恶性肿瘤综合治疗课件-2.ppt

1、恶性肿瘤综合治疗优选恶性肿瘤综合治疗肿瘤外科治疗原则的确立 1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。Halsted原则:在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时完整切除区域性淋巴结。应用这一原则，在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术 1905年 Wertheim宫颈癌根治术 1906年 Grile 颈淋巴结根治性切除术 1908年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术 1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术 1935年 Whipple 胰腺癌根治术根治术的结果 提高了恶性肿瘤的

2、生存率 产生了错觉肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术强调根治，忽视器官功能60年代出现超根治术，创伤很大，但 没有提高生存率单一手术不能解决问题综合治疗兴起肿瘤放射治疗的发展1895年 Roentgen 发现X线1896年 Becquerel 发现放射性1898年 Curios 发现镭1920年 200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗20世纪40年代前 放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。20世纪50年代后 接触治疗机 深部X线治疗机60Co远距离治疗机 各类加速器 后装近距离治疗 适用于任何部位的各种肿瘤近年来放疗的新发展 计算机模拟的三维适形放疗

3、使放射线高剂量区在体内的分 布与所需治疗的病灶区（靶区）完 全一致。放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识 改变放射治疗模式 放射增敏剂的应用 减少放疗对正常组织的损伤 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤患者的70%左右需放疗。放疗的局限性 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比 肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差调整机体抗病能力，减轻其它肿瘤外科治疗原则的确立鬼臼碱类敏感多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用高，常先用化疗以减小体积，减轻症状，再进行手术或放疗。放疗已能根治很多肿瘤小剂量每日一次或隔日给药的方法已被抛肿瘤内科治疗药物的发展(二)1.儿童急性淋巴

4、细胞白血病 多发性骨髓瘤4.DI的基础：剂量效应曲线为线性关系强调根治，忽视器官功能诱导缓解强化治疗巩固治疗1、合成前期（G1）取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视为主。1896年 Becquerel 发现放射性小剂量每日一次或隔日给药的方法已被抛至少应包括几个细胞增殖周期肿瘤内科治疗的发展肿瘤内科的历史:1946年 Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端1957年 Arnold 合成环磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视70年代 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效

5、果 肿瘤内科追求的目标由姑息到根治进入90年代以后肿瘤内科的新进展 作用机制新颖的新药进入临床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉类(紫杉醇、泰素帝)拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）分子靶点药物：EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂 （STI-571、Iressa）单克隆抗体：抗CD20单抗（美罗华）抗HER2单抗（Herceptin）进入90年代以后肿瘤内科的新进展 高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤治疗中的应用 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和抑癌基因进入90年代以后肿瘤内科的新进展 支持治疗加强 造血刺激因子（rhG-CSF、rhG

6、M-CSF、EPO）5-HT3受体拮抗剂肿瘤内科治疗药物的发展（一）年代药物适应证1865砷酸钾白血病和其它肿瘤1893Coley 毒素各种肿瘤1941雌激素雄激素前列腺癌和乳腺癌乳腺癌1945氮芥恶性淋巴瘤19481950皮质激素甲氨喋呤白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤急性白血病和绒癌19501955马利兰6-巯基嘌呤更生霉素慢性粒细胞白血病急性白血病肾母细胞瘤、睾丸肿瘤、绒癌19551960氟脲嘧啶黄体酮环磷酰胺米托坦长春花碱类丝裂霉素乳腺癌、消化道癌子宫内膜癌淋巴瘤、实体瘤肾上腺皮质癌淋巴瘤、白血病等消化道癌年代药物适应证19601965羟基脲甲基苄肼阿糖胞苷光辉霉素亚硝脲类柔红霉素N-甲酰

7、溶肉瘤素慢性粒细胞白血病霍奇金病急性白血病睾丸肿瘤淋巴瘤、脑瘤急性白血病睾丸精原细胞瘤、多发性骨髓瘤19651970门冬酰胺酶氮烯咪胺顺铂急性白血病恶性黑色素瘤睾丸肿瘤、卵巢癌19701980阿霉素博莱霉素实体瘤淋巴瘤肿瘤内科治疗药物的发展(二)肿瘤内科治疗药物的发展（三）年代药物适应证19801990三苯氧胺氟他胺足叶乙甙链氮霉素干扰素米托蒽醌异环磷酰胺卡铂乳腺癌前列腺癌小细胞肺癌、睾丸肿瘤胰岛细胞瘤毛细胞白血病、Kaposi 肉瘤急性白血病、乳腺癌肉瘤、肺癌小细胞肺癌、卵巢癌1990紫杉醇草酸铂10-羟基喜树碱双氟胞苷HerceptinMab Thera卵巢癌、乳腺癌、肺癌大肠癌大肠癌肺癌

8、乳腺癌B 细胞淋巴瘤肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率30%）3.姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%)4.配合手术/放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小细胞肺癌 肝癌（动脉化疗）视网膜母细胞瘤 神经母细胞瘤肿瘤内科治疗的疗效分级 较好：有效率 50%一般：

9、有效率 20%50%较差：有效率 20%Burkitt淋巴瘤 前列腺癌取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗。破坏DNA的抗生素：丝裂霉素（MMC）、形成，使细胞停止于分裂中期：VCR、VLB、调整机体抗病能力，减轻其它完全缓解时残存的肿瘤细胞仍可达10810；进入90年代以后肿瘤内科的新进展布与所需治疗的病灶区（靶区）完通过竞争肿瘤表面的受体而干扰激素对肿瘤的刺激1.VP-16、秋水仙碱和紫杉类睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 化疗后配合应用0级动力学（一定剂量杀灭一3.肿瘤内科治疗药物的发展（三）1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术影响氨基酸供应阻止蛋

10、白质合成：L-门冬酰应用这一原则，在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术70年代 顺铂和阿霉素进入临床化疗的适应证1.造血系统恶性疾病 白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。2.化疗效果较好的实体瘤 皮肤癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎 睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。3.实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗。4.局部晚期的卵巢癌、非小细胞肺癌、头颈部癌和乳腺癌，可先 化疗，以后争取手术。介入治疗可使肝癌、肾癌易于切除提高 治愈机会。5.实体瘤已有广泛播散或远处转移，不适于手术切除或放疗者。6.实体瘤手术或放疗后复发或播散者。7.癌性积液，通过腔内注射化疗药物，常使积液控制或消失。8.肿瘤所致上腔静脉、呼吸道

11、、脊髓压迫或脑转移致颅内压增 高，常先用化疗以减小体积，减轻症状，再进行手术或放疗。抗肿瘤药物的作用机制和分类目前常用的抗肿瘤药近百种 传统分类：烷化剂、抗代谢药物、抗生素、植物药、激素、杂类 新 分 类：干扰核酸合成的药物 干扰蛋白质合成的药物 直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物 改变机体激素平衡，从而抑制肿瘤的药物近年来新进展：单克隆抗体 分子靶点药物一、干扰核酸合成的药物 在不同环节阻止DNA的合成，抑制细胞分裂增殖，属于抗代谢物 1.二氢叶酸还原酶抑制剂（抗叶酸制剂）：甲氨喋呤（MTX）等 2.胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶（5-Fu），呋喃氟脲嘧啶 （FT-207）、优福啶（

12、UFT）等 3.嘌呤核苷酸互变抑制剂（抗嘌呤制剂）：巯嘌呤（6-MP）、6-硫嘌呤（6-TG）4.核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲（HU）5.DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷（Ara-C）等二、干扰蛋白质合成的药物1.影响微管蛋白装配、干扰有丝分裂中纺锤体 形成，使细胞停止于分裂中期：VCR、VLB、VP-16、秋水仙碱和紫杉类2.干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成：三尖杉 酯碱3.影响氨基酸供应阻止蛋白质合成：L-门冬酰 胺酶三、直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物 1.烷化剂：氮芥（HN2）、环磷酰胺（CTX）、噻替哌 2.破坏DNA的金属化合物：顺铂（CDDP）3.DNA嵌入剂：多为抗生素，如柔红

13、霉素、阿霉素、表阿霉素、米托蒽醌、放线菌素D 4.破坏DNA的抗生素：丝裂霉素（MMC）、博莱霉素（BLM）5.拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类 四、改变机体激素平衡从而抑制肿瘤的药物 1.通过激素治疗和内分泌腺的切除，使肿瘤缩小：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌和部分卵巢癌 2.通过竞争肿瘤表面的受体而干扰激素对肿瘤的刺激 三苯氧胺 雌激素受体乳腺癌 抗雄激素药物 雄激素受体前列腺癌 肾上腺皮质激素影响脂肪代谢淋巴细胞溶解 急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤1908年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗效量相关，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（mgm2w1），而

14、不计较给药途径。大肠癌、非小细胞肺癌、一般：有效率 20%50%病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能3、合成后期（G2）：完全缓解时残存的肿瘤细胞仍可达10810；肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差3、合成后期（G2）：治疗前明确病理或细胞学诊断，EPO）4、不宜外科治疗如多发或广泛播散的病人，以内科治疗 作用机制新颖的新药进入临床一般不做诊断性化疗或安慰性化疗 化疗后配合应用0级动力学（一定剂量杀灭一所有作用于DNA的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用诱导缓解强化治疗巩固治疗3.对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和抑癌基因治疗给病人带来的益处和负担单克隆抗体和分子靶点药物

15、 单克隆抗体 抗CD20单抗：美罗华 抗HER2单抗：Herceptin 同位素标记的单克隆抗体 131I标记抗CD20单抗：Bexxar 90Y标记抗CD20单抗:Zelvalin 分子靶点药物 EGFR酪氨酸激酶抑制剂：STI-571、Iressa肿瘤内科的几个重要概念细胞增殖动力学增殖周期 1、合成前期（G1）2、DNA合成期（S）：对干扰核酸合成的药物敏感 3、合成后期（G2）：4、有丝分裂（M）：对长春新碱、秋水仙碱类、鬼臼碱类敏感 所有作用于DNA的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用抗肿瘤药物的分类 细胞周期特异性药物（CCSC）只作用于细胞周期某一时相的药物 细胞周期非特异性药物

16、（CCNSC）作用于细胞周期所有时相的药物哺乳动物细胞增殖周期中各时相与其特点时相经历时间生化事件G0（休止期）G1（DNA 合成前期）S（DNA 合成期）G2（DNA 合成后期）M（细胞分裂期）不定数小时至数天530h（最长达 60h）12.5h0.51.5h休止状态RNA 与蛋白质合成DNA 合成RNA 与蛋白质合成染色体装配（DNA 与其它成分平均分配在两个子细胞中）常用抗肿瘤药的作用时相1周期特异性药 G1 期 门冬酰胺酶 强的松G2 期博莱霉素足叶乙甙S 期阿糖胞苷氟尿嘧啶羟基脲氨甲喋呤M 期长春花碱长春新碱长春酰胺长春瑞滨紫杉类2周期非特异性药 烷化剂 马利兰 瘤可宁 顺铂 环磷酰

17、胺 异环磷酰胺 氮芥亚硝脲类BCNUCCNUMeCCNU抗生素类更生霉素柔红霉素阿霉素丝裂霉素其它类氮烯咪胺甲基苄肼CCNSC 和CCSC 的区别作用时间剂量曲线给药方式CCNSC快、强接近直线，对数杀伤，浓度是主要因素一次推注CCSC 慢渐进线，平台，时间是主要因素慢滴，肌注或口服肿瘤细胞数量的概念 化疗的效果与肿瘤细胞的数量成反比 一定剂量的有效药物杀伤一定比例的肿瘤细胞 肿瘤细胞数量低时尽早开始化疗 手术、放疗减瘤后可为化疗创造条件 化疗后配合应用0级动力学（一定剂量杀灭一 定数量）的免疫治疗提高疗效肿瘤病人开始治疗时细胞数量约101012；使细胞数量减少23个数量级，即达完全缓解。完全

18、缓解时残存的肿瘤细胞仍可达10810；这些亚临床肿瘤是复发、转移的根源。诱导阶段完全缓解，只是取得根治的第一步。强化治疗可能使残存细胞降低到106以下，机 体免疫可能消灭的数量；正在寻找能促进、加强免疫的方法，使更多病人得到根治。1905年 Wertheim宫颈癌根治术剂量强度（Dose Intensity,DI）CCSC 缓慢滴注、肌注或口服剂量强度（Dose Intensity,DI）剂量强度（Dose Intensity,DI）3、充分衡量治疗给病人带来的益处和强调根治，忽视器官功能3、合成后期（G2）：与生物反应调节剂并用或序贯应用“合理、有计划地”就是要事先多商量，充分估计病人最大危

19、险是局部复发还是远处转移，最大限度地做到合理安排。治疗给病人带来的益处和负担滋养细胞肿瘤 肾癌取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视单克隆抗体和分子靶点药物3.剂量强度（Dose Intensity,DI）1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术与生物反应调节剂并用或序贯应用弃，但对CCSC治疗白血病小剂量给药好序贯应用对肿瘤的局部控制作用较差根治的概念白血病和恶性淋巴瘤治疗的治疗模式 诱导缓解强化治疗巩固治疗 正被逐渐用于实体瘤，如小细胞肺癌强化治疗 可用放疗/手术序贯化疗更合理清除残存肿瘤细胞 睾丸肿瘤或小细胞肺癌化疗后再手术清除耐药细胞联合化疗方案组成的原则 两种以上作用机制不同的药

20、物组成 周期非特异性药物和作用于不同时相的周期特异性药物配合 各药的毒性不相重复 一般34个药物最好剂量强度（Dose Intensity,DI）某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗效量相关，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（mgm2w1），而不计较给药途径。相对剂量强度是实际给药的DI与标准DI之比。剂量强度的应用 DI的基础：剂量效应曲线为线性关系 剂量越高，疗效越大 必须是敏感肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌 DI是高剂量化疗的基础 不敏感肿瘤DI与疗效无线性关系:软组织肉瘤、大肠癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤 给药途径和方法（一）1.给药途径：提高局部药物浓度、生物利用度和疗效

21、2.给药方法：CCNSC 静脉和动脉内一次推注 CCSC 缓慢滴注、肌注或口服 3.间断和序贯：间断大剂量给药最大限度杀伤肿瘤细胞，机体正常组织得到充分恢复 小剂量每日一次或隔日给药的方法已被抛 弃，但对CCSC治疗白血病小剂量给药好序贯应用 合理，CCNSC可使G0期进入增殖期，再用CCSC 给药途径和方法（二）4.治疗周期长短的设计 至少应包括几个细胞增殖周期 增殖周期时间短的肿瘤和一些增殖肿瘤相对较短 的肿瘤，在68周内给药34次比较合理，在 一个增殖周期内给药23次疗效明显 5.治疗的时限 实体瘤的治疗模式：诱导缓慢清除残存巩固 治疗，不做维持治疗药物合用 有些抗肿瘤药物的效果受其它类

22、药物的影响 CTX：之前给予苯巴比妥 降低疗效 之前给予氢化可的松 提高疗效 Herceptin 与ADM 合用：提高乳腺癌疗效，加重心脏毒性给药个体化 病人的机体状况不同及肿瘤的不均一性，个别对待成为临床治疗的基本原则之一。耐 药 天然性耐药 获得性耐药 多药耐药克服耐药的方法1.抑制p-gp泵出作用的药物：异搏定、利血平、酚噻嗪2.TNF、免疫毒素、抗p-gp抗体等3.交替应用互不交叉耐药的化疗方案4.最大限度消除巨大肿块，降低负荷是肿瘤治疗的原则5.新作用机制的药物实体瘤已有广泛播散或远处转移，不适于手术切除或放疗者。肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术抑制p-gp泵出作用的药物：异搏定、

23、利血平、酚噻嗪肿瘤外科治疗原则的确立很多病人单靠手术不能防止复发和转移儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤破坏DNA的抗生素：丝裂霉素（MMC）、辅助化疗（adjuvant chemotherapy）强调根治，忽视器官功能防止组织坏死和栓塞性静脉炎CCSC 缓慢滴注、肌注或口服或 放疗嘌呤核苷酸互变抑制剂（抗嘌呤制剂）：巯嘌呤（6-MP）、化疗前要有详细的治疗计划诱导缓解强化治疗巩固治疗3、充分衡量治疗给病人带来的益处和1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。最大限度消除巨大肿块，降低负荷是肿瘤治疗的原则同位素标记的单克

24、隆抗体6-硫嘌呤（6-TG）克服耐药的方法 与生物反应调节剂并用或序贯应用 与单克隆抗体治疗联合应用：美罗华、Herceptin常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他阿霉素更生霉素博莱霉素卡氮芥环磷酰胺氮烯咪胺柔红霉素鬼臼乙叉甙六甲嘧胺氟尿嘧啶环乙亚硝脲氮芥局部刺激皮肤红斑发热，过敏反应局部刺激体位性低血压腹痛，腹泻腹泻局部刺激脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性粘膜炎，口炎皮肤色素沉着，皮硬，脱发，肺纤维化肝损伤，肺纤维化药物性膀胱炎，脱发脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性脱发中枢及周围神经毒性咽炎肝损伤，肺纤维化常用抗肿瘤药的远期毒性毒性范围靶细胞病理改变器官功能障碍诱导毒性的

25、主要药物器官特异性 心脏 肺脏 肝脏 肾脏 神经系统 性腺心肌细胞肺泡细胞肝细胞肾小管与肾小球细胞前角细胞生殖细胞原发性心肌病纤维化纤维化萎缩，硬化轴索退化再生停止或退化心律失常，心功衰竭呼吸功能障碍肝功障碍肾功衰竭神经病变不育症，乳房女行化蒽环类化合物，大剂量 CTX博莱霉素，亚硝脲类甲氨喋呤，亚硝脲类亚硝脲类，顺铂，大剂量卡铂长春花生物碱，紫杉类烷化剂，甲基苄肼全身性 免疫功能抑制 畸形发生 肿瘤（包括白血病）发生烷化剂，甲基苄肼烷化剂，抗代谢药烷化剂，甲基苄肼化疗时的注意事项 1.治疗前明确病理或细胞学诊断，一般不做诊断性化疗或安慰性化疗 2.主要脏器功能正常 3.化疗前要有详细的治疗计

26、划 4.长期随访 5.疗中观察毒副反应，及时调整剂量或停药化疗的护理 1.防止组织坏死和栓塞性静脉炎 2.减轻胃肠道反应 3.预防感染、出血 4.注意粘膜、皮肤反应 5.防止肾损伤肿瘤综合治疗的原则和实践肿瘤综合治疗的定义 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活质量。肿瘤综合治疗的几种模式1 传统模式（术后放化疗）乳腺癌 睾丸肿瘤 大肠癌 软组织肉瘤2 先化疗/放疗后手术（保留器官的先化疗及放疗）骨肉瘤（各期）头颈部癌（、期）乳腺癌（期）肺癌（A 期）3 不能手术的病人先化疗或放疗后手术 卵巢

27、肿瘤 睾丸肿瘤 小细胞肺癌头颈部癌4 放化疗同时进行（Ewing 瘤模式）尤文瘤 非小细胞肺癌5 化放疗加生物治疗 非霍奇金淋巴瘤 胃癌 乳腺癌6 化疗加基因治疗 乳腺癌 非霍奇金淋巴瘤肿瘤内科在综合治疗中的地位 1、术后应用消灭可能的微小转移，提高外科治愈率。辅助化疗（adjuvant chemotherapy）2、术前化疗可降低肿瘤负荷和及早控制远处转移。新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy）3、不能手术或不宜手术的病人，在化疗后变为可以手 术。对于不能完全切除的病人，对残余肿瘤进行化疗 或 放疗 4、不宜外科治疗如多发或广泛播散的病人，以内科治疗 为主。临床肿瘤

28、医生的责任 如何掌握和安排各种有效的治疗手段，提高疗效，治愈更多的病人。“合理、有计划地”就是要事先多商量，充分估计病人最大危险是局部复发还是远处转移，最大限度地做到合理安排。美国儿童肿瘤 36 年间 5 年生存率（%）1960 年 1996 年1960 年1996 年所有部位骨关节神经母细胞瘤脑和其它神经肿瘤肾母细胞瘤28202535337064616092Hodgkin 病急性淋巴白血病急性粒细胞白血病非 Hodgkin 淋巴瘤52431892782869外科治疗的局限性 1.某些局限性肿瘤，单一手术即可治愈 2.很多病人单靠手术不能防止复发和转移 3.有些肿瘤即使使用了超根治，也不可能

29、取得根治性效果 4.如果手术合并化疗/放疗，即使姑息性 手术，也能使很多病人取得较好效果。放疗的局限性 放疗已能根治很多肿瘤 配合其它疗法可以提高疗效化疗的局限性 在多数肿瘤仍是姑息性治疗，某些肿瘤已可根治 对肿瘤细胞的选择性抑制作用 不强 全身毒性较大中医的位置 调整机体抗病能力，减轻其它 治疗的副作用 对肿瘤的局部控制作用较差综合治疗的原则 一、明确目的 安排的顺序符合肿瘤细胞生物学规律 1.病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能 2.局部与播散哪一个是主要威胁或首先需要 解决的问题 3.治疗给病人带来的益处和负担 二、合理安排生物反应调节剂在综合治疗中可提高疗效的肿瘤肿瘤生物反应调节剂效应

30、改进大肠癌术后恶性淋巴瘤乳腺癌、宫颈癌胃癌晚期小细胞肺癌5-FU+左旋咪唑CHOP+干扰素-2a放疗+扶正中药化疗+香菇多糖化疗（或）放疗+香菇多糖+15%+15%20%+15%20%+10%+15%综合治疗的组成理由、方法和范例（一）综合手段理由方式范例手术+化疗手术+放疗手术处理局部化疗照顾全身化疗可减低肿瘤体积改进手术结果减低局部和区域复发降低肿瘤负荷使不能手术的肿瘤成为可以手术减少切除范围术前化疗术后化疗术中化疗术前放疗术后放疗术中放疗乳腺癌大肠癌食管癌头颈部癌卵巢癌局限的乳腺癌早期直肠癌子宫内膜癌边缘病变淋巴结阳性的肺癌头颈部癌腮腺癌软组织肉瘤通过竞争肿瘤表面的受体而干扰激素对肿瘤的

31、刺激131I标记抗CD20单抗：Bexxar三苯氧胺 雌激素受体乳腺癌肿瘤内科的几个重要概念3、合成后期（G2）：对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和抑癌基因DI的基础：剂量效应曲线为线性关系某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗效量相关，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（mgm2w1），而不计较给药途径。取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视化疗，以后争取手术。疗中观察毒副反应，及时调整剂量或停药4、有丝分裂（M）：对长春新碱、秋水仙碱类、1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。急性粒细胞白血病 乳腺癌DI是高剂量化疗

32、的基础一、干扰核酸合成的药物的肿瘤，在68周内给药34次比较合理，在形成，使细胞停止于分裂中期：VCR、VLB、最大限度消除巨大肿块，降低负荷是肿瘤治疗的原则病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能综合治疗的组成理由、方法和范例（二）综合手段理由方式范例化疗+放疗手术+放疗+化疗放疗处理区域性肿瘤化疗照顾全身某些化疗（如顺铂、5FU、羟基脲）有放射增敏作用放射减低肿瘤负荷减低耐药机会放射可治疗巨块减低化疗失败三种手段作用不同手术治疗局部病变放疗治疗区域病变化疗治疗全身病变化疗后放疗放疗后化疗交替进行同时进行安排视情况而定如可手术一般先手术如不能手术一般先化疗小细胞肺癌晚期头颈部癌淋巴瘤食管癌肛门癌

33、晚期子宫颈癌局部晚期/炎性乳癌直肠癌食管癌肾母细胞瘤横纹肌肉瘤胃癌综合治疗组的组成临床肿瘤学医生 外科（一般外科或肿瘤科）内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家 放射肿瘤学家非肿瘤学医生 病理学家 内科学家/家庭医生精神病学家放射学家物理学家麻醉学家其它专业人员 护士（肿瘤学领域/或一般）社会工作者营养师心理学家药师职业病物理治疗语言治疗乳腺癌辅助治疗的结果（10 年）50 岁以下的妇女50 岁妇女辅助治疗方法复发率（%）死亡率（%）复发率（%）死亡率（%）辅助治疗与无治疗对比化疗+三苯氧胺与化疗对比三苯氧胺与无治疗对比化疗+三苯氧胺与三苯氧胺对比37574277321627635171023224283

34、302265145204193105早期乳腺癌局部病灶切除加放疗和根治术的随机对比研究5 年生存率（%）研究组例数肿瘤最大直径（cm）根治术局部病灶切除NSABPGustave-Roussy米兰EORTC丹麦NCI1219179701874619237422555829091858285849091857989骨肉瘤术前化疗结果研究者化疗方案例数无病生存率（%）NSKCCNSKCC德国儿科肿瘤学会西奈山医院儿童肿瘤研究组德国儿科肿瘤学会欧洲骨肉瘤第 1 协作组ZizzoliM.D AndersonHDMTX+VCR+ADM+BCD（T-7）HDMTX+VCR+ADM+BCDDDP（根据疗效决定

35、，T-10）ADM+HDMTX+（BCD 或 DDP）干扰素HDMTX+ADM+DDPHDMTX+VCR+ADM+BCDDDP（根据疗效决定）HDMTX+ADM+DDP+IFOADM+DDP+HDMTX动脉内 DDP+（HDMTX 及中剂量 MTX）+ADMBCD（根据疗效决定）动脉内 DDP+HDMTX+ADM54（21 岁以下）79（21 岁以下）11625192125231127437476687761586348（+MTX）51HDMTX，58中剂量 MTX，4260食管癌术前化疗的结果报告人化疗方案例数有效数（%）手术例数切除率（%）中数生存（月）鳞癌Coonley(1984)Kel

36、sen(1983）Kelsen(1990)Carey(1990）Schlag(1988)Rath(1988）Kies(1987)腺癌Ajani(1990)Ajani(1991）DDP/BleoDDP/VDS/BleoDDP/VDS/BleoDDP/5-FUDDP/VDS/BleoDDP/VDS/BleoDDP/5-FUVP-16/5-FU/DDPVP-16/ADM/DDP434538594219263527146355644547424952343436401714322553475578801016.216.42016917.82310大肠癌左旋咪唑辅助手术治疗的结果研究者例数分期（Duke

37、s）治疗结果Verhaegen（1982）生存率 69%60A-C左旋咪唑 50mg 口服每日 3 次连用 3 天，每两周 1 次2 年单手术5 年5 年生存率 37%（p=0.028）Chlebowski（1982）78BC左旋咪唑 30mg 口服每日 3 次，每周 12 次18 月安慰剂7 年生存率B84%C46%B70%C55%Amard（1989）289C左旋咪唑 100200mg每周 12 次1 年安慰剂5 年生存率 51%5 年生存率 39%大肠癌用左旋咪唑加氟尿嘧啶辅助手术治疗的两组文献结果结果研究者例数分期（Dukes）5-FU左旋咪唑5 年生存率（%）5 年无病生存率（%）V

38、erhaegen（1989）Moertel（1990，1992）401929BCC6460583 年生存率 7165536060503 年无病生存率 635447不同病期（pTNM）非小细胞肺癌手术后化疗及预防性颅照射的远期结果分期例数2 年生存率（%）4 年生存率（%）分期例数2 年生存率（%）4 年生存率（%）T3，4N0，1745710694457553057TN2TN0TN1437665307044255733期 NSCLC 术前化、放疗的结果方法研究者例数化疗有效率（%）切除率（%）中数生存期（月）术前化疗PistersBurkesFossellaRossell19901992199

39、1199273391322MVPMVPCEPMIP7764336360464677191918术前放疗+化疗FaberFaberWeidenEaganStraussAlbain198919891988198719921991642976424165FPEFPFPCAPFVPEP56515151656876423359652034111116术前化疗放疗SkarinSherman198919874121CAPVP5356886232综合治疗的基础 正确处理三方面的问题 1、病人和肿瘤 2、局限和播散合理安排的前提 3、充分衡量治疗给病人带来的益处和 负担 充分了解每位病人的机体情况（各器官、内分泌、免疫功能）、肿瘤的各种特点（包括分子生物学、受体和功能）及侵犯范围，从而使治疗充分合理和个体化，是较大幅度提高治愈率的关键。