急腹症的诊疗和鉴别诊疗培训课件.ppt

1、张建良急腹症的诊疗和鉴别诊疗1.炎症性病变：炎症性病变：细菌感染、毒素等细菌感染、毒素等2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等4.局部缺血性改变：局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等1.真性腹痛真性腹痛 炎症性炎症性 急性化脓性腹痛急性化脓性腹痛 急性非化脓性腹痛急性非化脓性腹痛 损伤

2、性损伤性 外力损伤外力损伤 自发损伤自发损伤 梗阻性梗阻性 出血性出血性 缺血性缺血性2.假性腹痛假性腹痛 胸腔内脏痛胸腔内脏痛 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 脊髓神经疾病脊髓神经疾病 脊柱疾病脊柱疾病 血液和造血系统疾病血液和造血系统疾病 内分泌、代谢疾病内分泌、代谢疾病 胶原疾病胶原疾病 特殊感染特殊感染 中毒、电解质紊乱诊断中毒、电解质紊乱诊断婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见疝为多见儿儿 童童 ：蛔虫或嵌顿疝：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主胆道蛔虫症为

3、主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见胆囊炎、胆石症多见 男男 性性：胃十二指肠穿孔多见：胃十二指肠穿孔多见（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状 （3）其他伴随症状 2.月经史 3.既往史（二）体格检查 1.全身情况 2.腹部检查 3.直肠指诊（三）辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等 诱因 腹痛多与饮食有关 如：胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎-过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食后 肠扭转-剧烈活动 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变一般来

4、说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎（2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔

5、、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石（2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石 躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射内脏神经内脏反射恶心呕吐恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛

6、躯干性牵涉痛 举 例：胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔-11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部患病脏器患病脏器 牵涉痛部位牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于：实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等 持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔

7、脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染 轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔 厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐 如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后

8、腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样 机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便 例如：发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等 2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史1.全身情况全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等神志、表情、体位、心率、血压等2.腹部检查腹部检查 （1）望诊：）望诊：腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀-

9、肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波胃蠕动波-急性胃扩张急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征 手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬”结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等大肠袢等 先从无痛区开始 用力均匀 叩

10、痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性 胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有 无、频率和音调 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音 注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等实验室检查 白细胞计数检查-有无炎症、中毒 红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也 有帮助 胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻 时可见肠管扩

11、张、多数液平面。钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部 位和原因对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义 对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏 死、囊肿形成等诊断具有重要价值对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义用于止血治疗或息肉切除治疗 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀

12、者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 胃十二指肠溃疡穿孔 1.病史：溃疡病史 突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 2.体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 3.辅助检查：X线检查膈下有游离气体 1.病史：剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒战高热 可有黄疸 2.体格检查：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征 肝肿大、肝区叩痛 可扪及肿大的胆囊 3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高，中性分类升高 B超：可见胆管扩张 胆管

13、内结石影 1.病史：暴饮暴食或饮酒后 上腹偏左侧腹痛，持续剧烈 可向肩部放射 恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解 腹胀（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹）2.体格检查：腹膜炎体征 移动性浊音多为阳性 3.辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强 回声提示胰腺坏死 CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡征 提示坏死、胰周积液 1.病史：转移性右下腹痛 恶心、呕吐 体温升高 2.体格检查：右下腹压痛（麦氏点）腹膜刺激征 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试 验阳性等 3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高、中性粒比率升 高 B超：可发现肿大的阑尾 疾病 病史 体格检查 辅助检查.

14、胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、右上腹剧烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影.急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 持续剧烈 胰周积液 可向肩部放

15、射 CT：胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐，质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点）白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超：阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、腰大肌 试验等可阳性肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 ”鱼肋骨刺“肠鸣音亢进，可闻及气过水声 关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、高位与地位肠梗阻需进一步鉴别诊断 鉴别要点鉴别要点 单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显发病 渐起 急骤

16、，易致休克腹痛 阵发性、伴有肠鸣 持续、剧烈，无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁，胃肠减压 后不缓解呕吐物 胃肠液 可为血性液触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进，或消失腹腔穿刺 阴性 可得血性液X线 有液平 有孤立、胀大的肠袢鉴别要点鉴别要点 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹 部手术史腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻呕吐 明显 不明显腹胀 可不明显 显著、全腹肠鸣音 亢进 减弱、消失X现 部分肠胀气、液平 大、小肠均完全扩张 要点要点 高位高位

17、低位低位梗阻部位 空肠上段 回肠、结肠呕吐 早、频 晚、少或无呕吐物 多为胃内容、渐少 量不定、粪性物腹胀 不明显 明显X线检查 无明显液平 有多个液平、阶 梯状 实质脏器损伤实质脏器损伤 空腔脏器损伤空腔脏器损伤病史 外伤史 外伤史 腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高 压低、失血性休克等体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显 （压痛不明显）（压痛明显）辅助检查 血红蛋白降低 白细胞计数升高 诊断性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游离气体 B 超、CT提示肝脾等破裂 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查急性盆腔炎急性盆腔炎 多见年轻人多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等下腹压

18、痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、发热下腹痛、发热 腹膜刺激征腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌片可见革兰阴性双菌 阴道分泌物增多阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确超及双合诊可明确 剧烈疼痛剧烈疼痛 异位妊娠异位妊娠 突发下腹痛、突发下腹痛、下腹压痛、肌紧张不明显下腹压痛、肌紧张不明显 后穹窿穿刺抽出不血后穹窿穿刺抽出不血（输卵管妊（输卵管妊 阴道不规则流血阴道不规则流血 反跳痛明显反跳痛明显 B超检查可明确超检查可明确 娠破裂）娠破裂）心率快、血压低心率快、血压低 疾病疾病 病

19、史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查急性阑尾炎急性阑尾炎 高热、呕吐高热、呕吐 右下腹压痛、肌紧张右下腹压痛、肌紧张 白细胞计数升高白细胞计数升高 腹痛、稀便腹痛、稀便 B超检查阑尾增粗超检查阑尾增粗肠套叠肠套叠 腹痛、便血、腹部肿块腹痛、便血、腹部肿块 腹部扪及腊肠形腹部扪及腊肠形 钡灌肠可有钡灌肠可有“杯口杯口”呕吐、果酱样便呕吐、果酱样便 “弹簧状弹簧状”阴影阴影急性出血急性出血 腹痛、呕吐、腹泻腹痛、呕吐、腹泻 腹部压痛明显腹部压痛明显 白细胞计数升高白细胞计数升高坏死性肠炎坏死性肠炎 血便、发热血便、发热 粪便隐血阳性粪便隐血阳性 X线：肠壁积气线：肠壁积气蛔虫病蛔虫病 腹痛、

20、呕吐，腹痛、呕吐，腹部可扪及条索状包块腹部可扪及条索状包块 白细胞计数升高白细胞计数升高 呕吐物可有蛔虫呕吐物可有蛔虫 X线见条索状或斑点线见条索状或斑点 状卷曲的蛔虫影状卷曲的蛔虫影肠系膜淋肠系膜淋 感冒前驱症状感冒前驱症状 腹肌紧、腹部压痛腹肌紧、腹部压痛 B超检查可明确超检查可明确巴结炎巴结炎 腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐 （位置多在麦氏点偏内侧）（位置多在麦氏点偏内侧）稀便等稀便等 偶可触及肿大淋巴结偶可触及肿大淋巴结 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 呼吸系统呼吸系统 左下肺炎左下肺炎 上感病史、发热、咳嗽上感病史、发热、咳嗽 左上腹压痛明显左上腹压痛明显

21、白细胞计数升高白细胞计数升高 咳痰咳痰 中毒症状、左上腹痛中毒症状、左上腹痛 X线：左下肺炎症线：左下肺炎症心血管系统心血管系统 心肌梗死心肌梗死 上腹部疼痛剧烈上腹部疼痛剧烈 心音改变及奔马率心音改变及奔马率 心电图检查可明确心电图检查可明确消化系统消化系统消化性溃疡消化性溃疡 慢性过程、周期性发作慢性过程、周期性发作 上腹部局限性压痛上腹部局限性压痛 X线钡餐透视可见龛线钡餐透视可见龛影影 上腹痛呈节律性上腹痛呈节律性 胃镜可确诊胃镜可确诊溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 腹痛、腹泻、粘液脓血便腹痛、腹泻、粘液脓血便 左下腹压痛左下腹压痛 血沉加快、血沉加快、X线钡灌肠线钡灌肠克罗恩病克罗恩病 腹

22、痛、腹泻、腹部包块腹痛、腹泻、腹部包块 X线钡餐跳跃征、线样线钡餐跳跃征、线样征征 瘘管形成瘘管形成血液系统血液系统腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐 腹肌紧、明显压痛腹肌紧、明显压痛 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 腹泻、便血腹泻、便血 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 血小板计数、功能血小板计数、功能 凝血时间等检查凝血时间等检查中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛2 结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症5 急性溶血、腹型过敏性紫癜6 腹型癫痫7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损8 神经官能症