感染性-心内膜炎课件.pptx
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- 感染性 心内膜炎 课件
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1、河北医科大学第二医院心内一科河北医科大学第二医院心内一科张冀东张冀东概概 述述感染性心内膜炎感染性心内膜炎(,)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。被认为被认为“致命的感染性疾病综合征致命的感染性疾病综合征”之一,位于尿路之一,位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后,居第位,属危重病。天感染、肺炎、腹腔感染之后,居第位,属危重病。天然瓣和人工瓣总死亡率为,由于非法静脉用药然瓣和人工瓣总死亡率为,由于非法静脉用药所致死亡率为。所致死亡率为。基础心脏病变基础心脏病变大多
2、数发生于有器质性心脏病的患者,据我国资料显大多数发生于有器质性心脏病的患者,据我国资料显示,患者中半数以上有风湿性心脏病,有先天性心示,患者中半数以上有风湿性心脏病,有先天性心脏病,其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病脏病,其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占,无器质性心脏病者发生近几以及二尖瓣脱垂症等占,无器质性心脏病者发生近几年呈明显增加趋势,约占,可能与各种内镜检查和经年呈明显增加趋势,约占,可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关。血管的有创检查以及静脉吸毒有关。病原学病原学u血培养阳性的:占血培养阳性的:占,病原菌通常是葡萄球菌、链球病原菌通常
3、是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。菌和肠道球菌。u由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的:病原菌由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的:病原菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌。通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌。u与血培养常阴性有关的:常由难养的微生物所致如与血培养常阴性有关的:常由难养的微生物所致如营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。u与持续血培养阴性有关的:立克次氏体、衣原体等与持续血培养阴性有关的:立克次氏体、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。诊断有赖于血清学试
4、验、细胞培养或基因扩增。葡萄球菌感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类传统的分类依据病情和病程将分为急性感染性心内膜传统的分类依据病情和病程将分为急性感染性心内膜炎()和亚急性()感染性心内膜炎,炎()和亚急性()感染性心内膜炎,致病菌主要为金葡菌,病情重,有全身中毒症状,数致病菌主要为金葡菌,病情重,有全身中毒症状,数天至数周出现瓣膜损坏,未经治疗往往数天至数周内天至数周出现瓣膜损坏,未经治疗往往数天至数周内死亡;死亡;病原体毒力低,病情较轻,病程较长,数周至数月出病原体毒力低,病情较轻,病程较长,数周至数月出现瓣膜损坏,中毒症状少。现瓣膜损坏,中毒症状少。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜
5、炎的分类传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎()和传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎()和人工瓣膜心内膜炎()。人工瓣膜心内膜炎()。也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。心内膜炎。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法,提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染心内膜炎分类方法,提出按照感染部位及是
6、否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。性心内膜炎分为四类。左心自体瓣膜;左心自体瓣膜;左心人工瓣膜心内膜炎()(瓣膜置换术后年发生称为早期,术左心人工瓣膜心内膜炎()(瓣膜置换术后年发生称为早期,术后年发生称为晚期);后年发生称为晚期);右心;右心;器械相关性(包括发生在起搏器或除颤器导线上的,可伴或不伴有器械相关性(包括发生在起搏器或除颤器导线上的,可伴或不伴有瓣膜受累)。瓣膜受累)。赘生物形成是本病的特征性病理改变赘生物形成是本病的特征性病理改变病病 理理赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个,以主动脉瓣和赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个,以主动脉瓣和二尖瓣多见,可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂
7、及心二尖瓣多见,可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。肌脓肿。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。激活免疫系统,导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、激活免疫系统,导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。腱鞘炎、心包、心肌炎。发病机制发病机制心脏器质性病变存在时,血流由正常的层流变为心脏器质性病变存在时,血流由正常的层流变为涡流和喷射,从高压腔室分流至低压腔室,形成涡流和喷射,从高压腔室分流至低压腔室,形成明显的压力差,冲击血管内膜使其受损,内层胶明显的压力差,冲击血管内膜使
8、其受损,内层胶原暴露,血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积原暴露,血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚,反复发生的菌血症使机体产生抗体,介导病聚,反复发生的菌血症使机体产生抗体,介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物,细菌包裹于赘原体与损伤部位粘附形成赘生物,细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用,当赘生物不断增生物中不受机体免疫系统作用,当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞,其内细菌产生菌血症并大并破裂时易形成栓塞,其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。形成转移性播种病灶。临床表现及体征临床表现及体征发热:见于以上患者,为驰张热。发热:见于以上患者,为驰张热。心脏杂音:见于患者,且杂音易变,最具特
9、征的是心脏杂音:见于患者,且杂音易变,最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。皮肤及其附属器和眼的五大表现:皮肤淤点,小结,皮肤及其附属器和眼的五大表现:皮肤淤点,小结,斑,斑,甲下线状出血斑,斑,甲下线状出血脾大:患者,与病程有关脾大:患者,与病程有关贫血:为轻、中度贫血:为轻、中度瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 斑:视网膜卵圆出血斑,中央为白色结节结节指(趾)垫处红紫色指(趾)垫处红紫色痛性结节痛性结节损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑常见并发症常见并发症 心脏:心衰心脏:心衰(首位死亡原因首位死亡原因),心肌脓肿
10、,心包炎,心肌,心肌脓肿,心包炎,心肌炎;炎;动脉栓塞:约动脉栓塞:约,见于任何器官组织;见于任何器官组织;细菌性动脉瘤:较少见,约细菌性动脉瘤:较少见,约转移性感染:可在任何部位形成转移性感染:可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见金葡菌及念珠菌常见);神经系统:约神经系统:约;脑栓塞,脑膜炎,脑出血,细菌性动脉脑栓塞,脑膜炎,脑出血,细菌性动脉瘤,脑脓肿,癫痫样发作;瘤,脑脓肿,癫痫样发作;肾脏:肾动脉栓塞,肾炎,肾脓肿;肾脏:肾动脉栓塞,肾炎,肾脓肿;诊诊 断断临床表现缺乏特异性,不同患者间差异很大,老临床表现缺乏特异性,不同患者间差异很大,老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。及时年或
11、免疫受损的患者甚至无明确发热病史。及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性,以及被检出依靠临床医师的诊断警觉性,以及“一旦一旦怀疑立即求证怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断的两块基石。超声心动图和血培养是诊断的两块基石。超声心动图的重要性超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图()和经食管超声心动超声心动图有经胸超声心动图()和经食管超声心动图()两种,对于的诊断、处理以及随访均有重大价图()两种,对于的诊断、处理以及随访均有重大价值。值。诊断的敏感性为,为诊断的敏感性为,为,的敏感性和特异性均高于,有,的敏感性和特异性均高于,有助于检出脓肿和准确测量
12、赘生物的大小。助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。的适应证的适应证一旦怀疑患者有可能,首选,应尽早检查;一旦怀疑患者有可能,首选,应尽早检查;高度怀疑而正常时,推荐;高度怀疑而正常时,推荐;阴性但临床仍高度怀疑者,应在天后再行检查;阴性但临床仍高度怀疑者,应在天后再行检查;治疗中一旦怀疑出现新并发症(新杂音、栓塞、持续治疗中一旦怀疑出现新并发症(新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞),应立即重发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞),应立即重复检查;复检查;抗生素治疗结束时,推荐检查以评价心脏和瓣膜的形抗生素治疗结束时,推荐检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。态学及功能。超声心动图
13、超声心动图u 结果阴性不能完全排除,因为在有严重瓣膜病变(二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜)、赘生物很小()、赘生物已脱落或未形成赘生物者中,超声不易或不能检出赘生物。u 超声心动图也可能误诊,因为有多种疾病可显示类似赘生物的图像,如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利萨病变(,一种非细菌性心内膜炎,常累及二尖瓣)、心腔内小肿瘤(如纤维弹性组织瘤)等。u 此外,如何诊断局限于心腔内器械表面的以及如何早期准确检出小型脓肿,也是较棘手的难题。主动脉瓣瓣赘生物主动脉瓣瓣赘生物二尖瓣赘生物伴反流二尖瓣赘生物伴反流改良杜克()标准改良杜克()标准主要标准主要标准血培养
14、阳性(符合下列至少一项标准)血培养阳性(符合下列至少一项标准)两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物(如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌)(如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌)多次血培养检出同一致病微生物(两次至少间隔多次血培养检出同一致病微生物(两次至少间隔小时的血培养阳性、所有次血培养均为阳性、或小时的血培养阳性、所有次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。)四次或四次以上的多数血培养阳性。)伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白()抗体滴度:白()抗体滴度:心内膜受累的证
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