巨细胞动脉炎课件.ppt

1、血管炎概述血管炎概述 系统性血管炎是一组以血管系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病坏死和炎症为病理特征的疾病 ，它可以累及全身各种血管，临床它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样表现多种多样 1巨细胞动脉炎10/8/2022历史历史1952年年 Zeek首次提出了坏死性血管炎首次提出了坏死性血管炎(necrotizing angiitis)这一名这一名称作为超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动称作为超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎这脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎这5类系统性血管炎的类系统性血管炎的总称，但韦格纳肉芽肿总称，但

2、韦格纳肉芽肿(Wegener granuloma,WG)以及大动以及大动脉炎脉炎(Takayasu arteritis)并不包括在内并不包括在内1964年年 Alarcn-Segovia分类标准分类标准1975年年 de shazo分类标准分类标准1978年年 Fauci分类标准分类标准1988年年 Scott分类标准等分类标准等2巨细胞动脉炎10/8/2022历史1990年年 美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)发表的血管炎的分类标准对以发表的血管炎的分类标准对以下下7种明确的血管炎病变进行了分析定义种明确的血管炎病变进行了分析定义。结节性多动脉炎结节性多动脉炎 Churg-Strauss

3、 综合征综合征 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 超敏性血管炎超敏性血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜 颞动脉炎颞动脉炎 大动脉炎大动脉炎显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis(microscopic form of polyarteritis nodosa)nodosa)，即显微镜下多血管炎，即显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis)(microscopic polyangiitis)并未包括在并未包括在ACRACR的分类中。的分类中。3巨细胞动脉炎10/8/2022历史 1993年年 Chapel Hi

4、ll会议会议 （Chapel Hill Consensus Conference,CHCC）根据受累血管的大小根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义对系统性血管炎进行了命名和定义首次建议使用首次建议使用“显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis）”而非而非“显微镜下多动脉炎显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)”因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血 管，可无动脉受累。根据管，可无动脉受累。根据Chapel HillChapel Hill会议的定义，显

5、微会议的定义，显微 镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。4巨细胞动脉炎10/8/2022 Chapel Hill 会议建会议建议（议（1993）大血管炎大血管炎 Takayasu 动脉炎动脉炎 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎 孤立中枢神经系统血管炎孤立中枢神经系统血管炎(Isolated CNS Angiitis)Cogans 综合征综合征 中血管动脉炎中血管动脉炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病病 小血管动脉炎小血管动脉炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Churg-S

6、trauss 综合征综合征 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Henoch-Schonlein 紫癜紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎 5巨细胞动脉炎10/8/2022历史1994年年 Lie就就Chapel Hill会议的阐述了不同意见会议的阐述了不同意见(如川如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉)并在并在Zeek的分类标的分类标准为基础提出了自己的分类标准。准为基础提出了自己的分类标准。原发性原发性 血管炎血管炎 继发性继发性该分类使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。该分类使血管炎的概念

7、更为广泛，且更符合临床实际。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。6巨细胞动脉炎10/8/20227巨细胞动脉炎10/8/2022The PVD.org大大中动脉中动脉小动脉小动脉微动脉微动脉毛细血管毛细血管小静脉小静脉静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原发性冷过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎球蛋白血症性血管炎主动脉主动脉显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎大动脉炎和巨大动脉炎和巨细胞性血管炎细胞性血管炎结节性多动脉炎结节性多

8、动脉炎和和川崎川崎病病韦格纳氏肉芽肿和韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎8巨细胞动脉炎10/8/2022临床表现一般症状：一般症状：发热、体重下降、乏力、发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食疲倦、厌食肌肉骨骼肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行皮肤：皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等神经系统：神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎呼吸系统：呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、

9、肺内结节、肺侵润病变肾脏：肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎消化系统：消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高9巨细胞动脉炎10/8/2022Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低升高、血小板减少、低补体血症、高补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、球蛋白、血沉增快、CRP增高。增高。ANCAANCA阳性阳性抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性外周血化验异常10巨细胞动脉炎10/8/2022巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎giant cell arteritis,GCA11巨细胞

10、动脉炎10/8/2022 成人最常见的动脉炎成人最常见的动脉炎 5050岁以上岁以上 最常累计最常累计颈动脉颅外分支颈动脉颅外分支 最严重的并发症是不可逆视觉丧失最严重的并发症是不可逆视觉丧失 曾用名：颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿曾用名：颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿 动脉炎等动脉炎等12巨细胞动脉炎10/8/2022流行病学流行病学 0.1/1000 000-33/1000 000不等；50岁之后发病率稳步上升；几乎不发生在50岁之前；美国明尼苏达州纳威亚移民聚居区：200/1000 000 尸检发病率更高：1.6%男女比率：1 1：2 213巨细胞动脉炎10/8/2022病因病因 遗传：HLA-

11、DRB1*04 吸烟：女性增高6倍 感染：肺炎支原体、水痘-带状疱疹、细 小病毒B19、型副流感病毒 糖尿病:女性糖尿病患者发病比率降低 50%14巨细胞动脉炎10/8/2022病理病理 阶段性受累 多始于主动脉弓和中等肌性动脉 累计血管的内外弹力层和滋养血管弹力层和滋养血管 （由于颅内动脉缺乏上述结构 故一般不累计颅内动脉）浅表颞动脉、椎动脉、眼和捷状后动脉 此外，也可能有主动脉、颈内外动脉、锁骨下动脉、肱动脉和腹部动脉受累15巨细胞动脉炎10/8/2022病变早期：病变早期：内外弹力层和外膜有淋巴细胞浸润病变后期：病变后期：动脉血管壁横截面全层存在多核组织细胞、异物巨细胞、组织细胞、淋巴细

12、胞及少量浆细胞和成纤维细胞 上图示血管壁全层破坏，箭头为多核巨细胞16巨细胞动脉炎10/8/2022图片示升主动脉破 裂 部 位 远 端可见弹力动脉的破裂（箭头示）17巨细胞动脉炎10/8/202218巨细胞动脉炎10/8/2022发病机制发病机制 DCsDCs细胞细胞免疫状态（核心）正常时：中动脉外膜-中膜交界处有不成熟的树突状细胞（DCs），而不成熟不成熟DCsDCs保持免疫耐受；GCA时：触发抗原活化活化DCsDCs，活化的DCs释放炎症介质及趋化因子参与炎症浸润的发展，最后导致血管壁全层的炎性破坏19巨细胞动脉炎10/8/2022 发病机制示意图发病机制示意图20巨细胞动脉炎10/8/

13、2022典型临床表现典型临床表现一、全身症状二、头痛三、视觉症状四、颌跛行五、PMR21巨细胞动脉炎10/8/2022一、全身症状一、全身症状 疲劳 体重下降 疲劳 不适 发热22巨细胞动脉炎10/8/2022二、头痛二、头痛/头部头部 3/4的患者 主要在颞区 严重程度不一 多描述为中等疼痛的钻顶痛 头痛可自行缓解 颞动脉的异常可在半数患者中出现：扩张、结节性肿胀、触痛、搏动消失；自觉头皮痛23巨细胞动脉炎10/8/2022三、眼睛三、眼睛 视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的或完全的 睫状体后动脉闭塞性动脉炎所致 复视：通常有缺血引起的眼运动神经麻痹所致，治疗开始后可缓解

14、眼肌麻痹24巨细胞动脉炎10/8/2022四、颌跛行四、颌跛行 肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛行）和四肢，偶尔累计舌肌及相关肌群。累计咀嚼肌时，患者在咀嚼肉类是尤感不适，可能出现单侧受累严重。在某些病例，面动脉受累还可导致咀嚼肌痉挛。25巨细胞动脉炎10/8/2022GCA不典型表现不典型表现不明原因发热不明原因发热呼吸道症状（特别是咳嗽）呼吸道症状（特别是咳嗽）耳鼻喉表现耳鼻喉表现 舌炎 舌梗死 咽喉痛 听力受损大动脉疾病大动脉疾病 主动脉瘤 主动脉夹层 肢体跛行 雷诺现象 神经系统表现神经系统表现 周围神经病 短暂性脑缺血发作、卒中 痴呆 谵妄 心肌梗死心肌梗死 肿瘤样损害肿瘤样

15、损害 乳房肿块 卵巢和子宫肿块 抗利尿激素分泌异常综合症抗利尿激素分泌异常综合症 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血26巨细胞动脉炎10/8/2022GCAGCA和和PMRPMR的关系的关系1、大量证据表明GCA和PMA相关；2、一种疾病过程的不同表现；3、两者年龄、种族、地理分布、HLA-等位基因相关性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表现；5、单纯PMA患者有10%-15%颞动脉活检阳性27巨细胞动脉炎10/8/2022查体表现和实验室异常查体表现和实验室异常特征特征 出现频率出现频率 任意的颞动脉异任意的颞动脉异 65%突起或扩张的颞动脉突起或扩张的颞动脉 47%颞动脉搏动消

16、失颞动脉搏动消失 45%头皮压痛头皮压痛 31%任意眼底检查异常任意眼底检查异常 31%ESR异常异常 96%ESR50mm/h 83%ESR100mm/h 39%贫血贫血 44%28巨细胞动脉炎10/8/2022诊断诊断“金标准金标准”：颞动脉活检：颞动脉活检(1)Timing:Samples should be obtained prior to glucocorticoid。therapy.However,positive findings may be observed in samples obtained on days 14 to 28 of glucocorticoid the

17、rapy.(2)Size of temporal artery samples:Samples with a length of 2 cm are preferable.(3)Relationship between histological findings and clinical signs/symptoms:Mandibular pain,abnormal temporal arteries,and systemic signs/symptoms correlate with positive histological findings.The severity of intimal

18、thickening is associated with visual impairment.(4)Bilateral biopsy is not necessary.Biopsy specimen may be obtained from one side alone.Guideline for Management of Vasculitis Syndrome(JCS 2008)29巨细胞动脉炎10/8/2022其他特殊检查 MRI FDG-PET ultrasonography are useful PET is quite useful,and 83%of patients with

19、 temporal arteritis have PET-positive lesions inthe subclavian arteries,aorta,and femoral arteries 30巨细胞动脉炎10/8/2022ACR分类标准判定标准判定标准 发病年龄50岁 发生症状或体征是年龄为50或大于50 新发生的头痛 新发生的或新类型的头痛 颞动脉异常 颞动脉触痛或搏动减弱，与颈动脉硬化无关 ESR升高 Westergren法检测ESRESR50mm/hESR50mm/h 动脉活检异常 动脉活检是以单核细胞为主的浸润或肉芽肿性 炎症为特征的血管炎，常伴有多核巨细胞需具备上述需具备上

20、述5项中的至少项中的至少3条，敏感性：条，敏感性：93.5%；特异性：；特异性：91.2%31巨细胞动脉炎10/8/2022诊断流程图诊断流程图疑诊巨细胞动脉炎疑诊巨细胞动脉炎颞动脉活检颞动脉活检活检阳性：活检阳性：GCA活检阴性活检阴性依然高度疑诊依然高度疑诊GCAGCA疑诊度较低疑诊度较低进行第二次颞动脉活检或枕动脉进行第二次颞动脉活检或枕动脉活检或者怀疑大动脉受累则进行活检或者怀疑大动脉受累则进行影像学检查影像学检查不再活检不再活检32巨细胞动脉炎10/8/202233巨细胞动脉炎10/8/202234巨细胞动脉炎10/8/202235巨细胞动脉炎10/8/202236巨细胞动脉炎10/8/2022治疗治疗糖皮质激素 初始足量激素:40-60mg/day 必要时1000mg 三天冲击治疗 10-20mg/day 维持数月 检测:IL-6（临床不常用）ESR CRP37巨细胞动脉炎10/8/2022免疫抑制剂、其他免疫抑制剂、其他 MTX 有益 其他细胞毒药物、氨苯砜、抗疟药和环孢素效果不明确 2005年Hoffman GS等人用22周的临床试验证实英夫利昔单抗英夫利昔单抗治疗GCA组与安慰剂组相比较，疗效无统计学差异疗效无统计学差异.阿司匹林亦有益38巨细胞动脉炎10/8/2022谢谢39巨细胞动脉炎10/8/2022