恶性胸腔积液诊治策略课件-2.ppt

1、恶性胸腔积液诊治策略恶性胸腔积液诊治策略 目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展42 目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展43 恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v恶性胸腔积液定义恶性胸腔积液定义v（malignant pleural effusionmalignant pleural effusion，MPEMPE）是指）是指原

2、发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。转移至胸膜引起的胸腔积液。4 恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液流行病学资料恶性胸腔积液流行病学资料v 目前国内外尚缺乏目前国内外尚缺乏MPEMPE流行病学的调查研究资料，据统流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年计，美国每年MPEMPE的发患者数超过的发患者数超过150150，000000人。人。v 恶性胸腔积液恶性胸腔积液(MPE)(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中瘤而死亡的患者中,15%,15%发生发生MPEMPE

3、。MPEMPE在渗出性积液中在渗出性积液中42%42%至至77%77%是由恶性疾病引起。是由恶性疾病引起。5 恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液定常见病因恶性胸腔积液定常见病因v 尸检显示尸检显示,多数胸膜腔转多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜脏层胸膜,其次种植于壁其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所层胸膜。其病因如右图所示：示：6 恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液形成机制恶性胸腔积液形成机制v 肿瘤所致的血管通透性增肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应加以及伴随的炎症反应 瘤栓到达脏层胸膜表面，瘤栓到达脏层胸膜表面，种植

4、到壁层胸膜（多见）种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜直接侵犯胸膜v 拟恶性胸水：肺栓塞、肺拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞炎、纵隔淋巴管堵塞 7 目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展48 恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述2影像学检查影像学检查3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术v诊断技术诊断技术 内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术外科活检术外科活检术 支气管镜检查术支气管镜检查术 临床表现及生化检查临床表现及生化检查9 恶性胸

5、腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状 v（1）呼吸困难呼吸困难是是MPE患者最常患者最常见的症状见的症状,见于半数以上患者。见于半数以上患者。劳累后更明显劳累后更明显,大量胸水导致呼大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。肺和胸膜的反射性刺激有关。10 恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状v（2）胸痛,多见于间皮瘤多见于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状是胸水侧局部典型症状,呈呈剧烈的钝痛。剧烈的钝痛。11 恶性胸腔积液常见临床

6、症状恶性胸腔积液常见临床症状v（3）胸水若伴有）胸水若伴有咯血咯血病史病史,高高度怀疑为支气管肺癌。既往的度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史,有关的职业暴露有关的职业暴露史史,特别是石棉或其他致癌物暴特别是石棉或其他致癌物暴露史。露史。MPE可出现恶病质和腺可出现恶病质和腺病病(adenopathy)。啊！咯血了啊！咯血了12 恶性性胸腔积液的诊断恶性性胸腔积液的诊断v恶性胸腔积液的生化检查恶性胸腔积液的生化检查胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH

7、7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。13 恶性性胸腔积液的诊断恶性性胸腔积液的诊断v 生化检查：生化检查：v 胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。v 几乎所有的肿瘤均为渗出液几乎所有的肿瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。v 1/3的患者的患者pH7.30，糖，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷，其原因为肿瘤负荷增加。增加。14 恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔向健

8、侧移动：纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。v纵隔不移位或向同侧移位：纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。肿瘤巨大和大量胸水相似。15 恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔向对侧移位：多见于转移瘤纵隔向对侧移位：多见于转移瘤 16 恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v 大量积液，阻塞性肺不张大量积液，阻塞性肺不张17 恶性胸腔积液影像学表现恶

9、性胸腔积液影像学表现v 纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤18 恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现巨大肿瘤类似于大量胸水巨大肿瘤类似于大量胸水19 恶性胸腔积液恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术 行胸腔穿刺无绝对禁忌行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁水平面距离胸壁1 cm1 cm）、出血倾向、正在接受、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等抗凝治疗和机械通气等。绝大多数。绝大多数MPEMPE为渗出液为渗出液，细胞分类以淋巴细胞，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是为主；但也有极少

10、数是漏出液。漏出液。诊断性诊断性胸腔穿刺术胸腔穿刺术 胸水细胞学是诊断胸水细胞学是诊断MPEMPE的的最简单方法最简单方法，多次检查，多次检查可提高阳性率。某些肿可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段21-121-1、糖类抗原有助于糖类抗原有助于MPEMPE诊断诊断。联合检测多种标志物。联合检测多种标志物可提高诊断效率。可提高诊断效率。20 闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术v对对MPEMPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为为40%-75%.40%-75%.若若CTCT发现胸膜异常（如间皮瘤），发现胸膜异常（如间

11、皮瘤），建议在超声或建议在超声或CTCT引导下行经皮闭式胸膜活检。引导下行经皮闭式胸膜活检。21 内科胸腔镜检查技术内科胸腔镜检查技术胸胸腔腔镜镜主要用于不明原主要用于不明原因渗出性胸腔积因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；液的鉴别诊断；也可通过内科胸也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治行胸膜固定术治疗疗MPE.内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查可获取更大、更可获取更大、更具有代表性的病具有代表性的病变组织，因此比变组织，因此比闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早性肿瘤作出较早期诊断、组织学期诊断、组织学分类及临床分期分类及临床分期。内科内科 内科内科2

12、2 外科活检术外科活检术 v 可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。与治疗操作。v 患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。时应考虑开胸活检术。23 支气管镜检查术支气管镜检查术v 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜当怀疑存在肺内占

13、位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。24 目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展425 治疗治疗v 对症治疗对症治疗v 大约大约2/3的患者需要胸膜固定的患者需要胸膜固定v 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。肺萎陷。v 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进

14、行增强CT和超声检查。和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。v 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。定。v 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。26 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗？胸腔镜+滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿+活检 胸腔镜 阴性，观察 滑石粉吹入 少量胸水的处理少量胸水的处理 27 大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶

15、明确 化疗？胸膜固定 原发灶不明 胸腔镜 化疗 滑石粉吹入 重复胸穿+活检 胸腔镜+滑石粉吹入 大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理 28 大量胸水，纵隔不移位 胸穿+超声 成功 细胞阳性：化疗？细胞阴性 增强 CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活检 阴性则纤支镜 阴性则纤支镜 不成功 增强 CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤支镜 阴性则胸腔镜 开胸活检？大量胸水（纵隔不移位）的处理大量胸水（纵隔不移位）的处理 29 胸膜固定技术胸膜固定技术引流引流v胸膜固定前要彻底放尽胸水胸膜固定前要彻底放尽胸水 肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸肺复张是关

16、键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于水少于100ml/日日 肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。者和肿瘤侵犯胸膜者。引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果定剂的均匀分布和固定效果30 胸膜固定术化学药物胸膜固定术化学药物v 临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。患者。v 评价疗效致纤维化性药物评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物非抗肿瘤药物)的完全成功率为的完全成功率为75%

17、,抗抗肿瘤药物为肿瘤药物为44%。v 滑石粉滑石粉(2.510 g)是最有效的是最有效的,成功率可达成功率可达93%,显著高于四环素和显著高于四环素和搏来霉素。搏来霉素。v 常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。v 如果患者正在服用皮质激素如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药如有可能应减量或停药,因为可能会因为可能会减低胸膜固定术的效果。减低胸膜固定术的效果。31 胸膜固定技术胸膜固定技术 v 滑石粉是最好的固定剂。滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有混悬液或是粉剂吹入都有效。效。混悬液的缺点包括：分布不均匀，混悬液的缺点

18、包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹不完全或形成多处包裹 Manes等发现吹入比混悬液复发等发现吹入比混悬液复发率低很多率低很多 滑石粉的建议使用总量为滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）Manes N,et al.Chest 2000;118(Suppl 4):131s32 胸腔镜的使用胸腔镜的使用v容易放尽胸水容易放尽胸水v使肺脏完全塌陷，仔使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行细观察胸膜，并进行活检活检v检查滑石粉是否分布检查滑石粉是否分布均匀均匀33 术后引流术后引流v建议使用建议使用24-32French胸管，以防堵塞胸

19、管，以防堵塞34 胸膜固定术的副作用胸膜固定术的副作用v 复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为容易出现。发生率约为0.6%。v ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。：常见于使用大剂量滑石粉的情况。v 全身副作用：全身副作用：增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的天内），考虑和肺栓塞的发生有关。发生有关。Rodriguez-Panadero,et al.A

20、m J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A45835 胸膜固定术失败后的处理胸膜固定术失败后的处理v 常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。v 滑石粉胸膜固定术后复发率不高滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生但确实偶而发生,通常出通常出现在胸膜固定术后的现在胸膜固定术后的早期早期。36 其他治疗其他

21、治疗v全身治疗 某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE,可能可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。联合胸腔穿刺或胸膜固定术。37 其他治疗其他治疗v 重复的胸膜固定重复的胸膜固定 可适当增加滑石粉的剂量可适当增加滑石粉的剂量v 胸腔腹腔分流胸腔腹腔分流 肺萎陷、无腹水肺萎陷、无腹水v 部分胸膜切除术部分胸膜切除术（可通过（可通过VATSVATS进行）进行）v 放置胸管放置胸管-持续引流持续引流v 反复胸穿反复胸穿v 手术手术 38 目录目录恶性胸腔积液概述恶性

22、胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展439 国外研究进展国外研究进展v 德国学者基于相关文献的选择性的德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据库检索数据库检索 恶性胸腔积液的存（恶性胸腔积液的存（MPE）多数是某些恶性疾病的进展，）多数是某些恶性疾病的进展，MPE的治疗管理的主要目的治疗管理的主要目标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为40%和和25%）。然而，约。然而，约10%的

23、所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（90%）和）和小于小于10%未知原发性结果癌症。未知原发性结果癌症。40 国外研究进展国外研究进展v诊断：诊断：基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的诊断价值最大，且诊断的同时可以镜治疗。的诊断价值最大，且诊断的同时可以镜治疗。41 国外研究进展国外研究进展v 治疗：治疗：治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗性胸腔穿刺抽

24、液在发。治疗性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者是有效的方法。穿刺抽液的患者98%将在将在30天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在NSCLC患者有效。另一方患者有效。另一方面，一个成功的管理面，一个成功的管理MPE通常是在小细胞肺癌（通常是在小细胞肺癌（SCLC）中观察到的是很）中观察到的是很多患者对化疗反应。多患者对化疗反应。42 v留置胸腔导管经皮下隧道：留置胸腔导管经皮下隧道：长期的隧道式胸腔导管已成为近年来慢长期的隧道式胸腔导管已成为近年来慢性胸腔积液的姑息性治疗。这种类型的留置胸腔引流是特别推荐无肺膨胀，复发性胸腔性胸腔积液的

25、姑息性治疗。这种类型的留置胸腔引流是特别推荐无肺膨胀，复发性胸腔积液，和妥协的整体状况。一个显着的生活和呼吸困难的减少质量的改善已被证明。这积液，和妥协的整体状况。一个显着的生活和呼吸困难的减少质量的改善已被证明。这种特殊类型的导管系统允许患者治疗创伤小，疗效满意。种特殊类型的导管系统允许患者治疗创伤小，疗效满意。43 v胸膜恶性肿瘤患者的中位生存期不超过胸膜恶性肿瘤患者的中位生存期不超过12个月。个月。许多患有原发疾病的进展，疼痛和呼吸困难症状许多患有原发疾病的进展，疼痛和呼吸困难症状治疗往往是主要的治疗问题。并发症主要是渐进治疗往往是主要的治疗问题。并发症主要是渐进性呼吸衰竭。治疗是姑息性治疗。主要方法的积性呼吸衰竭。治疗是姑息性治疗。主要方法的积液引流（通过胸腔或永久性胸腔导管）和胸膜固液引流（通过胸腔或永久性胸腔导管）和胸膜固定术（造成脏层和壁层胸膜互相粘连闭塞的胸腔定术（造成脏层和壁层胸膜互相粘连闭塞的胸腔空间）。空间）。44甘肃省第二人民医院呼吸科甘肃省第二人民医院呼吸科