感染性休克的护理查房教学课件.ppt

1、乳酸中毒伴休克患者护理查房乳酸中毒伴休克患者护理查房1体格检查体格检查二辅助检查辅助检查三护理诊断护理诊断五健康教育健康教育七病史简介病史简介一主要内容疾病相关知识疾病相关知识四PIO探讨探讨六2一、病史简介 姓名：何志兵 性别：男 年龄：85岁 主诉（代诉）：昏睡4天伴意识模糊、无尿1天现病史：近两年长期卧床期间多次出现嗜睡。平时饮食有呛咳。于4天前无明显诱因下再次出现昏睡，刺激后反应迟钝，进食少。患者于1天前出现意识模糊，四肢厥冷，不进食饮水，无小便。遂送我院急诊科，测血糖:10.8mmol/L,血压脉氧测不出，经多巴胺静滴后血压升至131/96mmHg，脉氧78%.急诊血常规:WBC 2

2、2.6109/L N%：80.8%。CT示：休克，肺部感染。既往史：患者既往有类风湿关节炎40余年，未正规治疗。糖尿病史10年，口服二甲双胍1粒TID降糖治疗。有甲肝、血吸虫病史，曾行右侧腹股沟区切开引流术3次。3二、体格检查T 36.0 P 96次/分 R 20次/分 BP 139/96mmHg(多巴胺维持下）一般检查：患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。呼吸运动减弱，呼吸音低。营养不良，恶液质，舟状腹，慢性病面容，皮肤弹性差，全身有多处褥疮，骶尾部褥疮不可分期4cm5cm，双下肢屈曲位，双上肢肌张力高，肌力I级。初步诊断：低血容量性休克；乳酸酸中毒；电解质紊乱；肺炎；2型糖尿病

3、2型糖尿病肾病；营养不良性消瘦；褥疮；类风湿性关节炎。41、门诊测指尖血糖：1.8mmol/L，入院指尖血糖：11.8mmol/L2、血生化（12.4危急值）：血钾：6.1mmol/L 钠 146mmol/L 氯 124mmol/L 钙：1.74mmol/L 磷2.27mmol/L 镁0.89mmol/L 血糖：12.83mmol/L 二氧化碳结合力 10.14mmol/L 尿素氮 40.1mmol/L 肌酐 358umol/L 尿酸 784umol/L 白蛋白 25.1G/L，总蛋白45.9G/L 血浆渗透压:357mmol/L急查血常规：白细胞计数 22.60*10G/L，中性粒细胞 80

4、.8%红细胞 3.9*10T/L，血红蛋白 121.00g/L,血小板183.00*10G/L 头颅CT：老年脑 胸部CT：双肺气肿伴肺部感染三、辅助检查三、辅助检查5四、疾病相关知识2 2、发病机制、发病机制3 3、常见诱因、常见诱因4 4、临床表现、临床表现5 5、诊断要点诊断要点6 6、治疗原则、治疗原则1 1、概念、概念6概念概念782、发病机制（以DM为主）：（1）糖尿病患者常存在代谢障碍如：丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，可能平时就可存在隐性的乳酸增高。（2）糖尿病患者并发一些严重疾病如重症感染、严重缺氧，或出现DM急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷时，均可造成乳酸堆积。（3）

5、双胍类降糖药可能增强机体无氧酵解，抑制乳酸的摄取和排泄，抑制糖异生作用。（4）合并心、肝、肾脏疾病使乳酸生成增加，障碍影响乳酸的代谢、转化及排出。93 3、常见诱因（可分、常见诱因（可分A、B两大类）两大类）1011121314一一处理原发病 纠正酸中毒纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。和适当的给与碱性药物。15六、PIO探讨1617与昏迷不能进食等有关（2015.12.3）I2I2：补充血容量是抗休克的关键 1）建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。2）合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能调整补液速度；

6、准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3）观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。O2O2：2015.12.5 患者低血容量休克得以纠正18与意识模糊呼吸不畅有与意识模糊呼吸不畅有关关/分1920P5P5:水电解质紊乱水电解质紊乱与乳酸中毒引起物质代谢与乳酸中毒引起物质代谢紊乱有关紊乱有关I5:1)遵医嘱予以补液治疗并定期复查血生化电解质。2)心电监护，观察心率及波形的变化。3）鼻饲温开水50mlqh。O5:复查化验指标异常21P6：皮肤完整性受损：皮肤

7、完整性受损与营养不良和长期卧床与营养不良和长期卧床有关有关I6：1）评估患者压疮的情况并记录，创面积极处理换药。2）保持皮肤清洁干燥，床单元平整。3）遵医嘱予以静滴白蛋白，鼻饲能全 素营养支持治疗。4）禁用热水袋，防止烫伤。O6：患者皮肤无新发压疮及烫伤22P7 有并发低血糖的危险有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；进食有关；I7 1）、每1-2小时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，及时发现低血糖，以便随时发现病情变化。2）、持续静滴胰岛素，宜采用小剂量胰岛素治疗方案。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每时约降低3.9-6.1mmo

8、l/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）、加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。O7:患者无低血糖发生23P8 P8 有受伤的危险有受伤的危险 与烦躁不安和长期卧床与烦躁不安和长期卧床等有关（等有关（12.312.3）I8 1）采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出。对于各种引流管做好标识和妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2）抬臀，避免局部组织长期受压。3）加用稧形枕、脚圈减压。4）大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持会阴部清洁干燥。5）加强营养支持，进行鼻饲流质补充营养。6）翻身避免拖、拉、拽

9、，减少摩擦力和剪切力。O8：12.5患者无坠床，拔管发生24：营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感染后分解代谢增强有关。（染后分解代谢增强有关。（12.412.4）I9：1）饮食护理：定时鼻饲流质饮食（能全素）2）营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如 白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。3）营养状况监测：定时评估病人的体重和实验 室有关指标的变化。O9：12.7 患者相关化验指标无明显提高。25 七、健康教育七、健康教育教育患者家属加强生活护理，保持营养均衡，定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。做好用药指导，定时监测血压血糖定期门诊复查病情变化及时就医。2627