急诊医学急性意识障碍全面版课件.pptx

1、1急诊医学急性意识障碍急诊医学急性意识障碍第1页/共137页昏昏 迷迷(coma)(coma)第2页/共137页昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4第3页/共137页脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变第4页/共137页1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物第5页/共137页4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障

2、碍温调节障碍第6页/共137页7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病第7页/共137页 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4第8页/共137页嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 第9页/共137页第10页/共137页第11页/共137页首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维

3、持循环迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断第12页/共137页 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 第13页/共137页神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置

4、居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直第14页/共137页 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹出汗湿度、皮疹、出血点及外伤、出血点及外伤等等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等第15页/共137页血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查脑脊液检查根据病史及

5、病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）第16页/共137页无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断第17页/共137页有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图第18页/共137页木木 僵

6、僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者第19页/共137页渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)第125页/共137页，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状病史和体检排除心脏和神经系统异常5原发性脑干出血低血容量：立即补充血容量临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增

7、高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常第20页/共137页其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图第21页/共137页第22页/共137页 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死

8、亡指标第23页/共137页第24页/共137页脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等依靠持续人工呼吸及机械通气低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)血浆渗透压350mmolL直立性晕厥（体位性低血压）附录1：格拉斯哥昏迷量表起病急、病情重、病死率高昏迷、抽搐的处理 胃肠道刺激正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉心电图24小时动态心电监测提高循环血容量和组织灌注第116页/共137页觉醒程度的分类及其临床表现(1)高血压脑出血直接来自较大

9、的脑底动脉 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第25页/共137页1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第26页/共137页出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量第27页/共137页 前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与

10、出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 第28页/共137页 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 第29页/共137页第30页/共137页第31页/共137页第32页/共137页第33页/共137页第34页/共137页第35页/共137页患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病起病突然，发病后出现

11、头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁第36页/共137页可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征发病后血压明显升高发病后血压明显升高CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性第37页/共137页应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性病程长，增

12、强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血第38页/共137页第39页/共137页辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影第40页/共137页及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 第41页/共137页维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4第42页/共137页急性期血压的处理急性期

13、血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗第43页/共137页壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验第44页/共137页手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术第45页/共137页第46页/共137页第47页/共137页第48页/共137页消化道出血

14、消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症第49页/共137页第50页/共137页脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化第51页/共137页第52页/共137页 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死第5

15、3页/共137页起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点第54页/共137页病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统第55页/共137页椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑 桥桥 梗梗 死死各种类型的

16、交叉瘫各种类型的交叉瘫第56页/共137页出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量颈内动脉颈内动脉 系系 统统第57页/共137页发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征发病发病24小时内不小时内不能显示梗死灶但能显示梗死灶但可以除外脑出血可以除外脑出血及颅内肿瘤及颅内肿瘤查查 体体 MRICT第58页/共137页鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，

17、伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变 经CT或MRI检查可以确诊第59页/共137页抗凝治疗抗凝治疗抗血小板抗血小板治治疗疗早期溶栓早期溶栓中药治疗中药治疗降纤治疗降纤治疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 第60页/共137页 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区

18、脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第61页/共137页脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明第62页/共137页起病急骤，在起病急骤，在数秒钟内症状数秒钟内症状达高峰，是所达高峰，是所有脑血管病中有脑血管病中发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷第63页/共137页表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源

19、 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第64页/共137页脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源第65页/共137页第66页/共137页高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征第67页/共137

20、页 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐第68页/共137页出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量第69页/共137页呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而

21、快，呈Kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症第70页/共137页表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重第71页/共137页中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖

22、尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查第72页/共137页第73页/共137页第74页/共137页疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无

23、糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L第75页/共137页1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3危重程度评估危重程度评估第76页/共137页提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压

24、至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则第77页/共137页胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图第78页/共137页第79页/共137页是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概 述超过超过2

25、/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史第80页/共137页 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状有前驱症状此期主要表现为此期主要表现为严重的脱水和神严重的脱水和神经系统两组症状经系统两组症状和体征和体征第81页/共137页实实室室血糖血糖L，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室

26、检查第82页/共137页血糖血糖33mmol33mmolL L血钠血钠155mmol155mmolL L血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高第83页/共137页对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷第84页/共137页第85页/共137页血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持

27、续48小时尚未恢小时尚未恢复复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良第86页/共137页一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第87页/共137页第88页/共137页低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic

28、 coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 第89页/共137页1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第90页/共137页自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第91页/共137页血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 中度低血糖症血糖 重度低血糖症血糖 C C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第9

29、2页/共137页WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解第93页/共137页脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第94页/共137页补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理第95页/共137页第96页/共137页毒

30、物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力昏昏迷迷第97页/共137页 变态反应变态反应 机机 理理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器损害或细胞器损害第98页/共137页 接触毒物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随症状及伴随症状及体征体征伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等第99页/共137页 保持呼吸道通保持呼吸道通畅，治疗呼吸畅，治疗呼吸抑制或衰竭抑制或衰竭 昏迷、抽搐

31、的处理昏迷、抽搐的处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒脑纳洛酮、醒脑静等促醒药物静等促醒药物和保护脑细胞和保护脑细胞的药物的药物第100页/共137页维持循环功能维持循环功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急急 诊诊处处 理理第101页/共137页急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理促进毒物排泄促进毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理第102页/共137页第103页/共137页 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑是由

32、于一过性脑缺血导致大脑抑制缺血导致大脑抑制状态，而出现突然状态，而出现突然、短暂、自限性的、短暂、自限性的意识丧失和身体失意识丧失和身体失控，其发生较快，控，其发生较快，随即自行恢复随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟第104页/共137页晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥（体位厥（体位性低血压性低血压）心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心器质性心肺

33、疾病肺疾病晕厥分类晕厥分类第105页/共137页晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥分类晕厥分类第106页/共137页 血管迷走神经性血管迷走神经性 颈颈 动脉窦性动脉窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥第107页/共137页 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（2 2）第108页/共137页药物和酒精药物和酒精继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调

34、节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病病糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变第109页/共137页快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性心动过速Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等第110页/共137页各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附

35、录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（1 1）器质性心、肺疾病器质性心、肺疾病第111页/共137页心脏压塞心脏压塞6肺栓塞肺栓塞7肺动脉高压肺动脉高压8张力性气胸张力性气胸9二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂10附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（2 2）第112页/共137页一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔 症脑源性晕 厥第113页/共137页低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕 厥第114页/共137页受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药

36、源性晕晕 厥厥第115页/共137页突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗前驱期发作期恢复期临床特点临床特点第116页/共137页 伴随症状伴随症状发作前体位发作前体位发作结束发作结束时情况时情况发作频率发作频率发作间隔发作间隔发作状态发作状态相关病史相关病史病病 史史特特 点点第117页/共137页心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音

37、无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常第118页/共137页心电图24小时动态心电监测1 超声心动图2 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3 血糖和血红蛋白测定4第119页/共137页电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7第120页/共137页晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常 诊断评估诊断评估第121页/共137页意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病

38、 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图第122页/共137页晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失第123页/共137页症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳

39、性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征第124页/共137页反射性晕厥反射性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 血液成分血液成分异常性晕厥异常性晕厥 脑源性晕厥脑源性晕厥常 见晕 厥第125页/共137页现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗第126页/共137页平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥

40、：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理第127页/共137页低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞第128页/共137页预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因关关 键键目目 标标病因治疗病因治疗第129页/共137页第130页/共137页1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基

41、础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第131页/共137页手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术第132页/共137页中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅

42、 助助检检 查查第133页/共137页是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概 述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史第134页/共137页实实室室血糖血糖L，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第135页/共137页实实室室血糖血糖L，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第136页/共137页WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解第137页/共137页