感染性休克专业知识课件.ppt
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- 感染性 休克 专业知识 课件
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。简介简介20022002年年1010月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上,欧洲危重症学会(术会议上,欧洲危重症学会(ESICMESICM),美国危重),美国危重症学会(症学会(SCCMSCCM)共同发表了巴塞罗那宣言,并计)共同发表了巴塞罗那宣言,并计划在划在5 5年内将脓毒症患者的死亡率减少年内将脓毒症患者的死亡率减少25%25%,并于,并于20042004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南。年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南。根据多个研究统计表明,至根据多个研究
2、统计表明,至20102010年,脓毒症患者年,脓毒症患者死亡率从死亡率从38.8%38.8%下降至下降至31%31%,在,在38%38%的基础上下降率的基础上下降率达到达到20.1%20.1%。20122012年年1010月月13-1713-17日第日第2525届欧洲危重届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开,会议就症年会在葡萄牙首都里斯本召开,会议就20122012年年SSCSSC指南的更新进行了披露。新指南或将在指南的更新进行了披露。新指南或将在20132013年年春季正式发布。春季正式发布。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GRADE系统 1(
3、1(强力推荐强力推荐:做或不做做或不做)2(2(弱度推荐弱度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)A(A(高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究)B(B(中等质量中等质量RCTRCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究)C(C(完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(D(病例总结或专家意见病例总结或专家意见,低质量研究低质量研究)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。A.A.初期复苏初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征,血压持续过低,血乳脓毒症休克以组织灌注
4、不足为特征,血压持续过低,血乳酸酸4mmol/L4mmol/L,尽快转入尽快转入ICUICU病房接受治疗病房接受治疗 复苏的最初复苏的最初6 6小时目标小时目标 a)a)中心静脉压(中心静脉压(CVPCVP):):8-12 mmHg8-12 mmHg b)b)平均动脉压(平均动脉压(MAPMAP)65mmHg65mmHg c)c)尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h d)d)中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%70%或混合动静脉血氧饱和度或混合动静脉血氧饱和度 65%65%(1C1C)e)CVP e)CVP已经达到目标,但是已经达到目标,但是ScvO
5、ScvO2 2仍旧不能达仍旧不能达70%70%或者或者SvOSvO2 2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%65%,那么输注浓缩红细胞悬液,那么输注浓缩红细胞悬液Hct30%Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺(最大量为或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min20g/kg.min)以达此目标()以达此目标(2C2C)newnew血乳酸血乳酸4mmol/L4mmol/L是组织低灌注的表现,应尽快通过目标复苏使血乳酸是组织低灌注的表现,应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值。下降至正常值。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。A.A.初期复苏初期复苏 将过去
6、将过去6 6小时复苏小时复苏bundlebundle和和2424小时处理小时处理bundlebundle,更,更改为改为3 3小时的小时的SepsisiSepsisi复苏复苏bundlebundle和和6 6小时的感染性小时的感染性休克休克bundlebundle。Sepsis resucitation bundle(3Sepsis resucitation bundle(3小时内完成)小时内完成)测定血乳酸测定血乳酸 应用抗生素前获得培养标本应用抗生素前获得培养标本 1 1小时内广谱抗生素应用小时内广谱抗生素应用 在低血压和在低血压和/或乳酸或乳酸4mmol/L4mmol/L时,时,1 1小
7、时内启动液小时内启动液体复苏,补液量为体复苏,补液量为30ml/kg30ml/kg晶体液。晶体液。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。A.A.初期复苏初期复苏 Septic shock bundle(6Septic shock bundle(6小时内完成小时内完成)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持缩血管药物维持MAPMAP65mmHg65mmHg。仍持续动脉低血压者,和仍持续动脉低血压者,和/或初始血乳或初始血乳4mmol/L4mmol/L者:者:CVP CVP8MMHg8MMHg ScvO2 Sc
8、vO270%70%文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。B.B.诊断诊断1.1.抗生素使用之前抗生素使用之前,进行细菌学标本的采集,并尽,进行细菌学标本的采集,并尽可能在可能在4545分钟内完成。分钟内完成。至少至少要获得两个血培养!要获得两个血培养!即经皮穿刺及经留置即经皮穿刺及经留置超过超过4848小时小时的血管内置管处的血管内置管处的血液标本的血液标本。2.2.同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液
9、能为感染源的其他体液。采集标本不应影响抗生。采集标本不应影响抗生素的开始使用素的开始使用(1C)(1C)。3 3.尽快实行影像学检查以确认感染尽快实行影像学检查以确认感染部位部位(1C)1C)EENEWNEW4.4.推荐使用推荐使用G G实验和实验和GMGM实验进行真菌感染的诊断。实验进行真菌感染的诊断。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。C.C.抗生素治疗抗生素治疗1.1.推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚未出现或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克脓毒性休克(1D)(1D)时时,在在1 1小时内小时内尽早静脉使用抗生素尽
10、早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为但不能为留取标本而延误抗生素的使用留取标本而延误抗生素的使用(1D)(1D)。2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病所有可疑病原微生物原微生物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)的一种或多种药物的一种或多种药物,并且并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)1B)D2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床以达到理想的临床治疗效果治疗效果,防止细菌耐药产生
11、防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用减少毒性及降低费用(1C)(1C)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。C.C.抗生素治疗抗生素治疗2c.2c.对已知或怀疑为对已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(2D)(2D)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)(2D)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议建议联合治疗联合治疗不超过不超过3-53-5天天。一
12、旦找到病原。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗应选择最恰当的单一治疗(2D)(2D)。3.3.推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天,但对于临床治疗反应慢、感染病但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症包括中性粒细胞减少症)患者患者,应适当延长疗程应适当延长疗程(1D)(1D)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。C.C.抗生素治疗抗生素治疗newnew4.4.抗病毒治疗目标越早越好,并通过抗病毒治疗目标越早越好,并通过PCRPCR或病毒培养获得证据。或病毒培养获得证据。感染的预防:
13、建议感染的预防:建议SODSOD(口咽部去污染)或(口咽部去污染)或SDD(SDD(消化道去污染消化道去污染)减少减少VAPVAP的发生。的发生。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。D D 感染源控制感染源控制1a.1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断寻找病因并确定或排除诊断(1C),(1C),在症状出现在症状出现6 6小时以内完成小时以内完成(1D)(1D)。1b.1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估应
14、对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否确定是否有可控制的感染源存在有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制染的源头控制(1C)(1C)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。D.D.感染源控制感染源控制2.2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后最好待明确划分有活力组织和
15、坏死组织之后,再进行干预再进行干预(2B)(2B)。3.3.在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时,推荐采用对推荐采用对生理损伤生理损伤最小最小的有效干预措施的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流不是外科引流(1D)(1D)。4.4.在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应应立即去除立即去除那些可能成那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)(1C)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。E.E.液体疗法液体疗法newnew1.1.目前没有证据支持
16、某种液体优于其他液体目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)(1B)。a.a.首选晶体液进行液体复苏。首选晶体液进行液体复苏。b.b.可加用白蛋白进行液体复苏可加用白蛋白进行液体复苏。b.b.建议不用建议不用MW 200MW 200和和/或取代基或取代基0.40.4的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉。c.c.初始液体复苏量初始液体复苏量1000ml1000ml晶体液,晶体液,至少至少在第在第4-64-6个小时内补充个小时内补充30ml/kg30ml/kg液体量液体量。d.d.液体复苏中可进行容量负荷试验,监测指标包括液体复苏中可进行容量负荷试验,监测指标包括:脉压、脉压、SVVSVV、COCO、动脉
17、压及心率的变化、动脉压及心率的变化。e.e.晶体液更便宜。晶体液更便宜。2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到8mmHg8mmHg(机机械通气患者需达到械通气患者需达到12 mmHg),12 mmHg),之后通常还需要进一步的液之后通常还需要进一步的液体治疗体治疗(1C)(1C)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。E.E.液体疗法液体疗法3c.3c.在只有心脏充盈压在只有心脏充盈压(CVP(CVP或肺动脉楔压或肺动脉楔压)增增加而没有血流动力学改善时加而没有血流动力学改善时,应降低补液速应降低
18、补液速度度(1D)(1D)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。F.F.血管加压类药物血管加压类药物 1.1.推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到直到MAPMAP达到达到65 mmHg,65 mmHg,才能维持组织灌注。另外才能维持组织灌注。另外,在制定在制定MAPMAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并
19、发症。治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.2.NEWNEW 推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)(1C)。3a.3a.如果去甲肾上腺素效果不明显如果去甲肾上腺素效果不明显,建议将建议将肾上腺素肾上腺素作为首选药作为首选药物物(2B)(2B)。3b.3b.可使用血管加压素可使用血管加压素0.03 U/min0.03 U/min。4.4.多巴胺,仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢多巴胺,仅限于心律失常风险极低、心输出量低下
20、或心率慢的患者的患者 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。F.F.血管加压类药物血管加压类药物5 5.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。6 6.推荐在条件允许情况下推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者尽快为需要血管升压药
21、物的患者建立动脉通路建立动脉通路(1D)(1D)。在休克时在休克时,动脉导管测血压更准确动脉导管测血压更准确,数据可重复分析数据可重复分析,连续连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。G.正性肌力药物正性肌力药物1.1.心功能不全或补液后依然存在低灌注时可心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。加用多巴酚丁胺。(1C)(1C)。2.2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法反对使用增加心指数达超常水平的疗法。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿
22、模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。G.正性肌力药物正性肌力药物a.a.当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAPMAP足够高足够高(或临床评估液体复苏疗或临床评估液体复苏疗法已充分法已充分),),而同时测量到或怀疑低心输出量时而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁多巴酚丁胺胺是首选的心肌收缩药物。是首选的心肌收缩药物。b.b.如果没有监测心输出量如果没有监测心输出量,推荐推荐联合使用一种心肌收缩药联合使用一种心肌收缩药/血血管加压药管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。如去甲肾上腺素或多巴胺。c.c.在能够监测心输出量及血压时在能够监测心输出量及血压时,可可单独使用一种血管加压单独使用
23、一种血管加压药药如去甲肾上腺素如去甲肾上腺素,以达到目标以达到目标MAPMAP和心输出量。和心输出量。d.d.两项有关伴脓毒症的两项有关伴脓毒症的ICUICU重症患者的大型前瞻性临床研重症患者的大型前瞻性临床研究究未显示未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。益。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。H.糖皮质激素糖皮质激素 1.1.对于成人脓毒性休克患者对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感不敏感
24、的患者的患者(2C)(2C)。2.2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不不建议行建议行ACTHACTH兴奋试验兴奋试验(2B)(2B)。3.3.如果可获得如果可获得氢化可的松氢化可的松,就不建议选用地塞米松就不建议选用地塞米松(2B)(2B)。4.4.如果不能获得氢化可的松如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性质激素活性,建议增加每日口服建议增加每日口服氟可的松氟可的松(50(50 gg)(2C)(2C)。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。H
25、.糖皮质激素糖皮质激素 5.5.当患者不再需要血管升压药时当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质建议停用糖皮质激素治疗激素治疗(2D)(2D)。6.6.newnew针对治疗脓毒症的目的针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化氢化可的松可的松2 200mg00mg当量当量(1A)(1A)。7.7.对于无休克的脓毒症患者对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证
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