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1、慢性乙肝相关知识慢性乙肝相关知识一、概述一、概述乙型肝病毒性肝炎乙型肝病毒性肝炎（HBV）简称乙型肝炎简称乙型肝炎传播途径：传播途径：血液血液与与体液体液具有慢性携带状态具有慢性携带状态的传染病的传染病 临床表现多样化临床表现多样化 容易发展为慢性肝炎和肝硬化，容易发展为慢性肝炎和肝硬化，原发性肝细胞癌（少数原发性肝细胞癌（少数）人群感染率人群感染率60%HBsAg阳性率约为阳性率约为10-15%2021/4/272概述概述 乙肝乙肝病毒本身不致病病毒本身不致病，它对肝细胞损伤主，它对肝细胞损伤主要是由要是由机体的免疫系统清除反应机体的免疫系统清除反应所致。乙肝病所致。乙肝病毒感染机体后，侵入

2、到肝细胞内，致使肝细胞毒感染机体后，侵入到肝细胞内，致使肝细胞的某些结构发生变化的某些结构发生变化,激发激发机体对自身的肝细机体对自身的肝细胞胞产生免疫反应，引起肝细胞损伤产生免疫反应，引起肝细胞损伤。在严重的肝损害病例中，机体免疫系统甚在严重的肝损害病例中，机体免疫系统甚至将没有被至将没有被HBV侵犯的肝细胞也一同杀死，这侵犯的肝细胞也一同杀死，这也说明也说明自身免疫反应在乙肝炎的发病机制中有自身免疫反应在乙肝炎的发病机制中有重要意义重要意义。2021/4/273概述概述 免疫功能正常者，机体对感染免疫功能正常者，机体对感染HBV的肝细的肝细胞发生一系列的免疫反应，随着病毒被逐步消胞发生一系

3、列的免疫反应，随着病毒被逐步消除，逐渐痊愈。这正是我国有除，逐渐痊愈。这正是我国有45%以上以上的人曾的人曾经感染过乙肝病毒，但最终大部分人体内已经经感染过乙肝病毒，但最终大部分人体内已经没有乙肝病毒残留的原因。没有乙肝病毒残留的原因。2021/4/274二二.传播途径传播途径:HBV主要通过主要通过血液血液和和其他体液其他体液排出体外，排出体外，并通过并通过注射注射或或非注射非注射途径进入易感者体内。途径进入易感者体内。注射途径和母婴传播、生活上密切接触、注射途径和母婴传播、生活上密切接触、手术等途径传播，血液接触等传播途径最为主手术等途径传播，血液接触等传播途径最为主要。要。吸血昆虫吸血昆

4、虫传播乙型肝炎虽有可能但缺乏充传播乙型肝炎虽有可能但缺乏充分的证据。分的证据。不通过不通过粪粪-口途径口途径传播传播:大都为散发病例大都为散发病例 HBsAg携带者携带者以男性居多，其原因未明。以男性居多，其原因未明。2021/4/275三三.乙肝两对半乙肝两对半表面抗原（表面抗原（HBsAg）：）：表示体内是否存在乙肝表示体内是否存在乙肝 病毒病毒表面抗体（抗表面抗体（抗-HBs）：表示体内是否有保护：表示体内是否有保护 性，可以抵抗病毒入侵性，可以抵抗病毒入侵抗原（抗原（HBeAg）：）：表示病毒是否复制及具有表示病毒是否复制及具有 传染性传染性2021/4/276乙肝两对半乙肝两对半抗体

5、（抗抗体（抗-HBe）：）：则表示病毒复制是则表示病毒复制是 否受到抑制否受到抑制核心抗体（抗核心抗体（抗-HBc）：主要表示是否感：主要表示是否感 染过乙肝病毒染过乙肝病毒2021/4/277四四.常见乙肝标记物模式及其意义常见乙肝标记物模式及其意义 1.大三阳大三阳 2.小三阳小三阳HBsAg 阳性阳性 HBsAg 阳性阳性抗抗-HBs 阴性阴性 抗抗-HBs 阴性阴性HBeAg 阳性阳性 HBeAg 阴性阴性抗抗-HBe 阴性阴性 抗抗-HBe 阳性阳性抗抗-HBc 阳性阳性 抗抗-HBc 阳性阳性乙肝急性期乙肝急性期 乙肝慢性期乙肝慢性期2021/4/278常见乙肝标记物模式及其意义常

6、见乙肝标记物模式及其意义 模式模式3 模式模式4HBsAg 阳性阳性 HBsAg 阴性阴性抗抗-HBs 阴性阴性 抗抗-HBs 阴性阴性HBeAg 阴性阴性 HBeAg 阴性阴性抗抗-HBe 阴性阴性 抗抗-HBe 阳性阳性抗抗-HBc 阳性阳性 抗抗-HBc 阳性阳性乙肝慢性期乙肝慢性期 乙肝恢复期或窗口期乙肝恢复期或窗口期2021/4/279常见乙肝标记物模式及其意义常见乙肝标记物模式及其意义 模式模式5 模式模式6HBsAg 阴性阴性 HBsAg 阴性阴性抗抗-HBs 阴性阴性 抗抗-HBs 阳性阳性HBeAg 阴性阴性 HBeAg 阴性阴性抗抗-HBe 阴性阴性 抗抗-HBe 阳性阳性

7、抗抗-HBc 阳性阳性 抗抗-HBc 阳性阳性乙肝恢复期乙肝恢复期 乙肝康复期乙肝康复期2021/4/2710常见乙肝标记物模式及其意义常见乙肝标记物模式及其意义模式模式7 模式模式8HBsAg 阴性阴性 HBsAg 阴性阴性抗抗-HBs 阳性阳性 抗抗-HBs 阳性阳性HBeAg 阴性阴性 HBeAg 阴性阴性抗抗-HBe 阴性阴性 抗抗-HBe 阴性阴性抗抗-HBc 阳性阳性 抗抗-HBc 阴性阴性乙肝康复期乙肝康复期 乙肝免疫接种乙肝免疫接种 或隐性感染后或隐性感染后2021/4/2711常见乙肝标记物模式及其意义常见乙肝标记物模式及其意义模式模式9 HBsAg 阴性阴性 抗抗-HBs

8、阴性阴性 HBeAg 阴性阴性 抗抗-HBe 阴性阴性 抗抗-HBc 阴性阴性 非乙肝感染非乙肝感染2021/4/2712五五.转氨酶与肝功能转氨酶与肝功能 “转氨酶转氨酶”水平的高低几乎不能反应肝脏的水平的高低几乎不能反应肝脏的功能功能 更确切地说更确切地说 转氨酶水平与肝功能状态不成平行关系转氨酶水平与肝功能状态不成平行关系。2021/4/2713转氨酶与肝功能概要地有下述六种情况概要地有下述六种情况2021/4/2714转氨酶与肝功能转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在 见于某些肝炎病见于某些肝炎病 人，比如所谓慢性乙型肝人，比如所谓慢性乙型肝炎病毒携带者，这

9、些人乙型肝炎病毒指标一直炎病毒携带者，这些人乙型肝炎病毒指标一直阳性，但转阳性，但转 氨酶从来没有升高过，可是如果对氨酶从来没有升高过，可是如果对这样的病人做肝脏活组织检查却能发现肝脏的这样的病人做肝脏活组织检查却能发现肝脏的炎炎 症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚至肝硬化和肝癌；还有不少急性和慢性至肝硬化和肝癌；还有不少急性和慢性 丙型肝丙型肝炎病人也有类似情况。炎病人也有类似情况。2021/4/2715转氨酶与肝功能转氨酶水平很高，但不过是一时性的肝损害，转氨酶水平很高，但不过是一时性的肝损害，不会不会 给肝功能造成很大影响，后果也不很严给肝功能造

10、成很大影响，后果也不很严重重 eg1.服用某种对肝脏毒性较强的药物。服用某种对肝脏毒性较强的药物。eg2.大多数急性甲型肝炎病人在发病期大多数急性甲型肝炎病人在发病期 转氨转氨酶水平很高，经过短期休息和治疗后很快恢复酶水平很高，经过短期休息和治疗后很快恢复正常；正常；eg3.一次性大量喝酒也会有类一次性大量喝酒也会有类 似现象。似现象。2021/4/2716转氨酶与肝功能黄疸很深，转氨酶不高，甚至正常。黄疸很深，转氨酶不高，甚至正常。三种情况：三种情况：一是胆道阻塞，胆汁排泄不畅一是胆道阻塞，胆汁排泄不畅:做肝功能做肝功能试验检查时发现血液胆红素很高，而转试验检查时发现血液胆红素很高，而转氨酶

11、不高或轻度升高，氨酶不高或轻度升高，可见于胆管结石、可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿瘤患者；胆道和胰头周围的肿瘤患者；2021/4/2717转氨酶与肝功能二是重型肝炎二是重型肝炎 这是一种很严重的这是一种很严重的 肝病，病死率很高。肝病，病死率很高。患病的早期，转氨酶有不同程度的升高，胆患病的早期，转氨酶有不同程度的升高，胆红素在较高的水平红素在较高的水平 上，但随着病情的进展，上，但随着病情的进展，胆红素越来越高，转氨酶反而下降，及至正胆红素越来越高，转氨酶反而下降，及至正常，医学上称常，医学上称 之为之为“胆酶分离胆酶分离”，这是病情严，这是病情严重的信号，靠药物治疗恐已无济于事，条件重

12、的信号，靠药物治疗恐已无济于事，条件允许时允许时 最好及时做肝移植手术。最好及时做肝移植手术。2021/4/2718转氨酶与肝功能三是淤胆型肝炎三是淤胆型肝炎 可由多种原因引起，以肝内小胆管可由多种原因引起，以肝内小胆管损害为主，导致胆汁分泌异常，比如各损害为主，导致胆汁分泌异常，比如各种少数急性黄疸型种少数急性黄疸型 肝炎、药物性肝炎、肝炎、药物性肝炎、妊娠等。妊娠等。2021/4/2719转氨酶与肝功能某些肝硬化和肝癌病人某些肝硬化和肝癌病人，尽管得了晚期肝病，尽管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但转氨酶却是正常的。不少肝功能很糟糕，但转氨酶却是正常的。不少人因为有了大量腹水、消化道出血，或者

13、体人因为有了大量腹水、消化道出血，或者体检时发现其他异常才得知原发疾病。检时发现其他异常才得知原发疾病。2021/4/2720转氨酶与肝功能转氨酶长期异常，但水平不高。转氨酶长期异常，但水平不高。多见于慢性多见于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎等。像这种转氨酶水平不是很高，大多在等。像这种转氨酶水平不是很高，大多在100200单位之间，或者小于单位之间，或者小于100单位的慢单位的慢性肝炎病人最需要重视，因为这类病人的人性肝炎病人最需要重视，因为这类病人的人数最众，病情持

14、续发展，预后也最差，最终数最众，病情持续发展，预后也最差，最终要发展为肝硬化或肝癌。宜及早采取恰当的要发展为肝硬化或肝癌。宜及早采取恰当的治疗，尤其是病毒性肝炎病人的抗病毒治疗。治疗，尤其是病毒性肝炎病人的抗病毒治疗。2021/4/2721转氨酶与肝功能脂肪肝脂肪肝 表现为转氨酶轻度升高，一般不超过表现为转氨酶轻度升高，一般不超过100单位单位，这种人一般体重超标，或严重超标。近，这种人一般体重超标，或严重超标。近几年来在我们国家几年来在我们国家“脂肪肝脂肪肝”的发病率逐的发病率逐 年上年上升，这与饮食结构不当、饮食过量、嗜酒无升，这与饮食结构不当、饮食过量、嗜酒无度、缺乏运动等有关，是典型富

15、贵病度、缺乏运动等有关，是典型富贵病”。2021/4/2722六、乙肝的预防1、切断传播途径2、接种乙肝疫苗2021/4/2723七、哪些人群需预防接种？七、哪些人群需预防接种？成年人成年人需要进行预防接种者主要为需要进行预防接种者主要为乙肝高危人群乙肝高危人群，如传染科、牙科、妇产科、外科及化验室、血库、血如传染科、牙科、妇产科、外科及化验室、血库、血液透析室的工作人员，乙肝表现抗原阳性者的配偶、液透析室的工作人员，乙肝表现抗原阳性者的配偶、静脉内吸毒者、长期受血者、免疫障碍或使用免疫抑静脉内吸毒者、长期受血者、免疫障碍或使用免疫抑制剂者等。制剂者等。是否需要再次接种疫苗，应在测定乙肝表面抗

16、体的是否需要再次接种疫苗，应在测定乙肝表面抗体的滴度后决定滴度后决定，当乙肝表面抗体消失时，可进行加强接，当乙肝表面抗体消失时，可进行加强接种。种。无论儿童还是成人无论儿童还是成人，加强接种时一次性注射，加强接种时一次性注射10微克微克2021/4/2724八八.怎样接种乙肝疫苗怎样接种乙肝疫苗?条件：两对半全阴性条件：两对半全阴性+肝功正常肝功正常方法：方法：0、1、6个月个月程序进行乙肝疫苗接种程序进行乙肝疫苗接种 （剂量为剂量为10微克、微克、5微克、微克、5微克微克）95以上以上的接种者体内都能够产生保护性抗的接种者体内都能够产生保护性抗体即抗体即抗-HBs（+）。）。2021/4/2

17、725九九.接种疫苗后没产生抗体怎么办接种疫苗后没产生抗体怎么办?一种情况一种情况:在接种乙肝疫苗前，其体内已有乙肝病毒感染，在接种乙肝疫苗前，其体内已有乙肝病毒感染，但由于病毒变异、病毒感染水平低、检测试剂灵敏性但由于病毒变异、病毒感染水平低、检测试剂灵敏性不够等因素，未能检出血清中乙肝表面抗原不够等因素，未能检出血清中乙肝表面抗原（HBsAg），这部分人接种乙肝疫苗后不会产生乙），这部分人接种乙肝疫苗后不会产生乙肝表面抗体。肝表面抗体。2021/4/2726接种疫苗后没产生抗体怎么办接种疫苗后没产生抗体怎么办?另一种情况另一种情况:由于机体免疫功能低下或存在免疫紊乱，由于机体免疫功能低下或

18、存在免疫紊乱，也不容易产生乙肝表面抗体，如患有免疫功能也不容易产生乙肝表面抗体，如患有免疫功能低下病症者，使用肾上腺皮质激素等免疫抑制低下病症者，使用肾上腺皮质激素等免疫抑制药物者，早产儿、低体重儿及营养不良儿等。药物者，早产儿、低体重儿及营养不良儿等。对这部分人，可对这部分人，可再次给予乙肝疫苗接种再次给予乙肝疫苗接种。可采用可采用增加每次剂量增加每次剂量或或缩短接种时间缩短接种时间（如（如每次每次应用应用10微克，每微克，每4周接种一次周接种一次）等方法。）等方法。2021/4/2727接种疫苗后没产生抗体怎么办接种疫苗后没产生抗体怎么办?即便如此，即便如此，仍可能有个别人不能产生抗仍可能

19、有个别人不能产生抗体。那就只有采用切断传染途径的方法来预防体。那就只有采用切断传染途径的方法来预防乙肝了。乙肝了。还要注意的是，还要注意的是，由于疫苗的生产、保管等由于疫苗的生产、保管等环节而导致的质量问题也会影响接种效果。环节而导致的质量问题也会影响接种效果。2021/4/2728新进展！复旦大学朱乃硕博士发现的一种新型乙肝疫苗增效剂，将使乙肝病毒的防治增效提速，该成果已得到国家863高新技术项目的立项支持，有望在两年内进入临床试验。通过近5年的研究，朱乃硕领导的课题组“大浪淘沙”，从CDNA噬菌体表达库的上百万个克隆中找到了一种蛋白分子，用它对动物进行免疫试验时发现，该分子可大大增强乙肝疫

20、苗的效用，并能大幅提高疫苗的生效速度。加入这种增效剂后，疫苗在10天内产生的抗体数量可达到原本一个月才能产生的水平。2021/4/2729十十.乙肝表面抗体能存在多长时间乙肝表面抗体能存在多长时间?有人对有人对免疫功能正常免疫功能正常的的成年人成年人进行过进行过乙乙肝疫苗效果肝疫苗效果的观察，发现在接种后的观察，发现在接种后8年年，85的人体内的人体内仍然存在这种保护性抗体仍然存在这种保护性抗体。另有学者。另有学者对接种乙肝疫苗的对接种乙肝疫苗的儿童儿童进行调查，发现进行调查，发现5年后年后表表面抗体阳性率为面抗体阳性率为71.37，9年后年后阳性率为阳性率为51.34。至于。至于是否需要或何

21、时进行乙肝疫苗的加强是否需要或何时进行乙肝疫苗的加强免疫免疫，这方面的研究仍在继续。，这方面的研究仍在继续。2021/4/2730乙肝表面抗体能存在多长时间乙肝表面抗体能存在多长时间?对儿童对儿童多主张在多主张在5年后加强接种一次年后加强接种一次，使其，使其重新获得足够的保护性抗体，当免疫力维持到重新获得足够的保护性抗体，当免疫力维持到成年时可不必再加强接种。成年时可不必再加强接种。2021/4/2731十一.乙肝疫苗复种在什么时间？据我国对广西隆安县接种过乙肝疫苗的儿童据我国对广西隆安县接种过乙肝疫苗的儿童15年随访年随访观察表明，接种组乙肝表面抗原阳性率为观察表明，接种组乙肝表面抗原阳性率

22、为1.9%，对照，对照组为组为16.7%，保护率为，保护率为88.6%，15年时接种组年时接种组50.9%乙肝抗体阳性。乙肝抗体阳性。说明乙肝疫苗的免疫持久性可长达说明乙肝疫苗的免疫持久性可长达15年年。且在相关研究中也表明，乙肝疫苗的免疫持久性。且在相关研究中也表明，乙肝疫苗的免疫持久性有有15年之久。年之久。2021/4/2732乙肝疫苗复种在什么时间？具体情况应作具体分析具体情况应作具体分析 例如，一次全国乙肝疫苗接种率调查表例如，一次全国乙肝疫苗接种率调查表明，我国明，我国全程合格接种全程合格接种率仅为率仅为28.4%，73.6%为非全程接种。为非全程接种。非全程接种非全程接种的儿童可

23、能无乙肝的儿童可能无乙肝抗体或抗体滴度较低，对此类儿童应检测乙肝抗体或抗体滴度较低，对此类儿童应检测乙肝抗体，如抗体未产生或已消失，则应及时复抗体，如抗体未产生或已消失，则应及时复种。种。2021/4/2733乙肝疫苗复种在什么时间？注注:即使接种全程乙肝疫苗，也有即使接种全程乙肝疫苗，也有5%10%接种者不接种者不产生乙肝抗体或只产生低滴度的抗体，对这些产生乙肝抗体或只产生低滴度的抗体，对这些无应答无应答或低应答或低应答的儿童应的儿童应多次接种多次接种乙肝疫苗乙肝疫苗直至抗体产生直至抗体产生。此外，对一些感染乙肝病毒几率高的儿童，例如在其此外，对一些感染乙肝病毒几率高的儿童，例如在其父母或家

24、庭成员中有乙肝病毒携带者，则应定期监测父母或家庭成员中有乙肝病毒携带者，则应定期监测其抗体水平和乙肝感染指标，一旦抗体降至低水平或其抗体水平和乙肝感染指标，一旦抗体降至低水平或完全消失，则应及时复种。完全消失，则应及时复种。2021/4/2734十二十二.哪些人群不应接种乙肝疫苗？哪些人群不应接种乙肝疫苗？1、存在以下症状的患者存在以下症状的患者1）有血清病、支气管哮喘、过敏性荨麻疹及）有血清病、支气管哮喘、过敏性荨麻疹及对青霉素、磺胺等一些药物过敏者对青霉素、磺胺等一些药物过敏者2）低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新）低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿生儿3）乙肝疫苗）乙肝疫苗可以可

25、以和流脑疫苗、脊髓灰质疫苗、和流脑疫苗、脊髓灰质疫苗、乙脑疫苗同时接种，但最好乙脑疫苗同时接种，但最好不要不要和和麻疹疫苗麻疹疫苗同时使用。同时使用。2021/4/2735哪些人群不应接种乙肝疫苗？2、对、对乙肝患者乙肝患者及及乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者都无都无效效 无论打多少支乙肝疫苗，都不会产生相应的无论打多少支乙肝疫苗，都不会产生相应的 保护性抗体保护性抗体2021/4/2736十三.乙肝的发病机制 HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致致肝细胞的损害。肝细胞的损害。肝细胞被病毒感染后，细胞膜的抗原肝细胞被病毒感染后，细胞膜的抗原性发生改变

26、，同时由于性发生改变，同时由于TH细胞不断激活或抑制性细胞不断激活或抑制性T细细胞功能降低而使自身反应性胞功能降低而使自身反应性B细胞激活，导致产生针细胞激活，导致产生针对肝特异性蛋白和肝细胞膜抗原的自身抗体，通过抗对肝特异性蛋白和肝细胞膜抗原的自身抗体，通过抗体依赖性细胞毒也可破坏肝细胞。体依赖性细胞毒也可破坏肝细胞。肝内的各种细胞在肝内的各种细胞在被激活后可产生被激活后可产生IL-2、IL-6、TNF-等细胞因子，对等细胞因子，对肝造成损伤肝造成损伤。近年来细胞调亡在慢性乙型病毒性肝炎的发病机近年来细胞调亡在慢性乙型病毒性肝炎的发病机制中受到重视。制中受到重视。2021/4/2737十四、

27、慢性乙肝的抗病毒治疗1、适应症：1）、肝功异常：转氨酶升高2-5倍2）、大三阳：HBV-DNA 105以上 小三阳：HBV-DNA 104以上3）、肝硬化有以上情况者尤应抗病毒治疗2021/4/2738慢性乙肝的抗病毒治疗2、抗病毒药物的选择1）普通干扰素-2b：10年2）拉米夫定：7年3）聚乙二醇干扰素-2a：2年4）阿德福韦：2年5）恩替卡韦：1年2021/4/2739慢性乙肝的抗病毒治疗3、病毒耐药问题病毒耐药的定义1）基因型耐药：指用PCR产物直接测序法测定HBV聚合酶突 变2）表型耐药：指体外细胞培养或酶活力证明耐药变异3）病毒学反弹：指继续治疗时HBV DNA 比治疗最低值时上升 1 log4）生化学反弹则：指达到初始应答后继续治疗ALT升高 其中基因型耐药通常先于病毒学反弹，病毒学反弹又先于生化学反弹。2021/4/2740十五、乙肝保健1、避免劳累2、忌酒3、慎用有肝毒性的药物4、不需特别营养2021/4/27412021/4/2742 结结 语语