急慢性肾损伤中毒课件.ppt

1、概概 念念 急性肾损伤（AKI）以往称为急性肾功能衰竭（ARF）是指由各种原因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征（血中氮质废物滞留和尿量减少）。包括原来无肾脏疾病者与原已稳定的慢性肾脏病患者突然急性恶化者。分类分类广义：肾前性、肾性、肾后性狭义：急性肾小管坏死（ATN）病因病因肾前性AKI：为肾脏血流灌注不足导致。有效循环血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节受损是其常见病因。肾实质性AKI：以急性肾小管坏死常见。肾缺血和肾毒性物质是其常见因素。肾后性AKI：为急性尿路梗阻所致，可发生在尿路任何平面。发病机制发病机制肾小管因素：损伤 坏死血管因素：缺血 血流动力学炎症

2、因子的参与:IL-6等ATNATN的病理改变的病理改变肉眼：肾脏增大而软，髓质暗红，皮质肿胀苍白。镜下：肾小管上皮细胞坏死、脱落，管型形成，肾小管基底膜可破坏。起始期维持期（少尿期）恢复期临床表现临床表现-起始期起始期低血压，肾缺血，脓毒血症，毒素等病因出现，但尚未发生肾实质损伤。临床表现临床表现-维持期维持期又称少尿期，典型的7-14天多数少尿，肾功能减退非少尿型预后相对较好尿毒症表现出现尿毒症表现尿毒症表现全身各系统并发症：消化系统呼吸系统循环系统神经系统血液系统感染，脏器衰竭水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙高磷临床表现临床表现-恢复期恢复期肾小管修复，新生小管对溶质

3、和水的重吸收功能恢复相对延迟多尿1-3周少数遗留结构功能缺陷实验室检查实验室检查血液血液：轻、中度贫血；血BUN、Cr进行性上升；血钾可升高；血PH降低，碳酸氢根离子浓度降低血钠可正常或偏低血钙可降低，血磷升高。血BUN/Cr（正常时10-15：1）实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查尿量改变；尿常规：外观混浊，色深。尿蛋白12+，以小分子蛋白尿为主。尿沉渣：可见小管上皮细胞上皮细胞管型及少许红白细胞等；尿比重降低且较固定，多1.015；实验室检查实验室检查尿渗透浓度350mOsm/Kg 尿钠增高多在2060mmol/L尿Cr/血Cr20；尿BUN/血BUN3；肾衰指数及钠排泄分数1；实验室检

4、查实验室检查影像学检查影像学检查：目的是与慢性肾衰鉴别、排除尿路梗阻、血管阻塞，但应注意造影剂的肾毒性。肾活检：肾活检：在排除了肾前及肾后因素，没有明确病因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。常能明确病因。诊断诊断急性肾损伤基于血清肌酐的绝对或相对值的变化进行诊断，根据血清肌酐和尿量进一步分期。肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐的绝对值升高26.5umol/l，或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/(kg.h),持续时间6h。结合临床病因，相应临床表现，实验室检查做出诊断CKD(慢性肾脏病)基础上的AKI肾前性少尿肾后性尿路梗阻其他肾脏疾病致AKI鉴别诊断鉴别诊断鉴

5、别鉴别-肾前性肾前性液体摄入不足、丢失过多，心脏肝脏疾病，休克、交感N过度兴奋；皮肤粘膜干燥，体位性低血压，颈V充盈不明显。补液试验：血压恢复，尿量增多；尿比重1.020,尿渗透压500mOsm/kg.H2O血渗。尿BUN/血BUN：8；尿Cr/血Cr：40。肾衰指数1，钠排泄分数1.0201.0101.014尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)500400尿沉渣正常/透明管型棕色颗粒管型尿钠(urine Na,mmol/L)40FNNa(%)钠排泄分数1RFI（肾衰指数）1血细胞比容升高下降肾前性肾前性AKIAKI与与ATNATN鉴别鉴别鉴别鉴别-肾后性肾后性尿路结石梗

6、阻，肿瘤，前列腺肥大病史者，突发无尿或间歇无尿肾绞痛，腹痛者肾区叩痛阳性者膀胱区叩浊者超声及X线检查有助于确诊治疗治疗纠正可逆病因维持体液平衡饮食和营养高钾血症处理代谢性酸中毒处理感染肾脏替代治疗（透析）p533多尿期处理恢复期随诊治疗治疗预防和治疗高血钾措施：！1.去除诱因，如控制感染，不输库血等。2.停止给予含钾的食物和药物；3.10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推4.5%碳酸氢钠100-200ml静滴，使钾进入细胞内5.高渗葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；6.口服离子交换树脂7.利尿剂应用促进钾离子排出8.8.透析治疗透析治疗其他方面：低钠血症，代谢性酸中毒，低钙高磷，心衰，贫

7、血，出血，感染少尿期透析的目的少尿期透析的目的尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入有利于肾脏损伤细胞的修复和再生血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析不同透析方式的特点不同透析方式的特点方法优点缺点血液透析快速纠正水电解质、酸碱平衡失调需建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响腹膜透析不需特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低纠正代谢失衡慢，可引起漏液和腹腔感染CRRT血液动力学稳定性好，快速纠正水失衡需昂贵设备，抗凝技术要求高预后预后ATN预后与病因及并发症严重程度有关。无并

8、发症的ATN死亡率为10%30%；多器官功能衰竭者死亡率30%80%;慢性肾脏病患者发生AKI后，肾功能常不能恢复至基线水平，加快进入终末期肾病。预预 防防 积极治疗原发病，去除危险因素。老年、糖尿病、原有CKD、危重症合理处理 医源性因素：肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物应用等复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRFCRF）p524p524安徽医科大学附属省立医院肾内科王科CKD定义定义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍3个月；包括GFR正常或不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，影像学检查异常。或（和）GFR持续 8.0 8.0 10 累及肾脏疾

9、病复发或加重有效循环血容量不足肾脏局部血供减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等肾单位高滤过肾单位高代谢肾脏上皮细胞表型转化细胞因子，生长因子作用细胞凋亡等尿毒症症状发生机理尿毒症症状发生机理水电解质酸碱平衡失调尿毒症毒素（大中小分子）肾脏内分泌功能障碍：EPO、骨化三醇营养素缺乏、炎症状态等水、电解质代谢紊乱：H2O，Na:水钠过多;脱水 H,K:代酸;高钾血症,低钾血症 Ca,P:高磷血症,低钙血症 镁代谢紊乱蛋白质，糖类，脂肪，和维生素代谢紊乱消化系统：厌食，恶心，血液系统:贫血，出血，心血管：高血压，心衰，“心肌病”，血管钙化呼吸系统:气短，“尿毒

10、症肺”神经系统：“尿毒症脑病”，周围神经炎内分泌系统：高PTH血症骨骼系统：肾性骨营养不良其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉，外分泌，病史+临床表现+肾功能检查CRFCRF鉴别诊断鉴别诊断与急性肾衰（ARF鉴别：急性肾损伤病史 影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：明显肾前性因素，补液试验CRFCRF防治防治中早期防治对策营养治疗药物治疗替代治疗中早期防治对策中早期防治对策早期诊断，及时治疗基础病，初级预防及时治疗早中期的CRF：坚持病因治疗，规避急性恶化因素，控制CRF进展相关指标营养治疗营养治疗蛋白摄入量磷摄入量-KA应用充足能量药物治疗药物治疗替代治疗替代治疗血液透析腹膜透析肾移植透析指征透析指

11、征 GFR为6-10ml/min并有明显尿毒症临床表现，经非透析治疗不能缓解时，需进行透析治疗。糖尿病肾病透析治疗可适当提前(GFR为10-15ml/min）安排透析中中 毒毒（Poisoning）p872安徽医科大学附属省立医院肾内科王科定义定义 有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生组织和器官损害引起的全身性疾病称中毒（Poisoning)毒毒 物物引起中毒的化学物质称毒物据来源和用途分：1.工业毒物 2.药物 3.农药 4.有毒动植物急性：一次性暴露于大剂量毒物或24小时内多次暴露于毒物出现的临床表现，发病急骤，症状严重，变化迅速，不积极治疗，可危及生命。慢性：长时间暴露于毒物，毒物进入

12、人体蓄积可引起慢性中毒，起病较缓，病程较长，常缺乏中毒的特异性诊断指标，容易误诊和漏诊。分类分类原因原因职业性中毒职业性中毒 生活性中毒生活性中毒毒物代谢毒物代谢吸收：通过呼吸道、消化道、肤粘膜等途径进入人体。代谢：主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。多数毒物经代谢后毒性降低，少数毒性反而增加，排出：气体和易挥发的毒物吸收后，一部分以原形经呼吸道排出，大多数毒物由肾脏排出。很多重金属及生物碱由消化道排出，少数毒物经皮肤排出，此外，铅、汞、砷等可由乳汁排出。机制机制局部刺激、腐蚀作用：如强酸、强碱。缺氧：CO、氰化物等。麻醉作用：如有机溶剂和吸入性麻醉药。抑制酶活力：如有机磷农药

13、、氰化物等。干扰细胞膜和细胞器的生理功能：如四氯化碳、酚类受体的竞争：如阿托品过量阻断毒蕈碱受体。影响毒物作用的因素影响毒物作用的因素毒物状态：化学物的毒性与其化学结构有密切关系，空气中毒物的颗粒愈小，挥发性愈强，溶解度愈大，吸入肺内的量愈多，毒性也愈大。机体状态：对毒物的敏感性不同，这与性别、年龄、营养、健康状况、生活习惯等有关毒物相互影响：毒性相加或相减急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现皮肤粘膜：1.皮肤及口腔粘膜灼伤：如强酸、强碱等；2.发绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物可产生发绀，如麻醉药可抑制呼吸中枢、亚硝酸盐可产生高铁血红蛋白血症而出现发绀；3.黄疸：鱼胆、毒蕈、四氯化碳中毒损害肝

14、脏产生黄疸。急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现眼：1.瞳孔扩大：阿托品、茛菪碱中毒；2.瞳孔缩小：有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫药；3.视神经炎：甲醇中毒。急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现神经系统：昏迷、谵妄、肌纤维颤动、惊厥、瘫痪、精神失常等。循环系统：心律失常、心脏骤停等急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现呼吸系统：1.呼吸气味：酒精中毒有酒味，氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷农药中毒有蒜味；2.呼吸加快：水杨酸类引起酸中毒，甲醇兴奋呼吸中枢；3.呼吸减慢：催眠药和吗啡；4.肺水肿：刺激性气体、磷化锌、有机磷农药急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现血液系统：1.溶血性贫血：如砷化氢等；2.

15、白细胞减少和再障：如氯酶素、化疗药、苯中毒等；3.出血：如阿司匹林、化疗药等。4.凝血障碍：如肝素、香豆素类、水杨酸类。急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现泌尿系统：急性肾衰，出现少尿以至无尿，如鱼胆，四氯化碳等。发热：抗胆碱能药、棉酚等。休克实验室检查实验室检查急性中毒时，应常留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。对于慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在，有助于确定诊断。特殊指标的检测：如CO中毒可检测血中的COHb的浓度，有机磷中毒可进行全血胆碱酯酶活力测定等。诊诊 断断毒物接触史+临床表现实验室检查对不明原因的突然昏迷，呕吐

16、，惊厥，呼吸困难，休克，发绀，周围神经麻痹，贫血，白细胞减少，血小板减少，肝功能损伤者都要考虑到中毒。急性中毒的诊断原则急性中毒的诊断原则早期诊断决定预后诊断包括以下几方面 致病毒物、种类 中毒途经 受损器官 病变性质 严重程度治疗原则治疗原则终止毒物接触紧急复苏和对症支持治疗清除体内毒物如有可能，选用特效解毒药预防并发症终止毒物接触终止毒物接触撤离中毒现场脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤、毛发、眼、伤口等特殊毒物对清洗与清除的要求不同紧急复苏和对症支持治疗紧急复苏和对症支持治疗重点在于保护生命脏器（如心、脑、肺、肾、肝等），使其恢复功能，以帮助患者渡过难关。清除体内毒物清除体内毒物催吐洗胃

17、 导泻灌肠利尿：促进毒物从肾脏排出。急性肾功衰不宜采用。供氧：CO中毒，吸氧可促使COHb解离，加速CO排出，高压氧是治疗CO中毒的特效疗法。清除体内毒物清除体内毒物血液透析：12h内进行效果好，时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。有机磷因具有脂溶性，透析效果不好。血液灌流透析和灌流一般用于中毒严重、血中毒物浓度明显增高、昏迷时间长、有并发症以及经积极治疗而病情日趋恶化者。清除体内毒物清除体内毒物特殊解毒药物特殊解毒药物金属中毒解毒药高铁血红蛋白血症解毒药氰化物中毒解毒药有机磷农药中毒解毒药阿片类麻醉药的解毒药苯二氮卓类中毒的拮抗药金属中毒解毒药金属中毒解毒药此类药物多属螯合剂，可与多种

18、金属形成可溶而稳定的金属螯合物由尿排出。有以下几种：1.依地酸钙钠2.二巯丙醇3.二巯丙磺酸钠4.二巯丁二钠高铁血红蛋白血症解毒药高铁血红蛋白血症解毒药如亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒，可用小剂量1%亚甲蓝5-10ml(1-2mg/kg)稀释后静脉注射，必要时可重复应用，可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白。注意：大剂量效果相反，可产生高铁血红蛋白血症。氰化物中毒解毒药氰化物中毒解毒药亚硝酸盐-硫代硫酸钠法：适量的亚硝酸盐可使血红蛋白氧化，产生一定量的高铁血红蛋白，后者可与血液中的氰化物形成氰化高铁血红蛋白。高铁血红蛋白还可夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子；氰离子与硫代硫酸钠作用，转变为毒

19、性低的硫氰酸盐排出体外。有机磷农药中毒解毒药有机磷农药中毒解毒药阿托品胆碱酯酶复能剂阿片类麻醉药的解毒药阿片类麻醉药的解毒药纳洛酮：纳洛酮：是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异的拮抗作用，可用于各种镇静催眠药如安定中毒以及急性酒精中毒。急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒p883安徽医科大学附属省立医院肾内科王科概况概况我国每年约有近30万吨有机磷农药供应市场每年约有近10万人次的急性有机磷农药中毒（AOPP）病例。其死亡率平均为10%左右。临床表现包括胆碱能兴奋或危象、及其后可能发生的中间期综合征和迟发性多发性神经病三类综合征。剧毒类 对硫磷 高毒类 敌敌畏中毒类 敌百虫

20、低毒类 马拉硫磷有机磷农药分类有机磷农药分类生产中 使用中毒生活性中毒中毒原因中毒原因发病机制发病机制有机磷农药乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱蓄积胆碱能神经持续过度兴奋出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状临床表现临床表现急性胆碱能危象中间型综合征迟发性多发神经病急性胆碱能危象急性胆碱能危象毒蕈碱样症状：M样症状，主要为副交感神经兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，如恶心、呕吐、腹痛、多汗、心率减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、分泌物增加及肺水肿等。急性胆碱能危象急性胆碱能危象烟碱样症状：N样症状，主要表现为横纹肌兴奋，出现全身肌纤维颤动，最后出现肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可以出现周围性呼

21、吸衰竭。中枢神经系统症状：主要表现为头晕、疲乏无力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。中间型综合征中间型综合征 患者多于急性有机磷中毒发病后14天左右（快者7 小时，慢者200小时），症状基本消失时起病。首发症状常为抬头困难(屈颈肌无力)，或胸闷、呼吸困难(呼吸肌麻痹)，或饮水发呛、声音嘶哑(第IX、X对颅神经支配的肌肉无力)。少数患者起病时同时出现上述症状。机制可能与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。迟发性多发神经病迟发性多发神经病急性中毒并经救治恢复后,约经23周的潜伏期,可产生感觉运动型多发性周围神经病的症状和体征,称为有机磷中毒迟发性多发性神经病。神经-肌电图检查

22、可见神经源性损害实验室检查实验室检查血Che活力的测定：判断病情严重程度，疗效，预后。轻度 50%-70%中度 30%-50%重度 30%以下尿中OPI的代谢物测定诊断诊断病史临床表现实验室检查治治 疗疗迅速清除毒物紧急复苏特效解毒剂的应用对症治疗特效解毒剂的应用特效解毒剂的应用抗胆碱药抗胆碱药有机磷毒物中毒后，胆碱酯酶(CHE)活性受到抑制失去水解乙酰胆碱(ACH)的活力，而造成ACH蓄积，作用于胆碱能受体(CHR)而出现毒蕈碱(M)样症状，烟碱(N)样症状及中枢神经系统症状。抗胆碱药和 ACH争夺CHR而阻滞ACH的作用。抗胆碱药抗胆碱药阿托品应用一般都主张早期、快速、足量的使用原则。阿托

23、品化：口干、皮肤干燥、面色潮红；心率在100次/分左右；体温略高(37.337.5)；稍躁动。肺部啰音消失；瞳孔扩大。特效解毒剂的应用特效解毒剂的应用胆碱脂酶复活化剂解磷定(PAM I）氯磷定(PAMcI)解磷定解磷定季铵基季铵基是一个阳离子头，能与中毒酶的阴离子通过静电引力相结合，促使药物靠近中毒酶。肟基肟基部位与磷酰基接近，阴离子肟基和磷酰化 CHE的磷原子亲合力较强结合成肟类磷酰化酶复合物，然后磷酰肟从中毒酶上脱落，使CHE游离出来，恢复其水解 ACH能力。此外此类药物尚有对抗有机磷中毒引起的肌颤、肌无力和肌麻痹及轻度的阿托品样作用。复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题复习题 复习题复习题