恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症课件.ppt
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- 关 键 词:
- 恶性肿瘤 静脉 血栓 栓塞 课件
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1、恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症p 遗传性危险因素遗传性危险因素p 继发性危险因素继发性危险因素n 手术手术n 创伤创伤n 恶性肿瘤恶性肿瘤n 脑卒中脑卒中n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 长期卧床长期卧床n 妊娠妊娠/产褥期产褥期n 高龄高龄n 肥胖肥胖n 静脉曲张静脉曲张n 中心静脉置管中心静脉置管n 口服避孕药口服避孕药n 既往既往VTEVTE史长途旅行史长途旅行 p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险因素分析危险因素分析n患者的基础情况:患者的基础情况:高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTEVTE病史病史n恶性肿瘤的因素:恶性肿瘤
2、的因素:肿瘤类型肿瘤类型肿瘤分期肿瘤分期肿瘤部位肿瘤部位n治疗相关的危险因素治疗相关的危险因素手术手术化疗或激素治疗化疗或激素治疗中心静脉置管中心静脉置管Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p 一般人群一般人群DVTDVT与与PTEPTE发生率:发生率:0.1%0.1%和和0.05%0.05%p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE患病率平均增加患病率平均增加4-74-7倍倍n肿瘤部位肿瘤部位胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤有研究报道了不同
3、肿瘤VTEVTE患病率,胰腺癌患病率,胰腺癌12.1%12.1%;颅内肿瘤:;颅内肿瘤:9.5%9.5%;子宫癌:;子宫癌:9%9%;肾癌:肾癌:7.6%7.6%;胃癌:;胃癌:7.4%7.4%n肿瘤类型:肿瘤类型:肺癌中:腺癌可能高于鳞癌肺癌中:腺癌可能高于鳞癌n肿瘤分期肿瘤分期:晚期肿瘤:晚期肿瘤VTEVTE患病率增加患病率增加Prandoni P,et al.Lancet Oncol 2005;6:40110肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p 肿瘤治疗相关的肿瘤治疗相关的VTEVTE高危因素高危因素n 化疗:研究表明,接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比,化疗:研究表明,接收化疗的肿瘤患
4、者与不化疗相比,VTEVTE风险明风险明显增加,显增加,OROR(比值比):(比值比):2.0-6.22.0-6.2n 手术:常见的手术:常见的VTEVTE高危因素高危因素n 中心静脉置管中心静脉置管 研究报道:有症状的研究报道:有症状的中心静脉中心静脉导管相关导管相关血栓血栓发生率发生率:0.0.3-3-2 27%7%Imberti D,et al.Thrombosis Research.2009,(124)e32e40肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE对患者生存期的影响对患者生存期的影响201510500102030405060708090100Survival(%of patients)肿瘤合
5、并肿瘤合并 VTEVTE单纯肿瘤单纯肿瘤yearsLevitan,et al.Medicine(Baltimore)1999;78:28591.VTE的诊断的诊断p 临床实用的诊断策略:疑诊、确诊、求因临床实用的诊断策略:疑诊、确诊、求因p 疑诊疑诊n 危险因素的分析危险因素的分析n 症状:症状:PTEPTE的症状:可以无明显症状,最常见的症状:呼吸困难(的症状:可以无明显症状,最常见的症状:呼吸困难(88.6%88.6%),),咳嗽、胸痛、咯血、晕厥咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVTDVT的症状:可以无症状,下肢肿痛的症状:可以无症状,下肢肿痛n 体征:体征:PTEPTE的体征:可以无任何阳性体
6、征,可表现为:心动过速、呼吸频率的体征:可以无任何阳性体征,可表现为:心动过速、呼吸频率增加、发绀、增加、发绀、P2P2增强等增强等 DVTDVT的体征:的体征:可以无任何体征,双侧肢体不对称肿胀有一定提示价可以无任何体征,双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值值VTE的诊断的诊断p 疑诊疑诊p 血气分析:血气分析:PaOPaO2 2降低,降低,PaCOPaCO2 2降低降低p D-D-二聚体:敏感性高,特异性差,二聚体:敏感性高,特异性差,500500 g/L(ELISAg/L(ELISA方法方法)对急性对急性PTEPTE具有排除价值具有排除价值p 心电图:也缺乏特异性,有一定提示价值,须动态观察
7、心电图:也缺乏特异性,有一定提示价值,须动态观察 最常见表现包括:窦性心动过速,最常见表现包括:窦性心动过速,ST-TST-T改变(尤其是改变(尤其是V V1 1-V-V3 3导联常见)导联常见)其他表现:顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等其他表现:顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等VTE的诊断的诊断急性急性PTEPTE患者患者VTE的诊断的诊断p 胸片:胸片:l 多数多数PTEPTE患者存在患者存在异常表现异常表现l 无特异性无特异性l 需要仔细阅片需要仔细阅片 如:区域性肺血如:区域性肺血管纹理稀疏;胸管纹理稀疏;胸腔积液等腔积液等VTEVTE的诊断的诊断同一患者的同一患者的CTP
8、ACTPA表现表现VTE的诊断的诊断p 确诊确诊辅助检查操作的规范化辅助检查操作的规范化p 超声检查:超声检查:n 血管加压超声:血管加压超声:n 心脏超声检查:右心形态、功能,肺动脉心脏超声检查:右心形态、功能,肺动脉p CTPACTPA(或联合(或联合CTVCTV)p V/QV/Q扫描扫描p 血管造影(肺动脉造影、肢体静脉造影)血管造影(肺动脉造影、肢体静脉造影)肿瘤相关肿瘤相关VTE的诊断问题的诊断问题p 与其他与其他VTEVTE的诊断方案相同。的诊断方案相同。p 需要注意:需要注意:p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险因素增加,提高意识危险因素增加,提高意识p 肿瘤与血栓的关系:肿瘤与
9、血栓的关系:肿瘤可以导致血栓形成肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性特发性VTEVTE患者,一年内恶性肿瘤的发现率增加患者,一年内恶性肿瘤的发现率增加2-32-3倍,以胰腺癌、大肠倍,以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M,et al.Eur J Cancer.2009,(4 5):6 5 7 3VTE的治疗的治疗p 抗凝治疗抗凝治疗p 溶栓治疗溶栓治疗p 手术治疗手术治疗p 介入治疗介入治疗u 对对VTEVTE(尤其是(尤其是PTEPTE)患者,诊断后,应尽快进行病情评估,以决定处)患者,诊断后,应尽快进
10、行病情评估,以决定处理方案:理方案:l 大面积肺栓塞大面积肺栓塞l 次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞l 非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞l 高危组高危组l 中危组中危组l 低危险组低危险组 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓或抗凝溶栓或抗凝 抗凝治疗抗凝治疗VTE的治疗的治疗p 抗凝治疗抗凝治疗n VTEVTE最基本的治疗方法最基本的治疗方法n 药物:普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林药物:普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林n 方案的选择:方案的选择:对于确诊的对于确诊的VTEVTE患者,初始治疗可应用皮下注射患者,初始治疗可应用皮下注射LMWHLMWH、静脉输入、静脉输入UFHUFH、皮下注、皮下注
11、射射UFHUFH、或者皮下注射磺达肝癸钠,至少、或者皮下注射磺达肝癸钠,至少5 5天;天;对于确诊的对于确诊的VTEVTE患者,推荐在应用肝素或低分子肝素的患者,推荐在应用肝素或低分子肝素的24h24h内应用华法林,监测内应用华法林,监测INRINR,当连续两天,当连续两天INRINR达达2.0-3.02.0-3.0时,可停用肝素类抗凝药;时,可停用肝素类抗凝药;对于临床高度疑似对于临床高度疑似VTEVTE的患者,只要无抗凝禁忌证,在等待检查结果的同时,即的患者,只要无抗凝禁忌证,在等待检查结果的同时,即应进行抗凝治疗应进行抗凝治疗n 治疗疗程:根据患者再发血栓与出血危险的评估,个体化,治疗疗
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