急诊胸痛诊断思路(城东分院课件).ppt
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1、急诊胸痛诊断思路急诊胸痛诊断思路海丰彭湃纪念医院海丰彭湃纪念医院周超杰周超杰急诊胸痛急诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的症状,包括了多种不同的诊断,包括了胸部及腹部脏器的疾患,可以是相当良性的自限性疾病,也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。胸痛的病因不同学者的统计资料胸痛的病因来源于临床统计资料胸痛发生机制连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。、组胺、羟色胺、缓激肽、物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神
2、经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。牵涉痛特殊信号某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时,则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后,除产生这一内脏的局部疼痛感觉外,还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型放射至上腹部或下颌胸痛诊断流程胸痛诊断病史及症状学提示()患病年龄青壮年结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病岁以上的患者心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布带状疱疹胸骨后疼
3、痛伴有进食或吞咽困难食管及纵隔病变 胸痛诊断病史及症状学提示()症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢主动脉夹层一侧胸痛自发性气胸,肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重胸膜炎胸痛诊断既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳,伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后心
4、包炎胸痛诊断体征()新发心脏杂音乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过主动脉夹层心包摩擦音心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎胸痛诊断体征()肺部啰音肺部感染胸膜摩擦音胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音自发性气胸上腹部压痛、征阳性消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎,沿神经走行方向分布的皮疹带状疱疹 胸痛诊断辅助检查心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描 急诊 超高速、血管造影 血气分析、二聚体检测急诊胸痛诊治指南完善的胸痛鉴别诊断由表
5、至里浅表:带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤炎症肿瘤中部:胸膜炎胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症肿瘤、肺栓塞深部:心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌特殊:神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞完善的胸痛鉴别诊断高危至低危高危需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症肿瘤物理性疾病低危一般不危及生命浅表结构炎症外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋
6、软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊治分论 急性冠脉综合征()急性冠脉综合征()急性冠脉综合征()不稳定型心绞痛(,)非段抬高型心肌梗死(,)急性段抬高型心肌梗死(,)涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。病因学年龄因素:男性岁、女性岁 饮食因素:长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征:同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素:长期吸烟、肥胖及不运动、
7、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染炎症因素 病理生理斑块形成及不稳定化常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位 冠状动脉前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支左室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死,可能累及房室结右冠状动脉心室膈面(下壁)、后间膈和右心室梗死,并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干左心室广泛梗死 临床表现恶化性胸痛诱因过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈,对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈,部分患者可有濒死感,伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张,硝酸甘油治疗无效或者效果差.糖尿病或
8、老年患者无痛性心肌梗死少见症状突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降 体征缺血相关表现一过性心脏杂音乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低,或出现心尖周围区域异常搏动室壁瘤 心室功能障碍第三、第四心音 心包摩擦音心梗后心包炎肺部啰音心力衰竭:泵功能分级依据急性心肌梗死并发症心律失常 心律失常室性心律失常:突出表现室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 急性心肌梗死并发症心功能不全心功能不全急性肺水肿心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔
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