状轴为伤口的宽,垂直于皮肤表面为伤口的深。如图22烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科慢性伤口评估慢性伤口评估评估记录:钟表式记录:适用于管腔、窦道类伤口。一般顺时针记录,如3 4
14、点3cm潜行。如图 伤口渗出液的测量与描述:性状:血性、浆液性、脓性颜色:黑、红、淡红、淡黄、清亮、黄绿etc.气味:腥臭、恶臭、腐臭量:少量24h10ml 瘘管、窦道、潜行的描述23烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理技术伤口护理技术伤口护理总原则:伤口护理总原则:伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理,目的伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理,目的是尽可能的在短时间内闭合伤口,完成再上皮化。是尽可能的在短时间内闭合伤口,完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈应是愈合时间与愈合质量的统一。合质量的统一。24烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护
15、理总原则v1.1.清除刺激源清除刺激源:如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源,将如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源,将伤口置于自来水下冲洗伤口置于自来水下冲洗30min30min,去除附着于伤口和,去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源。皮肤表面的刺激源。25烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护理总原则v 2.清除坏死组织清除坏死组织:现代伤口护理的观点认为:对坏死组织现代伤口护理的观点认为:对坏死组织应尽早清除。应尽早清除。A.A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素,引起机体中毒坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素,引起机体中毒 B.B.坏死组织富含蛋白质等营养,是细菌生长繁殖的良好培
16、养基,易感染;坏死组织富含蛋白质等营养,是细菌生长繁殖的良好培养基,易感染;C.C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源,影响毛细血管重建与生长,阻止肉坏死组织附着于创面可成为不良刺激源,影响毛细血管重建与生长,阻止肉芽生长和上皮再生,因而阻碍伤口愈合芽生长和上皮再生,因而阻碍伤口愈合26烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护理总原则3.预防和控制感染:预防和控制感染:包括清洁伤口(可用无菌生理盐水清洗伤口,清洗范围包括伤口包括清洁伤口(可用无菌生理盐水清洗伤口,清洗范围包括伤口周围周围2.5cm2.5cm。理想的冲洗压力是用。理想的冲洗压力是用50ml50ml空针抽取生理盐水用空针抽
17、取生理盐水用1919号针头号针头冲洗,减少局部细菌数量);加强营养支持,纠正低蛋白血症;更换冲洗,减少局部细菌数量);加强营养支持,纠正低蛋白血症;更换敷料时戴无菌手套,专物专用,预防交叉感染;每周做一次伤口培养,敷料时戴无菌手套,专物专用,预防交叉感染;每周做一次伤口培养,监测感染情况等。监测感染情况等。27烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护理总原则v4.保护伤口及其周围组织:保护伤口及其周围组织:使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力;保持伤口使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力;保持伤口局部的密闭性,预防分泌物、排泄物污染;采取保护性体局部的密闭性,预防分泌物、排泄物污染;采
18、取保护性体位或放置保护性支架等。位或放置保护性支架等。(有报导:使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少,对有报导:使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少,对防治压疮有害无益!防治压疮有害无益!)28烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护理总原则v5.5.为伤口愈合提供一个湿润环境:为伤口愈合提供一个湿润环境:根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况,根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况,选择恰当的封闭敷料敷贴伤口,为伤口愈合提供选择恰当的封闭敷料敷贴伤口,为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境。一个低氧、湿润的愈合环境。29烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护理总原则v6.6
19、.控制流出的液体和气体:控制流出的液体和气体:对于渗液量较多(大于对于渗液量较多(大于10ml/24h10ml/24h),特别是感染性渗),特别是感染性渗液伤口,应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸液伤口,应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量收自身重量2020倍的伤口渗液,对于洞穴性伤口可用封闭式倍的伤口渗液,对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体,以免对伤口造成不负压吸引技术吸除流出的液体和气体,以免对伤口造成不良刺激和浸渍良刺激和浸渍。30烧伤与皮肤外科烧伤与皮肤外科伤口护理总原则伤口护理总原则v7.7.使病人感到舒适:使病人感到舒适:不管采用何种方
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