急诊重症之医疗安全课件.ppt

1、医疗事故零容忍！原因外部无奈内部可以控制和预防重点！概率1/300 空难1/100万质控0.2%优0.25%本院尚可接受但需努力急诊急诊门诊门诊儿童医院医院风医院风险包括:1、医疗风险2、医患纠纷3、医院危机等。如何降低医院风险是确保医疗安全，提高医疗质量的前提。患者安全是医院的管理目标。医院风患双方在医疗过程中遭受损失的可能性。例1、03年“非典”医务人员的牺牲-叶欣护士长例2、11年徐文教授砍伤事件例3、14年南京鼓楼医院护士被打瘫痪由于医疗工作的特特殊殊性性使得医疗风险始终存在于医疗服务过程中，且不因诊疗工作的简单或复杂而有明显的改变，许多事故就发生在简单的诊疗过程中。例1、l某某双下肢

2、烫伤案例2、c某某内脏烫伤案垂直管理与职能管理的思考？例3、l某某错误用药案-审核的重要性！例4、p某某穿刺部位错误案医技与临床的关系？例5、X某某漏诊案-诊断的建立医医疗疗工工作作点点一，一，医医疗疗为为人人的的健健康康和和生生命命服服务，务，因因而而其其消消费费者者对对这这种种服服务务的的品品质、质、效效果、果、安安全全性性非非常常重重视；视；特特点点二，二，医医疗疗活活动动所所涉涉及及的的知知识、识、技技术、术、标标准、准、思思路路具具有有很很强强的的专专业业性，性，一一般般公公众众对对其其并并不不了了解；解；医医疗疗工工作作比，比，医医疗疗服服务务的的价价格格往往往往比比较较昂昂贵，贵

3、，而而我我国国又又没没有有完完备备的的福福利利和和社社会会保保障，障，往往往往需需要要患患者者自自己己倾倾囊囊支支付；付；特特点点四，四，人人类类对对人人体体和和疾疾病病的的认认识识有有限，限，诊诊疗疗手手段段有有限，限，医医疗疗的的过过程程是是复复杂、杂、高高风风险、险、充充满满不不确确定定性性的，的，很很多多患患者者不不能能得得到到预预期期的的诊诊疗疗效效果；果；特特点点五，五，疾疾病病本本身身给给患患者者和和家家庭庭带带来来身身心心痛痛苦，苦，这这种种痛痛苦苦需需要要一一个个对对象象来来喧喧泄。泄。医医疗疗工工作作医医疗疗领领域域比比其其他他大大部部分分服服务务行行业业更更容容易易出出现

4、现纠纠纷，纷，医医疗疗领领域域的的服服务务对对象象患患者者及及家家属属更更容容易易失失去去理理智，智，不不讲讲道道理，理，罔罔顾顾法法律，律，采采取取暴暴力力破破坏坏行行为，为，危危害害服服务务机机构构和和服服务务人人员。员。暴力暴力暴力处死刑、缓期两年执行(17岁）。上海卫视曾组织访谈节目，患方家属诚恳道歉，但死者家属不能原谅患方!心胸外科专家？心胸外科患者安据不完全统计：患者在医院因医疗原因造成的伤害为1/300（航空事件只有1/100万）。患者安病人在住院过程中遭受过医疗伤害，1%的为医疗事故，但仅仅有1/8提出侵权之诉，能够获得赔偿的不到50%。美国：医疗差错在导致住院病人死亡原因中居

5、第八位每年98，000美国人死于本来可以避免的医疗差错每年与医疗差错有关的费用高达290亿美元患者安纠纷还是很难避免，每年的医疗事故总数达到10万起，其中的2.5万起甚至会导致病人死亡。日本：厚生省的资料显示，1989年到2000年3月，全日本的国立医院、疗养院因为医疗过失而导致医疗机构赔偿的医疗纠纷有177件，赔偿总额36亿日元。更多的是通过医师协会评审，保险公司赔偿了。部分连市各医院每年需要赔付的医疗纠纷大约有500起。健康报2011-11-28报道：我国近3年平均每家医院发生事件医医疗疗纠纠纷纷66起起被被打打砸砸事事件件5.42件件医医生生被被打打伤伤5人人单单起起纠纠纷纷赔赔付付最最

6、高高额额92万万元元平平均均纠纠纷纷赔赔付付10.81万万元元人6万多人，手术台次16000多台次。诊疗环节数以亿计，要保证不出错难！难！每年的医疗纠纷7090起。需赔偿患者的平均15起。医疗医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过过失失造成患者人身损害的事故。判断医疗过失行规、部门规章、诊疗护理规范、常规等；2、违反医疗注意义务和注意标准；3、未尽告知义务。这也是内部自评、自判是否可能是医疗事故的主要原则，对纠纷的及时处理意义重大！法其常委会制定的规范性文件，如中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国母婴保健法等；所谓行政法规，是指作

7、为最高行政机关的国务院所制定的规范性文件，其法律地位仅次于宪法和法律，如医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等；法指由卫生部制定的规范性文件，如外国医师来华短期行医暂行管理办法、中华人民共和国护士管理办法等；所谓诊疗护理规范、常规，是指由各医疗学术团体、专家委员会等制定的各科诊疗护理应当执行的标准性文件，如临床技术操作规范、护理常规等等。法述内容为参照，医务人员应依执业类别尽快熟悉相关法规。在目前的医疗执业环境下，其重要性已不亚于对专业知识的掌握。刑法355条医疗事故罪、宿州眼球事件、辽宁东港丙肝事件，北大孙东东教授之预测,涉医伤害事件之频发。注意义务其业务人员是否存在医疗过失是认定医疗事故的核

8、心问题，而医疗过失行为的本质是对医生法定注意义务的违反，注意义务分为一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对病人的生命与健康利益的高度责任心，对病人人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能上的精益求精。急诊重症疗服务过程中医务人员对于病人具有的危险性加以注意的具体要求。即对病人的疾病和疾病的治疗所引起生命健康上的危险性除具有提供医疗服务的义务，还必须具有预见和防止的义务，也即危险注意的义务。注意义务医疗标准和尽到了注意义务时，应注意五个因素：1、病情的紧急性因素：由于患者病情危重，医务人员在紧急状态下能够达到的注意程度与一般情况的注意程度具有本质区别。急诊重症的

9、主要特点。2、医院级别和专科因素：医院条件和专科医生能力与诊断、质量密切相关，不同级别的医院和专科医生与非专科医生之间差异决定了医疗水准的不同。注意义务医疗技术或条件有局限的前提下发生的事实，用新的技术和理论标准进行判断。4、地域因素：不同地区，由于经济、文化发展状况存在相当的差距，医疗机构的硬件设施以及医务人员的技术知识水平、医疗经验等也存在相当的差异。医务人员应该努力学习以尽量达到同一级别医务人员处理相同疾病时应当具有的技能、知识和注意义务。注意义务难以预见的并发症可以免责；对可以预见的并发症却未能预见，或虽已预见却未采取相应防范措施的，就不能免责。从司法实践来看，有没有尽到本应该尽到的注

10、意义务是法庭判定医疗机构或医务人员是否承担过错责任的主要理由。告知知病情，已经争论了两千多年。目前，按告知对象的不同，主要有两种告知模式：1.“家庭中心模式”，医生向患者家属交待病情，由家属决定是否向患者转达；是中外历史上共同的主流做法。2.“患者自主模式”，即医生把病情直接告诉患者本人。告知系列国际公约，赋予了被试者或患者知情权神圣不可侵犯的地位。美国1973年通过的病人权利法案规定，医生必须直接向癌症患者告知病情，结束了美国是否告知患者病情的原则性问题争论。此后的实践与研究表明，通过重视、改进告知策略与技术，向癌症患者告知病情不但是可行的，而且有利于患者，从而逐渐为其他国家的医生们效仿，已

11、成为世界性趋势。告知第二十六条第一款规定：“医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”此条规定体现了目前国际上进行的“家庭中心模式”和“患者自主模式”两种现状。因此，无论告知是对患者本人或是家属，应当都是可行的。告知实行所谓的“保护性医疗”的合理性。因此，“家庭中心模式”在我国合法、合理，成为医生们普遍采用的病情告知模式。但其确实有其局限性，在很大程度上剥夺了患者本人的知情权。因此，有必要推崇以患者为中心的病情告知方法。后期诊疗的原因？对于要求隐瞒病情的家属，应积极进行干预，如指导家属判断患者对自己病情的认知程度，分析隐瞒病情的不可行性及危害，介绍维系患者希望为核心

12、的病情告知方法。告知的内诊断、治疗方法、治疗目的；2）治疗的好处和风险；3）其他治疗措施和方法的好处和风险；4）拒绝治疗的危害和风险；5）治疗费用等。告知的内自己专业领域，或者由于医院条件受限，医生本人无能力为病人提供适当治疗时，应该及时建议病人转院治疗。告知的内袭性伤害的诊疗方法与手段；2）使用毒副作用和个体反应差异性大的药物，价格昂贵的自费药物；3）需要病人暴露私部；4）从事医学科研和教学活动；5）需要对病人实施行为限制的。医疗事故人员2医疗事故发生在医疗活动中所谓医疗活动，是指医务人员在履行职务行为，在合法的执业地点，在法定工作时间对患者进行的诊疗活动3造成医疗事故的医疗行为存在违法性4

13、医疗机构及其医务人员主观上具有过失5过失行为和损害后果之间存在因果关系报告或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。积极行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。不同层级处理结果的差异性！免医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果

14、的；如未告知之气管切开术、张力性气胸的紧急处置。（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；如患者因脑部血管瘤手术，但术中因出血不止而死亡的，在没有医疗过错的情况下，就属于该种情况；高敏体质皮试后仍然发生过敏反应的。（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；比如针对癌症的治疗而发生不良后果的免的；输血符合中华人民共和国献血法、临床输血技术规范等规定，仍发生乙肝、丙肝等不良后果的（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；如患者隐瞒真实病情，擅自离院，自行服药等造成不良后果的（六）因不可抗力造成不良后果的。如因洪水、地震等造成断电事故的侵权受受到到

15、损损害，害，医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员有有过过错错的，的，由由医医疗疗机机构构承承担担赔赔偿偿责责任。任。医医疗疗损损害害责责任任归归责责原原则则的的规规定定侵权应应当当向向患患者者说说明明病病情情和和医医疗疗措措施。施。需需要要实实施施手手术、术、特特殊殊检检查、查、特特殊殊治治疗疗的，的，医医务务人人员员应应当当及及时时向向患患者者说说明明医医疗疗风风险、险、替替代代医医疗疗方方案案等等情情况，况，并并取取得得其其书书面面同同意；意；不不宜宜向向患患者者说说明明的，的，应应当当向向患患者者的的近近亲亲属属说说明，明，并并取取得得其其书书面面同同意。意。医医务务人人员员未未尽尽

16、到到前前款款义义务，务，造造成成患患者者损损害害的，的，医医疗疗机机构构应应当当承承担担赔赔偿偿责责任。任。侵权动动中中未未尽尽到到与与当当时时的的医医疗疗水水平平相相应应的的诊诊疗疗义义务，务，造造成成患患者者损损害害的，的，医医疗疗机机构构应应当当承承担担赔赔偿偿责责任。任。诊诊疗疗活活动动中中如如何何界界定定医医务务人人员员过过错错的的规规定定侵权的，的，推推定定医医疗疗机机构构有有过过错：错：（一）一）违违反反法法律、律、行行政政法法规、规、规规章章以以及及其其他他有有关关诊诊疗疗规规范范的的规规定；定；（二）二）隐隐匿匿或或者者拒拒绝绝提提供供与与纠纠纷纷有有关关的的病病历历资资料；

17、料；（三）三）伪伪造、造、篡篡改改或或者者销销毁毁病病历历资资料。料。输液结晶案：一字“万”金在在什什么么情情况况下下推推定定医医疗疗机机构构有有过过错错的的规规定定保！年年月月日日实实施施第四十条阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2011.08.16.保2】07号号北北京京同同仁仁医医院院徐徐文文主主任任砍砍伤伤案案浙浙江江温温岭岭杀杀医医伤伤医医事事件件南南京京鼓鼓楼楼医医院院护护士士被被打打瘫瘫痪痪医闹-保护!?20院院召召开开新新闻闻发发布布会，会，发发布布了了由由最

18、最高高人人民民法法院、院、最最高高人人民民检检察察院、院、公公安安部、部、司司法法部、部、国国家家卫卫计计委委联联合合制制定定的的关关于于依依法法惩惩处处涉涉医医违违法法犯犯罪罪维维护护正正常常医医疗疗秩秩序序的的意意见见。意意见见明明确，确，六六类类涉涉医医违违法法犯犯罪罪行行为为将将依依法法严严处。处。保员员身身体、体、故故意意损损毁毁公公私私财财物物的的行行为；为；2、在在医医疗疗机机构构及及其其公公共共开开放放区区域，域，采采取取违违规规停停放放尸尸体、体、私私设设灵灵堂、堂、摆摆放放花花圈、圈、焚焚烧烧纸纸钱、钱、悬悬挂挂横横幅、幅、堵堵塞塞大大门门等等方方式式扰扰乱乱医医疗疗秩秩序

19、序或或其其它它公公共共秩秩序序的的行行为；为；3、非非法法限限制制医医务务人人员员人人身身自自由由的的行行为；为；4、公公然然侮侮辱、辱、恐恐吓吓医医务务人人员员的的行行为；为；5、非非法法携携带带枪枪支、支、弹弹药、药、管管制制器器具具或或爆爆炸炸性、性、放放射射性、性、毒毒害害性、性、腐腐蚀蚀性性物物品品进进入入医医疗疗机机构构的的行行为；为；6、故故意意扩扩大大事事态、态、教教唆唆他他人人实实施施涉涉医医违违法法犯犯罪罪行行为，为，或或以以受受他他人人委委托托处处理理医医疗疗纠纠纷纷为为名名实实施施敲敲诈诈勒勒索、索、寻寻衅衅滋滋事事等等行行为。为。误责正确诊断出具体的病情，并要负责将病

20、诊治好。基于此观点引发的纠纷不在少数！医院做得到吗？如何认识？误况，是由于各种原因所导致的诊断的不一致性。目前的医学水平还不能避免该情形的发生。目前国内相关疾病诊疗的法律法规均未对误诊作出明确的说明和界定，从而给实际工作带来很大困难，医患双方均不满意。权益难保护。误但是否需要医院承担责任，可以从以下三个角度考虑：一、责任性误诊：医生马虎从事、疏忽大意、对工作不负责任造成的误诊。-未尽到注意义务误平低下，对应该而且可以认识的疾病没有认识造成的。-未达到相应的技术水平。三、客观性误诊：客观因素包括就诊时间早晚、症状表现是否典型、是罕见病还是常见病、医院条件如设备等，对此应充分考虑。对1、2两种情形

21、，医院难辞其究，应教育员工尽量避免。误水平、设备技术水准和专门医疗经验等。医生违反通常的医学诊断规范并且没有充分的医学理由时，可以认定其对误诊结果的产生具有法律上的过错。误诊-是两门不同的学科，虽有一致性，有时亦不完全相符，对不符之处，学术上可以探讨其原因，以丰富对疾病的认知。病理诊断，包括组织切片显微镜检查所得，可以在相应的时间内完成，是直接检查的结果。误诊-查、辅助检查、病程观察、治疗反应及预后等观察之所得，具有延后性，是在医学理论指导下，对一系列资料间接概括，凭借医生的个人经验，进行综合分析的结果。因此，临床诊断的正确性，在很大程度上取决于医生的学术水平和临床经验，这与病理学诊断在检查对

22、象、环境、条件和方法上有很大的不同之处。误诊-某些疾病诊断中受客观条件限制的程度有足够的估计和认识。限于医院设备条件差、整体医技水平低、属医学探索性诊断等所致的误诊在所难免，绝对不可简单的以误诊为由给以惩罚误T报告：1、右侧额颞顶区急性硬膜下血肿；2、右侧大量气胸，肺压缩约65%；3、左侧少量气胸，肺压缩约20%；4、双肺挫裂伤、双侧胸膜腔少量积液；5、胸部软组织较多量气肿；6、左侧耻骨上下支、髋臼前缘骨折；7、肝胆胰脾肾、下腹部平扫未见异常。）后，直接由CT室送入神外住院部。患者于12月21日12点许被送到走道，值班医师查看病人：患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸、心跳，处于临床死亡

23、状态。遂紧急行心肺复苏术，并予气管插管术。后患者家属要求回家，遂放弃进一步抢救。误误转运死-P70/40mmHg，为休克失代偿期，需升压药维持血压，急诊处置后血压回升；2、经会诊后转重症医学科，转送途中有护士陪伴，但未对患者情况进行任何判断；仅仅鼻导管吸氧，无升压药持续输注；3、转科途中之风险未进行文字告知；4、转科、实际到达时间存在较大差距-38分钟，很难用诊疗手段说明；6、抗休克治疗输液滴速40滴/分，虽然实际并非如此，但医嘱及输液单均如此；7、病危通知书上将患者书写为男性。8、2：40时后的输液单上无后续输液的时间记录。困难压力促进满足医患双方处理争议的需要，如办法的最高赔偿金仅5000

24、.00元。已废除。医疗事故处理条例：举证责任倒置？！最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定法释200133号自2002年4月1日起施行。第四条、（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任中华人民共和国侵权责任法：第二章第十六条规定了死亡赔偿金。在我国历史上第一次把医疗损害赔偿责任设立专章进行规范，明确了医疗损害赔偿责任，对双方的行为进行了规范，体现了注重医患和社会大众利益的立法思想，是我国民法体系中的进步。案由改变、二元鉴定之客观存在预为目标。2、努力提高医疗质量，确保患者安全。3、加强相关法律、法规的学习，正确使用法律来保护病

25、人和我们的安全。4、加强沟通培训，争取让我们的工作得到患者、家属、社会的认可。5、改善服务态度，注重服务细节。格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性；（二）保证用药的安全；（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱；（四）建立临床实验室“危急值”报告制度；（五）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；染控制的基本要求；（七）防范与减少患者跌倒事件的发生；坠床案、跌倒案（八）防范与减少患者压疮的发生；（九）鼓励主动报告医疗安全(不良)事件；（十）鼓励患者参与医疗安全。“唠叨”、“沉默”培养。医疗文书包括：病历、辅助检查单、会诊申请单、有创操作同意书、输血申请

26、单等；按要求规范书写；行医资格问题。某某某转院来无执业医师诊察，某某某洗胃同意书案（二）“三基培训”加强基础知识、基本理论和基本技能的学习。了解学科动态。加强外语学习。训练。多看、多练、多写、多问（四）加强管理，努力为患者营造良好的住院环境（包括加强设备建设、环境改造等）、努力为医务人员营造良好的工作氛围，尽量减轻工作压力。各种制度自查督查者法律意识不断提高，动辄就会问你要个“说法”。（二）也是依法执业的要求。（三）只有学法，才能懂法，才会用法。用患者能够听懂的语言。沟通的“度”。改善服务态度，下：如果他（她）是我的亲人，我该怎么做？细节决定成败！情绪学会做人要想做事，先得学会做人。“保护性医疗”的不可取，换位思考有效沟通，正确交流的能力。2 从计算机上获取有效信息的能力。3 将基础医学知识应用于医学实践的能力。4 在处理疾病时会考虑与社会有关因素的能力。5 具备获取全面的信息并衡量所获信息正确性的能力。如如此，此，个个人人幸幸甚、甚、单单位位幸幸甚、甚、社社会会幸幸甚！甚！社社会会和和谐。谐。谢谢谢！谢！