感染性发热诊断思维临床医学课件.ppt
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- 感染性 发热 诊断 思维 临床医学 课件
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1、感染性发热诊断思维临床医学感染性发热诊断思维临床医学n正常健康人的体温比较恒定,一般保持在正常健康人的体温比较恒定,一般保持在3737左右(左右(36.236.237.237.2)n个体间的体温可有一定的差异,常受机体内外因素的影响个体间的体温可有一定的差异,常受机体内外因素的影响n由于各种原因使个人的体温超过其正常范围,通常认为口温高于由于各种原因使个人的体温超过其正常范围,通常认为口温高于37.337.3,肛温高于,肛温高于37.637.6,或一,或一日体温变动超出日体温变动超出11时,称之为发热时,称之为发热n在大多数情况下,发热是人体对致病因子的一种病理生理反应在大多数情况下,发热是人
2、体对致病因子的一种病理生理反应n按热程:按热程:急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 n按热度:按热度:n 低度低度 中度中度 高热高热 超高热超高热 n按病因:按病因:n 感染性感染性 非感染性非感染性 n按感染部位:按感染部位:n 细胞内感染细胞内感染 细胞外感染细胞外感染细胞内感染细胞内感染 常见病原体常见病原体 病毒、立克次体、支原体、衣原体病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术细胞外感染细胞外感
3、染 常见病原体常见病原体 大部分细菌、真菌、部分寄生虫大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见,局部感染易漏诊误诊全身感染较多见,局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查 n发热待查,又称为原因不明发热、病因未明热等,简称发热待查,又称为原因不明发热、病因未明热等,简称 FUOFUO(fever of unknown originfever of unknown origin)n19611961年由年由PetersdorfPetersdorf和和BeesonBeeson引入
4、此概念引入此概念n发热超过发热超过3 3周,最高体温达周,最高体温达38.338.3(101101)以上,且经住院)以上,且经住院1 1周以上仍未明确诊断者周以上仍未明确诊断者n权威性的西塞尔内科学(第权威性的西塞尔内科学(第2020版)中对版)中对FUOFUO所下的定义为:所下的定义为:一种持续一种持续3 3周以上,其体温超过周以上,其体温超过38.338.3(101101),尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊),尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病断的疾病n通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检通常此时所做的检查已包括询问病
5、史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查查nFUO FUO 国内的诊断标准:国内的诊断标准:发热持续发热持续2 23 3周以上,体温在周以上,体温在38.538.5以上,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查以上,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者不能明确诊断者 可以大致分为以下六大类可以大致分为以下六大类:n病因的分布病因的分布 受地理、年受地理、年 龄等因素的龄等因素的 影响影响一、感染性疾病一、感染性疾病n脓肿:肝,肝下,胆囊,脾,阑尾周围,肾周,脓肿:肝,肝下,胆囊,脾,阑尾周围,肾周,盆腔及其他部位盆腔及其他部位n肉芽肿:肺外及粟粒
6、结核,非典型分支杆菌,肉芽肿:肺外及粟粒结核,非典型分支杆菌,真菌感染真菌感染n寄生虫:肠外阿米巴,疟疾,弓形体病,血寄生虫:肠外阿米巴,疟疾,弓形体病,血 吸虫病吸虫病n血管内:与血管有关的心内膜炎,脑膜炎球血管内:与血管有关的心内膜炎,脑膜炎球 菌血症,淋球菌血症,李斯特菌属,菌血症,淋球菌血症,李斯特菌属,布鲁杆菌病,鼠咬热,回归热布鲁杆菌病,鼠咬热,回归热n病毒、立克次体及衣原体:传染性单核细胞病毒、立克次体及衣原体:传染性单核细胞 增多症,巨细胞病毒(增多症,巨细胞病毒(CMVCMV),),肝炎,肝炎,HIV/AIDS HIV/AIDS,Q Q热,鹦鹉热热,鹦鹉热n胶原血管疾病:胶原
7、血管疾病:风湿热,系统性红斑狼疮,类风湿性关节风湿热,系统性红斑狼疮,类风湿性关节 炎(特别是炎(特别是StillStill病),脉管炎(所有型别)病),脉管炎(所有型别)n肉芽肿性:类肉瘤样病,肉芽肿性肝炎,克隆肉芽肿性:类肉瘤样病,肉芽肿性肝炎,克隆 氏病(氏病(CrohnCrohn病)病)n组织损伤:肺栓塞,镰状细胞病,溶血性贫血组织损伤:肺栓塞,镰状细胞病,溶血性贫血n淋巴瘤淋巴瘤/白血病:白血病:何杰金氏病,非何杰金氏淋巴瘤,急性白何杰金氏病,非何杰金氏淋巴瘤,急性白 血病血病n癌:癌:肾肾/胰胰/肝肝/胃肠道胃肠道/肺(特别是当转移时)肺(特别是当转移时)心房粘液瘤心房粘液瘤n磺胺
8、类,青霉素类,硫脲嘧啶,巴比妥类,奎尼丁轻泻物(特别是用酚酞)磺胺类,青霉素类,硫脲嘧啶,巴比妥类,奎尼丁轻泻物(特别是用酚酞)n常见于女性常见于女性,一日内体温多变,无规律性,精神因素一日内体温多变,无规律性,精神因素n热程长(可超过热程长(可超过6 6个月)但无消耗性改变个月)但无消耗性改变n脉搏与体温不成比例,皮肤温度与体温不成比例脉搏与体温不成比例,皮肤温度与体温不成比例n观察下测量肛温可明确诊断观察下测量肛温可明确诊断n家族性地中海热家族性地中海热n弥漫性体血管角质瘤(弥漫性体血管角质瘤(FabryFabry病)病)n周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症n 按年龄分:按年龄分:6 6
9、岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6 61414岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因 14 14岁以上成人,虽然感染性疾病仍居首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增长岁以上成人,虽然感染性疾病仍居首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增长n详细的病史询问详细的病史询问n细致的体格检查细致的体格检查 没有任何手段能替代没有任何手段能替代n反复询问病史,从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索反复询问病史,从社会史、职业
10、、旅游及服药史中也许能发现新线索n热型仅偶有助于作出某种特异的诊断热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染;隔日发热可确诊为间日疟原虫感染;持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症;持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症;反复发热反复发热(Pel-EbsteinPel-Ebstein型热)可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤型热)可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤n体检应当特别注意:皮肤、淋巴结(包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的)、粘膜(包括结膜)体检应当特别注意:皮肤、淋巴结(包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的)、粘膜(包括结膜)及腹部(硬块、压痛
11、及肝脾大小)及腹部(硬块、压痛及肝脾大小)n发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值n在诊断中具有重要意义,应根据具体病例有选择有目的地进行,既不可过分依赖,也不可忽视,在诊断中具有重要意义,应根据具体病例有选择有目的地进行,既不可过分依赖,也不可忽视,应结合临床表现分析判断应结合临床表现分析判断n常规检查常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验(如:包
12、括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验(如:PPDPPD)等)等n大多数活动性炎症病人是贫血;中性粒细胞增多提示潜在细菌感染;单核细胞增多提示结核、大多数活动性炎症病人是贫血;中性粒细胞增多提示潜在细菌感染;单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况;严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况;严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤n异常高的血沉提示颞动脉炎(巨细胞动脉炎)、风湿性疾病、异常高的血沉提示颞动脉炎(巨细胞动脉炎)、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿性关节炎、病、青少年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感
13、染细菌性心内膜炎或潜在性感染n碱性磷酸酶升高,肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验,如抗核抗体、补体分析等结果阳性碱性磷酸酶升高,肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验,如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断也有助于发热待查的诊断nX片应仔细复查,以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据片应仔细复查,以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据n腹部腹部B超、超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助n血培养、尿培养以及其他体液培养(如脑脊液、腹水、胸膜腔积液)血培养、尿培养以及其他体
14、液培养(如脑脊液、腹水、胸膜腔积液)n从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养,以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养,以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌真菌n当怀疑溃疡或肿瘤时,对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的当怀疑溃疡或肿瘤时,对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的n热程大于热程大于23周,期间周,期间 不能归属于不能归属于n有数次体温大于有数次体温大于38.5 发热待查(发热待查(FUO)n n n口温、肛温同时测定,口温、肛温同时测定,n证实体温升高,同时证实体温升高,同时 伪装热
15、伪装热n尿液温度升高尿液温度升高n n n重复详细询问病史重复详细询问病史 做相应诊断试验做相应诊断试验n及体格检查及体格检查 的追踪检查的追踪检查n n n血常规、血沉、尿常规血常规、血沉、尿常规n与细菌培养、胸片、血与细菌培养、胸片、血n生化、冷凝素球蛋白、生化、冷凝素球蛋白、做相应诊断试验做相应诊断试验n蛋白电泳、免疫球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查的追踪检查n类风湿因子、抗类风湿因子、抗DNA抗抗n体、体、LE细胞、大便隐血细胞、大便隐血3n次、大便寄生虫虫卵次、大便寄生虫虫卵3次、次、n血培养血培养3次次n n n 随访、重复检查、随访、重复检查、n 追踪异常发现追踪异常发现
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