急诊分诊与护理查房课件.ppt
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- 急诊 护理 查房 课件
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1、急诊分诊与护理评估急诊分诊与护理评估昆明市第二人民医院昆明市第二人民医院急诊医学科急诊医学科 束婧束婧2016年年3月月16日日内容简介 分诊概念、目的分诊概念、目的1 1分诊的原则与程序分诊的原则与程序2 2病情分级与区域划分病情分级与区域划分3 3群发伤的分类群发伤的分类4 4分诊的概念分分 诊诊分诊的概念分诊来诊来源于战争战争 “我们将从受伤最重的开始,无论他的级别和他的官衔分诊的概念分诊诊(Triage)起源:一战时分选伤员 50-60年代美国 普遍实现分诊 80年代成为 必备服务 分诊的概念院前分诊院前分诊院内分诊院内分诊分诊的概念 急诊诊分诊诊 是指对病情种类和严重程度进行简单、快
2、速地评估与分类,确定就诊的优先次序,使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程,亦称分流。目标标:正确的时间、正确的地点对正确的患者实施正确的医疗帮助。分诊目的分诊目的有效控制急诊室内的就诊人数,有效控制急诊室内的就诊人数,维护急诊室内秩序并安排适当的维护急诊室内秩序并安排适当的就诊地点就诊地点安排就诊秩序,优先处理危急症,安排就诊秩序,优先处理危急症,提高抢救成功率提高抢救成功率提高急诊工作效率提高急诊工作效率增加急诊病人对急诊工作的满意增加急诊病人对急诊工作的满意率率分诊处的设置 1、地理位置:最明显(一般在急诊科的最外端)分诊处的设置 2、物品设置 基本评估
3、用品:体温计、血压计、听诊器等 办公用品:电话、记录表格 转运工具:轮椅、平车 其他物品:手套、口罩、纸杯、洗手液等 3、人员设置:分诊护士分诊原则分诊原则 护士必须熟悉分诊原则,坚守工作岗位,责任心强。1.热情接待,简单了解病情,重点观察体征,测量并 记录生命体征,进行必要的检查和初步判断。分诊原则分诊原则 2.根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊,对需抢救的危重病人开放绿色通道,并立即通知有关医生进行急诊处理,病情稳定后再进行付费。绿色通道:1、特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔 离者2、群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况3、特殊病种:急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性创伤等
4、分诊原则分诊原则分诊原则急诊绿色通道流程.急诊分诊“急诊绿色通道”制度.docx.急诊分诊急救绿色通道流程.docx分诊原则分诊原则 3.对危重病人,在医生到来之前,护士应酌情予以急救处理,如吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血包扎等。分诊流程分诊流程接诊接诊病情评估病情评估分诊流程分诊流程护理评估护理评估 分诊护士的评估具有高度的灵活性 评估内容:初步评估 进一步评估 1.初步评估的重点:(1)气道通畅情况(2)呼吸情况(3)循环情况 2.进一步评估:主要包括收集主观资料和客观资料 主观:主诉,现病史,既往史,过敏史 客观:生命体征,视、触、叩、听。分诊临床评估分诊临床评估观察观察:患者的面
5、色,有无苍白、发绀颈静脉有患者的面色,有无苍白、发绀颈静脉有无怒张无怒张触诊触诊:脉搏了解心律、心率变化脉搏了解心律、心率变化辨别辨别:是否有异常呼吸气味,如酒精味,呼吸是否有异常呼吸气味,如酒精味,呼吸的酸味,化脓性伤口的气味等。的酸味,化脓性伤口的气味等。听诊听诊:呼吸、咳嗽,有无异常杂音和短促呼吸呼吸、咳嗽,有无异常杂音和短促呼吸诱导问诊诱导问诊:可能得到最有价值的主诉,诱导的可能得到最有价值的主诉,诱导的基础在于观察。基础在于观察。分析与判断分析与判断病情分级国内急诊患者病情分级分级级依据-参参照卫卫生部急诊诊病人病情分级试级试点指导导原则则(征求意见见稿)急诊病人病情的严重程度:决定
6、病人就诊及处置的优先次序。急诊病人占用急诊医疗资源多少。国内急诊病人病情分级 1级级:濒濒危病人 病情可能随时危及病人生命,需立即采取挽救生命的干预措施,急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。下列情况要考虑为濒危病人:气管插管病人 无呼吸/无脉搏病人 急性意识障碍病人 其他需要采取挽救生命干预措施病人立即送入急诊抢诊抢救室!国内急诊病人病情分级 2级级:危重病人 呼吸循环状况尚稳定,但其症状的严重性需要很早就引起重视,病情有可能在短时间内进展至1级,或可能导致严重致残者,应尽快安排接诊,并给与病人相应处置及治疗。下列情况要考虑为危重病人:急性意识模糊/定向力障碍 复合伤 心绞痛等 严重影响病
7、人自身舒适感的主诉,如严重疼痛(疼痛评分7/10)立即提供平车车和必要的监护设备监护设备!国内急诊病人病情分级 3级级:急症病人 病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象,应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低,也无严重影响病人舒适性的不适,但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者,病情分级应考虑上调一级。国内急诊病人病情分级 4级级:非急症病人 病人目前没有急性发病症状,无或很少不适主诉,且临床判断需要很少急诊医疗资源(1个)的病人。如需要急诊医疗资源2个,病情分级上调1级,定为3级。.急诊分诊急诊病人的病情分级.
8、docx.急诊分诊就诊患者病情分诊指导.docx急诊诊治区域划分红区即抢救监护区 适用于一级和二级病人处置。急诊诊治区域划分黄区即密切观察诊疗区 适用于二级、三级病人,原则上按照时间顺序处置病人,当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入红区。急诊诊治区域划分绿区即四级病人诊疗区。76岁的男性,他被发现躺在浴室地板上。当听到浴室里传来一声巨大的倒地声家属就打了120。患者被发现只穿着内衣,便池里充满了咖啡色的液体。患者到达时的基础生命体征:血压(BP):70/0mmHg 心率(HR):128次/分 呼吸(RR):40次/分。案例分析(一)答案:1级:需要立即
9、的治疗和处置。患者因为消化道出血处于失血性休克。血压70/0mmHg,心率128次/分,呼吸40次/分,是失血的代偿表现。可能因为房颤服用华法林,需要立即建立静脉通道,给予输液、输血及药物治疗。案例分析(一)一个7岁小孩的妈妈说:“他今晨叫醒我,说他胃痛。通常他都是起床后下楼看卡通片,但今天没有。这个可怜的小家伙把医生办公室吐的到处都是。”保健医生认为可能是急性阑尾炎。患儿的基础生命体征:T:37.5 HR:94次/分,RR:20次/分 BP:88/62mmHg。案例分析(二)答案:3级:需要两个或更多处理措施。儿科医生查体,建议家属送他到急诊科做进一步的检查和治疗,为了到达好的处理效果他至少
10、需要做实验室检查、静脉输液和其他的诊断性检查。案例分析(二)案例分析(三)四个病人同时来到急四个病人同时来到急诊室诊室 评估:评估:主观和客观资料 病人病人1:60岁,男性,建筑工人,主诉急性后腰疼痛;病人弯着腰,捂着背,直不起腰来。病人病人2:16岁,男性,主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室,一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经血管检查正常。病人病人1:II 级级 病情稳定,但是伴有剧烈疼痛。病人病人2:级级 病情稳定,没有神经血管损伤。案例分析(三)四个病人同时来到急诊室 评估评估:主观和客观资料 病人病人3:男性,27岁,病人呼吸骤停,由救护车送来急诊室。心电监测显示:窦性心动过速,144次
11、/分。病人病人4:女性,76岁,病人主诉再加呕血,并感到头晕。病人面色苍白,BP:10.7/6.67kPa(80/50mmHg),HR:130次/分,R:24次/分。、病人病人3:I级 立即就诊,有生命危险。病人病人4:I级 病情紧急;可能变成有生命危险的情况。必须假定病人仍然有活动性出血群发伤分诊群发伤分诊同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群发伤。群发伤。特点特点:突发性强 损伤人员多 损伤的种类和性质复杂群发伤分类群发伤分类 轻度轻度:1次伤病亡次伤病亡5人,或死亡人,或死亡2人以上,无特殊危重人以上,无特殊危重情况情况 中度中度:
12、1次伤病亡次伤病亡6-19人,或死亡人,或死亡3-9人,事故有人,事故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加进一步发展趋势或死亡人数可能增加 重度重度:1次伤病亡次伤病亡20-49人,或死亡人,或死亡10-19人,事人,事故还有发展趋势,伤亡还在增加故还有发展趋势,伤亡还在增加急救现场流程管理急救现场流程管理 1.切实实做好检伤检伤分类类工作,尽尽量区区分三类类 2.危重伤员伤员(红红),必须须火速抢抢救 3.重伤员伤员(黄黄),主要做好术术前准备备和防止休克的发发生,预预防感染等 4.轻伤员轻伤员(绿绿),多能行走,等待处处理与观与观察 对伤员对伤员的及时处时处理群发伤分诊时需要采取的抢救措施群
13、发伤分诊时需要采取的抢救措施1.体位安置体位安置:对于轻症或中重症患者在不影响急救处理的情况对于轻症或中重症患者在不影响急救处理的情况下,协助患者处于舒适卧位,对于危重患者应予平卧位,下,协助患者处于舒适卧位,对于危重患者应予平卧位,头偏向一侧(头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外怀疑颈椎损伤者除外)群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施 2.畅通呼吸道:观察口腔和咽喉部有无异物、舌后坠畅通呼吸道:观察口腔和咽喉部有无异物、舌后坠,及时解除梗阻。开放气道的方法有三种:,及时解除梗阻。开放气道的方法有三种:(1)仰头抬颌法)仰头抬颌法(2)托颈法)托颈法(3)托下颌法)托下颌法群
14、发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施 3.维持呼吸功能:观察呼吸维持呼吸功能:观察呼吸 的频率、幅度节律,有无的频率、幅度节律,有无 呼吸困能,检查局部有无呼吸困能,检查局部有无 创伤。呼吸正常者给以鼻创伤。呼吸正常者给以鼻 导管或面罩吸氧,若呼吸不佳或无呼吸者,可酌情选导管或面罩吸氧,若呼吸不佳或无呼吸者,可酌情选 用口咽通气道、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸用口咽通气道、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持,给予血氧饱和度监测。支持,给予血氧饱和度监测。群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施 4.建立有效循环:观察脉搏、血压、皮肤色泽、无脉建立
15、有效循环:观察脉搏、血压、皮肤色泽、无脉搏者、立即行基础生命支持、循环功能衰竭时,应立搏者、立即行基础生命支持、循环功能衰竭时,应立即建立快速有效的静脉通路,积极查找病因或即建立快速有效的静脉通路,积极查找病因或 出血来源,注意控制严重的出血。出血来源,注意控制严重的出血。群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施 5.简单的神经系统检查,观察意识水平,瞳孔形状、简单的神经系统检查,观察意识水平,瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无体肢活动。大小、光反射的变化及有无体肢活动。6.彻底暴露患者,在不影响体温的情况下,可脱去或彻底暴露患者,在不影响体温的情况下,可脱去或剪去病员衣服
16、以利全面检查与伤情评价。剪去病员衣服以利全面检查与伤情评价。腕带与标牌腕带与标牌 腕带带:编号编号、姓名、性别别、年龄龄、受伤伤部位、药药物过过敏、日期、时间时间 标标牌:颜颜色代表伤伤情严严重程度病历模拟病历模拟 某高速公路出现交通事故,某高速公路出现交通事故,110打来电话打来电话,急送我院,急送我院3名伤员,分诊护士接到电话名伤员,分诊护士接到电话以后应该怎么办?以后应该怎么办?谢谢聆听谢谢聆听护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志
17、、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、
18、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写,不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写,不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时,应在错字上用蓝色水笔画双线(字时,应在错字上用蓝色水笔画双线(=),不可采用刮、),不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文
19、和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任,若修改内容,应在原文下方采用红色水笔记录,并在写护理记录的责任,若修改内容,应在原文下方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线,保持原记录清晰可
20、辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记内据实补机记,并注明抢救完成时间及补记时间。,并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次,变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次,变换年份时要将年月日写全。如:首次写写全。如:首次写2009-6-19 10AM,以后只写6-20 时间,时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法,顺时间
21、进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法,顺时间进程准确、客观记 录,连贯有序,体现护理记录的连续性录,连贯有序,体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词,的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词,如:患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语,如:患者血压偏高、生命体征平
22、稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语,如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制定并实施护理措施,及时评价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施,及时评价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理
23、人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整,使之了解病情发展和转归。导必须保持记录的完整,使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中,关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中,关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间(住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间)及药物治疗性内容(药诊疗过程时
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