急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南南昌课件.ppt

1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南南昌某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物(逐年增多趋势)。死亡危险性评估(AIMS65评分)Forrest（基底洁净）胆道疾病:黄疸 上腹痛等少见病因有食管贲门粘膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。A、仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数

2、、血红蛋白浓度、红细胞压积等。1呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。少见病因有食管贲门粘膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。对内镜发现病变,有恶可能,只要情况允许都应行组织活检明确其性质有循环衰竭征象者:如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白120次/分对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。直接证据:内镜可见活动性出血脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mm

3、Hg；静脉注射PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h；A 白蛋白30 g/L脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；1、显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。Forrest a（血管裸露）再出血率为 43%Forrest a（喷射样出血）再出血率为 55%应激性溃疡:多在明确应激源B、在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物:包括静脉(止血敏 K1等)和口服(去甲肾

4、凝血酶 云南白药等)。少见病因有食管贲门粘膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。静脉注射PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h；少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血(晕厥主要表现)，应注意避免漏诊。药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；Forrest c（黑色基

5、底）常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。死亡危险性评估(AIMS65评分)应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。恶心肿瘤:多有乏力 食欲不振 消瘦等表现症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT和血尿素氮。药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。死亡危险性评估(AIMS65评分)胆道疾病:黄疸 上腹痛等1呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。Forrest a（喷射样出血）Forrest（基底洁净）常

6、用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。1、显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物(逐年增多趋势)。机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。3、内镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率及病死率。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。5胃管抽出物有较多新鲜血。血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。内镜检查：无食管

7、胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。Forrest c（黑色基底）应激性溃疡:多在明确应激源内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。2、血红蛋白70g/L，H

8、ct25%；对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT和血尿素氮。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。应激性溃疡:多在明确应激源对内镜发现病变,有恶可能,只要情况允许都应行组织活检明确其性质服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。胆道疾病:黄疸 上腹痛等少数患者仅有周围循

9、环衰竭征象，而无显性出血(晕厥主要表现)，应注意避免漏诊。Forrest b（血凝块附着）再出血率为 22%内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物:包括静脉(止血敏 K1等)和口服(去甲肾 凝血酶 云南白药等)。3、内

10、镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率及病死率。Forrest c（黑色基底）下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。死亡危险性评估(AIMS65评分)手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。Forrest a（血管裸露）再出血率为 43%症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HC

11、T和血尿素氮。定义:指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。2、隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。常规剂量如埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物(逐年增多趋势)。3红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。死亡危险性评估(AIMS65评分)（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南南昌Forrest（基底洁净）生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血

12、患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。A 白蛋白30 g/L常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。少见病因有食管贲门粘膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。定义:指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病

13、因的持续或反复发作的出血。死亡危险性评估(AIMS65评分)65 年龄大于65岁对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。1、显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。Forrest b（血凝块附着）再出血率为 22%需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。直接证据:内镜可见活动性出血Forrest a（喷射样出血）再出血率为 55%3、内镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率及病死率。机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。Forrest a（喷射样出血）再出血率为 55%临床资料表明：1、PPIs止血效果显著优于H2RA，起效快并可显著降低在出血发生率；临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。