慢乙肝特殊人群抗病毒治疗课件.ppt

1、慢乙肝特殊人群抗病毒治疗慢乙肝特殊人群抗病毒治疗HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗移植以及肝细胞癌患者的治疗Lok ASF.Hepatology.2009.目的目的评估替比夫定评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效双盲治疗双盲治疗Days-35 to-4 52 周周 104 周周共随访共随访4个月个月拉米夫定拉米夫定 100 mg+安慰剂安慰剂替比夫定替比夫定600 mg+安慰剂安慰剂 筛选筛选n=116n=116Preliminary analysis confid

2、ential-Data on fileJ Viral Hepat.Wu XM,et al.对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题LdT：继续抗病毒治疗肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者52 周 104 周J Viral Hepat.Preliminary analysis confidential-Data on file可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800例：未见先天发育异常发生率增加.既往甲状腺功能异常

3、或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。LdT：继续抗病毒治疗孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗RCT研究，173例患者ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者Br J Surg.195例患者治疗例患者治疗104周周Preliminary analysis confidential-Data on file300copies/mL 4 log10co

4、pies/mLp=0.615p=0.6866p=0.7291p=0.47532009.AASLD.Poster 0482009.AASLD.Poster 0482009.AASLD.Poster 048肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗31患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。Jonas MM,et al.患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA 3log 并ALT复常.HBeAg（+），抗HBe（-）定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者T

5、ran TT,et al.RCT研究，173例患者既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能HBV相关失代偿肝硬化患者可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗妊娠患者-LdT用于垂直传播阻断ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。未用药组：HBIG+Vaccine（30例）Breitenstein S,et a

6、l.男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：妊娠患者血清HBV DNA载量是关键。Breitenstein S,et al.Br J Surg.2009 620例患者例患者Meta分析分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗P6个月个月 2.HBeAg（+），抗），抗HBe（-）3.ALT1.3 ULN 4.HBV DNA 0.7meq/mlJonas MM,et al.N Engl J Med.2002 疗效指标：疗效指标：1.主要疗效指标：主要疗效指标：病毒学应答：病毒学应答：HBV DNA低于检测下限并低于检测下限并HBeAg（-）2.次要疗效指标：次要疗

7、效指标：HBeAg血清学转换，血清学转换，HBV DNA低于检测下限，低于检测下限，ALT复常复常Jonas MM,et al.N Engl J Med.2002 Maureen MJ,et al.Hepatology.2008Jonas MM,et al.20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等Poster 048HBV相关肝衰竭患者的治疗慢乙肝特殊人群抗病毒治疗老年慢性乙型肝炎患者建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物J Viral Hepat.孕30周至分娩后4周 安慰剂+HBIG+Vaccine（59例）HBsAg阳性6个月RCT研究，173例患者妊娠

8、患者-LAM用于垂直传播阻断肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防Breitenstein S,et al.Maureen MJ,et al.HBV相关失代偿肝硬化患者这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）Hepatology.ADV、LdT与IFN-；Preliminary analysis confidential-Data on file达到主要治疗终点患者比率肝移植后至少12月

9、后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗1%出生缺陷率 与正常人群无差异HBeAg（+），抗HBe（-）52 周 104 周20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等Poster 048对于HBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前24周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者

10、的治疗处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗+Vaccine（31例）J Viral Hepat.2年病死率比较（29.患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗RCT研究，173例患者RCT研究，研究，173例患者例患者达到主要治疗终点患者比率达到主要治疗终点患者比率Maureen MJ,et al.Hepatology.2008Tran TT,et al.Cleve Clin J Med,2009 Antiretroviral Pregnancy Registry母亲妊娠前三个月应用母亲妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿出

11、生的婴儿2784例：例：3.1%出生缺陷率出生缺陷率 与正常与正常人群无差异人群无差异母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿儿800例：未见先天发育异常发生率增加例：未见先天发育异常发生率增加.母亲的产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（母亲的产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（2.6%）与）与CDC报告的一般人群（报告的一般人群（2.72%）相似。）相似。Wu XM,et al.J Viral Hepat.2009Wu XM,et al.J Viral Hepat.2009张丽菊

12、,等.中华肝脏病杂志.2009.HBV DNA水平水平31患者孕患者孕28-32周之间服替比夫定，每次周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后毫克，每天一次至分娩后30天，天，30例对照组患例对照组患者不服用抗病毒药物。观察两组母体者不服用抗病毒药物。观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。的阳性率。7.387.46P0.01HBsAg阳性例数阳性例数31患者孕患者孕28-32周之间服替比夫定，每次周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后毫克，每天一次至分娩后30天，天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。例对照组患者不服用抗

13、病毒药物。观察两组母体观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。的阳性率。注意避免注意避免IFN与与LdT的联合的联合。ADV、ETV：换用LAM或LdTETV与ADV用于失代偿肝硬化患者需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶与乳酸酸中毒情况抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施Poster 048Poster 048免疫阻断失败的患者中约90%母亲为HBeAg阳性HBV相关失代偿肝硬化患者LdT：继续抗病毒治疗治疗疗程：较长，终生治疗儿童患者：可用IFN、LAM、和ADV应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗（

14、在孕前6个月），处于孕期的慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题RCT研究，173例患者Breitenstein S,et al.+Vaccine（31例）20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等主要证据来源于LAM与LdTJonas MM,et al.HBV相关肾小球肾炎的抗病毒治疗合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗HBV相关肝移植患者的治疗20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等Mcmahon MA.NEJM.20072年病死率比较（29.慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题Poster 048观察两组

15、母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。LAM推荐剂量为3 mg/（kgd），最大剂量为100 mg/dPoster 048J Viral Hepat.孕30周至分娩后4周 安慰剂+HBIG+Vaccine（59例）肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防达到主要治疗终点患者比率LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：老年慢性乙型肝炎患者对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗对于此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV治疗Breitenstein S,et al.合并HIV感染患者的抗病毒治疗Jonas MM,et al.根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔和（或）剂量