川崎病的发病机理和诊治进展培训课件.ppt

1、川崎病的发病机理和诊治进展 川崎病川崎病(Kawasaki disease(Kawasaki disease，KD)KD)又称皮又称皮肤粘膜淋巴结综合症肤粘膜淋巴结综合症(Muco-cutaneous Lymph (Muco-cutaneous Lymph node Syndrome,MCLS),node Syndrome,MCLS),是一种以全身血管炎是一种以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。19671967年日本川崎富作医生首次报道。年日本川崎富作医生首次报道。4 4岁以内岁以内发病率占发病率占80%80%。男女之比为。男女之比为1.

2、61.6：1 1。由于本病。由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。近年可发生严重心血管病变，引起人们重视。近年发病增多，为风湿性疾病的发病增多，为风湿性疾病的2 2倍。成为我国小倍。成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。儿后天性心脏病的主要病因之一。川崎病的发病机理和诊治进展2一、一、川崎病的病因川崎病的病因病因尚不明确，与下列因素有关。病因尚不明确，与下列因素有关。1.感染因素：与病原微生物感染有关。如细菌、病感染因素：与病原微生物感染有关。如细菌、病毒、原虫、支原体、弓形体属、立克次体等感染。毒、原虫、支原体、弓形体属、立克次体等感染。但无直接证据。但无直接证据。2.环境污染、地理

3、区域性、化学物品过敏、外源性环境污染、地理区域性、化学物品过敏、外源性毒物、特殊药物等因素。但均未被进一步证实。毒物、特殊药物等因素。但均未被进一步证实。川崎病的发病机理和诊治进展3二、川崎病的发病机理二、川崎病的发病机理1.1.微生物毒素类超抗原致病学说。微生物毒素类超抗原致病学说。某些细菌产物具有强大的免疫系统激活能力，可某些细菌产物具有强大的免疫系统激活能力，可使很高比例的使很高比例的T T细胞激活，故这类物质被称为细胞激活，故这类物质被称为超抗超抗原原。这类细菌包括：这类细菌包括：TSSTTSST(toxic shock syndrome toxin,TSST):(toxic shoc

4、k syndrome toxin,TSST):葡萄葡萄球菌肠毒素类的中毒性休克综合症毒素球菌肠毒素类的中毒性休克综合症毒素ETET（exfoliative toxin,ET)exfoliative toxin,ET)：表皮剥脱性毒素：表皮剥脱性毒素SPESPE(strptococcal pyrogenic exotoxins,SPE):(strptococcal pyrogenic exotoxins,SPE):链球菌致热外毒素链球菌致热外毒素川崎病的发病机理和诊治进展4超抗原诱导免疫应答具有下列特点：超抗原诱导免疫应答具有下列特点：具有强大的激活具有强大的激活T T细胞能力；细胞能力；在在T

5、 T细胞识别前无需经抗原递呈细胞细胞识别前无需经抗原递呈细胞 处理；处理；与与T T细胞相互作用无主要组织相容复细胞相互作用无主要组织相容复 合体限制性；合体限制性；选择性识别选择性识别TCRTCR链链V V区；区；可在可在T T细胞的细胞的TCR-VTCR-V与与B B细胞表面的细胞表面的 MHC-MHC-类分子间发挥桥梁作用，而类分子间发挥桥梁作用，而 激活多克隆激活多克隆B B细胞，产生自身抗体。细胞，产生自身抗体。川崎病的发病机理和诊治进展52.2.细菌热休克蛋白细菌热休克蛋白(heat shock protein,(heat shock protein,HSP)65HSP)65模拟宿

6、主自身抗原的致病作用。模拟宿主自身抗原的致病作用。细菌细菌HSP65HSP65是一种有效的免疫原，它能激活是一种有效的免疫原，它能激活免疫活性细胞，诱导机体的免疫炎性反应。免疫活性细胞，诱导机体的免疫炎性反应。细菌细菌HSP65HSP65与人类的与人类的HSP63HSP63具有显著的同源具有显著的同源性。即外源性细菌性。即外源性细菌HSP65HSP65与人类同源与人类同源HSP63HSP63具有共同的抗原决定簇，因交叉抗原刺激，具有共同的抗原决定簇，因交叉抗原刺激，导致免疫自稳机制的错误调节，将血管组导致免疫自稳机制的错误调节，将血管组织作为靶器官，引起血管的广泛免疫损伤。织作为靶器官，引起血

7、管的广泛免疫损伤。川崎病的发病机理和诊治进展63.3.T T细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础。础。T T细胞异常活化是川崎病免疫系统激活导致细胞异常活化是川崎病免疫系统激活导致血管免疫损伤的始动环节和关键步骤。血管免疫损伤的始动环节和关键步骤。B B细胞介导的免疫应答在川崎病血管损伤中细胞介导的免疫应答在川崎病血管损伤中亦起重要作用。亦起重要作用。外周血活化的外周血活化的T T细胞和单核细胞以及多克隆细胞和单核细胞以及多克隆激活的激活的B B细胞释放大量的细胞因子和炎性介细胞释放大

8、量的细胞因子和炎性介质，以及自身抗体，可直接损伤血管内皮质，以及自身抗体，可直接损伤血管内皮细胞，导致内皮功能失调甚至内皮细胞凋细胞，导致内皮功能失调甚至内皮细胞凋亡和坏死，使血管内皮的屏障作用严重破亡和坏死，使血管内皮的屏障作用严重破坏。坏。川崎病的发病机理和诊治进展7 三、川崎病的诊断三、川崎病的诊断根据第根据第3 3届国际川崎病会议修订的诊断届国际川崎病会议修订的诊断标准（标准（19881988年年1212月修订）进行诊断。月修订）进行诊断。川崎病的发病机理和诊治进展8主要表现：主要表现：1)1)双侧结膜充血；双侧结膜充血；2)2)口腔及咽部粘膜充血，唇红干裂，杨梅舌；口腔及咽部粘膜充血

9、，唇红干裂，杨梅舌；3)3)手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端膜状脱皮；手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端膜状脱皮；4)4)躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；5)5)颈淋巴结非化脓性肿大，直径颈淋巴结非化脓性肿大，直径1.5cm1.5cm以上。以上。上述上述6 6条中具备包括发热在内的条中具备包括发热在内的5 5条即可诊断，并且条即可诊断，并且上述症状不能被其它已知疾病所解释。上述症状不能被其它已知疾病所解释。6)6)不明原因的发热，持续不明原因的发热，持续5 5天或更久；天或更久；川崎病的发病机理和诊治进展9非典型川崎病（指不具备川崎病诊断标准非典型川崎病（指不具备

10、川崎病诊断标准条件者）的诊断：条件者）的诊断：1.1.诊断标准诊断标准6 6项只符合项只符合4 4项或项或3 3项，但在病程中经超声心动项，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者（多见于图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者（多见于6 6个月个月的婴儿或的婴儿或8 8岁的年长儿），属重症；岁的年长儿），属重症；2.2.诊断标准诊断标准6 6项中只有项中只有4 4项符合，但超声心动图检查可见冠项符合，但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩状动脉壁辉度增强（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张少见）；应除外其他感染性疾病。张少见）；应除外其他感染性疾病。川崎病的

11、发病机理和诊治进展10非典型川崎病诊断的参考项目：非典型川崎病诊断的参考项目：1.1.卡介苗卡介苗(BCG)(BCG)接种处再现红斑；接种处再现红斑；2.2.血小板数显著增多；血小板数显著增多；3.3.C C反应蛋白质反应蛋白质(CRP)(CRP)、红细胞沉降率、红细胞沉降率(ESR)(ESR)明明显增加；显增加；4.4.超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强；增强；5.5.出现心脏杂音；出现心脏杂音；6.6.伴低白蛋白血症、低钠血症。伴低白蛋白血症、低钠血症。川崎病的发病机理和诊治进展11四、川崎病的临床分期四、川崎病的临床分期分期分期急性期急性期亚急性

12、期亚急性期恢复期恢复期 时间 111天 1121天，2160天临床表现 发热、结膜炎、发热、激惹、冠脉瘤、多数症状缓解、口腔、肢端变化、皮疹 关节炎、二尖瓣返流、周围A瘤样扩张、淋巴结肿大、激惹、指趾脱皮、胆囊肿胀、存在关节炎、冠脉 瘤、咳嗽、流涕、吐泻、血栓形成、心肌梗塞、血管病变1/3恢复、腹痛、非化脓性脑膜炎 肾脏受损 1/3静止、1/3进展血管改变 外周血管炎、大中A瘤、栓塞、血管炎消退 毛细血管V、A、狭窄 大中动脉内膜炎死因 心肌炎 心肌炎、心肌梗塞、心肌梗塞、A瘤破裂 缺血性心肌病川崎病的发病机理和诊治进展12五、川崎病的心脏损害五、川崎病的心脏损害v（一）心肌炎：（一）心肌炎：

13、组织学证实，川崎病早期心肌有弥组织学证实，川崎病早期心肌有弥漫性炎性浸润。发生率约为漫性炎性浸润。发生率约为50%50%75%,75%,多多在病程在病程1 12 2周发生周发生,心脏听诊可发现心音心脏听诊可发现心音低钝、心动过速、奔马律。心电图检查低钝、心动过速、奔马律。心电图检查有有P-RP-R间期延长、间期延长、Q-TQ-T间期延长、间期延长、T T波及波及STST段改变、段改变、X X线摄片见心脏扩大、心源性酶线摄片见心脏扩大、心源性酶浓度罕有升高。浓度罕有升高。川崎病的发病机理和诊治进展13v（二）心包炎：其发生率从其发生率从3%3%31%31%不等。不等。M M超声心动图超声心动图检

14、查，可见少量心包积液，且多为血性检查，可见少量心包积液，且多为血性渗出液，含有许多中性白细胞，免疫复渗出液，含有许多中性白细胞，免疫复合物水平较血清为高，但尚未见发生慢合物水平较血清为高，但尚未见发生慢性或缩窄性心包炎的报告性或缩窄性心包炎的报告川崎病的发病机理和诊治进展14v（三）心瓣膜病变：v在亚急性期，约在亚急性期，约10%10%的患儿可发现二的患儿可发现二尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸润或尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸润或乳头肌功能不全引起。主动脉返流乳头肌功能不全引起。主动脉返流发生较晚，约为发生较晚，约为5%5%，与冠状动脉损，与冠状动脉损害有关，可能为心内膜炎或主动脉害有关，可能为心内膜

15、炎或主动脉炎症的伸延。炎症的伸延。川崎病的发病机理和诊治进展15v可发生心律失常，如窦性心动过缓、病可发生心律失常，如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。态窦房结综合征、房室传导阻滞。（四）心脏传导系统的损害川崎病的发病机理和诊治进展16v（五）冠状动脉病变：v根据日本根据日本10091009例川崎病观察结果，例川崎病观察结果，提示一过性冠脉扩张占提示一过性冠脉扩张占46%46%，冠脉瘤，冠脉瘤占占21%21%。川崎病的发病机理和诊治进展17川崎病中常见的冠脉损害有：川崎病中常见的冠脉损害有：1.冠脉循环功能损害：冠脉循环功能损害：近来有研究结果表明，川崎病患者的冠脉近来有研究结果表

16、明，川崎病患者的冠脉血流储备下降。冠状动脉血流储备血流储备下降。冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR)(coronary flow reserve,CFR)是指冠脉是指冠脉扩张的最大血流量与基础状态下血流量的扩张的最大血流量与基础状态下血流量的比值，反映冠脉循环最大供血的潜在能力。比值，反映冠脉循环最大供血的潜在能力。川崎病的发病机理和诊治进展18川崎病CFR降低的有关因素：1)1)急性期基础状态血流增加。急性期阻力血管扩张，急性期基础状态血流增加。急性期阻力血管扩张，血小板增加、聚集导致心肌微灌注下降，为保证心血小板增加、聚集导致心肌微灌注下降，为保证心肌供血

17、，冠脉血流储备被提前动用。肌供血，冠脉血流储备被提前动用。2)2)后期冠脉结构损害，血管最大扩张能力降低。在川后期冠脉结构损害，血管最大扩张能力降低。在川崎病后期，冠脉内膜增厚，管腔回缩变小，冠脉管崎病后期，冠脉内膜增厚，管腔回缩变小，冠脉管壁的顺应性降低，导致壁的顺应性降低，导致CFRCFR下降。下降。3)冠脉内上皮细胞受损，内皮细胞调节功能异常，导冠脉内上皮细胞受损，内皮细胞调节功能异常，导致内皮细胞依赖性血管的舒张功能损害。致内皮细胞依赖性血管的舒张功能损害。川崎病的发病机理和诊治进展19v2 2、冠状动脉扩张与冠状动脉瘤：、冠状动脉扩张与冠状动脉瘤：v冠状动脉炎致冠状动脉扩张，一部分发

18、展为冠冠状动脉炎致冠状动脉扩张，一部分发展为冠状动脉瘤，这是川崎病最严重的并发症。状动脉瘤，这是川崎病最严重的并发症。v冠状动脉扩张是指左、右冠状动脉内径超过该冠状动脉扩张是指左、右冠状动脉内径超过该年龄的正常值，或扩大的冠状动脉直径大于其年龄的正常值，或扩大的冠状动脉直径大于其近或远端血管直径的近或远端血管直径的1.51.5倍，或冠状动脉直径倍，或冠状动脉直径/主动脉直径主动脉直径0.30.3。川崎病的发病机理和诊治进展201)1)正常（正常（0 0度）：冠状动脉无扩张。度）：冠状动脉无扩张。冠脉内径与年龄及体表面积呈正相关。冠脉内径与年龄及体表面积呈正相关。3 3岁岁2.5mm2.5mm，

19、9 9岁岁3mm3mm，1414岁岁3.5mm3.5mm。冠脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响，各年冠脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响，各年龄组均龄组均0.30.3。2)2)轻度（轻度（度）：瘤样扩张明显而局限，内径度）：瘤样扩张明显而局限，内径4mm4mm。3)3)中度（中度（度）：可为单发、多发或广泛性，内径为度）：可为单发、多发或广泛性，内径为4 47mm7mm。称冠状动脉瘤。称冠状动脉瘤。4)4)重度（重度（度）：内径度）：内径8mm8mm，称冠状动脉巨大瘤。多为，称冠状动脉巨大瘤。多为广泛性，累及广泛性，累及1 1支以上。发生率约为支以上。发生率约为5%5%，预后不良。

20、，预后不良。冠状动脉病变严重程度分度：冠状动脉病变严重程度分度：川崎病的发病机理和诊治进展21冠状动脉病变发生的时间：v冠脉扩张在发病第冠脉扩张在发病第3 3天即可出现，多数天即可出现，多数于于3 36 6月内消退。发病第月内消退。发病第6 6天即可测得天即可测得冠脉瘤，第冠脉瘤，第2 23 3周检出率最高，第周检出率最高，第4 4周周后很少出现新的病变，但也可迟至急性后很少出现新的病变，但也可迟至急性期后数月，甚至数年才发生。期后数月，甚至数年才发生。川崎病的发病机理和诊治进展22提示冠状动脉损害的危险因素包括：v年龄年龄1 1岁；男性；持续发热超过岁；男性；持续发热超过1414天；天；贫血

21、；白细胞总数在贫血；白细胞总数在303010109 9/L/L以上；以上；ESRESR100mm/h100mm/h；CRPCRP明显升高；血浆白明显升高；血浆白蛋白降低；发生体动脉瘤者。蛋白降低；发生体动脉瘤者。川崎病的发病机理和诊治进展23v临床表现临床表现评评分分v 012年龄1岁 性别 男 发热日数(天)16血沉（mm/h）101血沉增快日数 30血红蛋白1009/L 白细胞计数（109/L）30心律不齐 心脏增大（心：胸50%）心电图异常 评分6分提示发生冠状动脉瘤的危险增加。表表2、改良、改良Asai氏法评价川崎病小儿发生氏法评价川崎病小儿发生冠状动脉瘤的危险冠状动脉瘤的危险川崎病的

22、发病机理和诊治进展24冠状动脉瘤的诊断：冠状动脉瘤的诊断：v目前诊断冠状动脉瘤的方法有冠状动脉造影、二维目前诊断冠状动脉瘤的方法有冠状动脉造影、二维超声心动图及电子束超声心动图及电子束CTCT。v二维超声心动图为安全、可靠、特异及重复性好的二维超声心动图为安全、可靠、特异及重复性好的无创性检查方法。但对于冠状动脉瘤远端以及狭窄无创性检查方法。但对于冠状动脉瘤远端以及狭窄或阻塞病变是不敏感的。或阻塞病变是不敏感的。v选择性血管造影仅用于：有心肌缺血病史；长选择性血管造影仅用于：有心肌缺血病史；长期有二尖瓣功能不全；胸部期有二尖瓣功能不全；胸部X X线显示冠状动脉硬线显示冠状动脉硬化；超声心动图反

23、复检查仍有冠状动脉瘤者化；超声心动图反复检查仍有冠状动脉瘤者。川崎病的发病机理和诊治进展25v3 3、冠状动脉瘤并发心肌梗死：、冠状动脉瘤并发心肌梗死：川崎病并发心肌梗死者约占川崎病并发心肌梗死者约占1%1%2%2%，多于病程，多于病程1 1年内年内（尤其病程（尤其病程1 11111月内）发生。月内）发生。临床表现有以下特点：临床表现有以下特点：v多在休息或睡眠中突然发生（占多在休息或睡眠中突然发生（占63%63%）；）；v多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐等多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐等症状，婴幼儿诉胸痛者少（可能与年龄有关），症状，婴幼儿诉胸痛者少（可能与年龄有关），亦可

24、表现为呼吸困难、心力衰竭及心律失常；亦可表现为呼吸困难、心力衰竭及心律失常；v无症状者占较大比例（占无症状者占较大比例（占37%37%）。心肌梗死的诊断）。心肌梗死的诊断主要依靠心电图检查，可出现特征性改变。主要依靠心电图检查，可出现特征性改变。川崎病的发病机理和诊治进展26v4 4、冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄：、冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄：v狭窄病变多发生于病后狭窄病变多发生于病后4 47 7周，狭窄一周，狭窄一般位于冠状动脉瘤的流入口或流出口，般位于冠状动脉瘤的流入口或流出口，经数月、数年或经数月、数年或1010几年缓慢进行。冠状几年缓慢进行。冠状动脉狭窄表现为阻塞、节段性狭窄及限动脉狭窄

25、表现为阻塞、节段性狭窄及限局性狭窄。川崎病并发冠状动脉狭窄多局性狭窄。川崎病并发冠状动脉狭窄多导致无症状性心肌缺血。导致无症状性心肌缺血。川崎病的发病机理和诊治进展27冠状动脉狭窄的诊断方法：冠状动脉狭窄的诊断方法：1)1)负荷心电图，但敏感性较低，约占负荷心电图，但敏感性较低，约占50%50%2)2)多巴酚丁胺负荷超声心动图、放射性核素多巴酚丁胺负荷超声心动图、放射性核素心肌灌注显像、电子束心肌灌注显像、电子束CTCT及血管内超声诊及血管内超声诊断的特异性和敏感性均较强。断的特异性和敏感性均较强。3)3)冠状动脉造影检查。冠状动脉造影检查。川崎病的发病机理和诊治进展281.1.阿司匹林（阿司

26、匹林（ASAASA）：）：为首选药物，具有抗炎、为首选药物，具有抗炎、抗血小板作用。并能减轻冠状动脉病变，降低川抗血小板作用。并能减轻冠状动脉病变，降低川崎病的死亡率。但无降低冠脉瘤发生率的作用。崎病的死亡率。但无降低冠脉瘤发生率的作用。用量及用法：用量及用法：303050mg/kg50mg/kgd d，分，分3 34 4次口服，次口服，连用连用1414天，热退后逐渐减量至天，热退后逐渐减量至5 510mg/kg10mg/kgd d，持续用药达持续用药达3 3个月；个月；延长用药的指征：延长用药的指征：血小板仍较高，并有冠状动脉血小板仍较高，并有冠状动脉病变者；用药超过病变者；用药超过3 3个

27、月者，剂量可改为个月者，剂量可改为3 35mg/kg5mg/kgd d；需长期用药者可；需长期用药者可3 35mg/kg5mg/kg隔日一隔日一次。直至冠脉内径缩到次。直至冠脉内径缩到3mm3mm。川崎病的发病机理和诊治进展302.2.大剂量静脉注射丙种球蛋白（大剂量静脉注射丙种球蛋白（intravenous intravenous gamma globulin,IVGGgamma globulin,IVGG）：）：早期静脉输入丙种球蛋白加口服阿斯匹林治早期静脉输入丙种球蛋白加口服阿斯匹林治疗可降低川崎病冠脉瘤的发生率。治疗愈疗可降低川崎病冠脉瘤的发生率。治疗愈早，效果愈好，最好在发病后早，效

28、果愈好，最好在发病后7 7日之内用药。日之内用药。国内学者多主张所有川崎病急性期患儿均国内学者多主张所有川崎病急性期患儿均应使用应使用IVGGIVGG，并认为对已形成冠脉瘤的患，并认为对已形成冠脉瘤的患者也主张使用者也主张使用IVGGIVGG，可促进冠脉瘤的恢复。，可促进冠脉瘤的恢复。日本川崎病研究组主张，日本川崎病研究组主张，IVGGIVGG疗法的适应疗法的适应症为冠状动脉瘤高危患者。症为冠状动脉瘤高危患者。川崎病的发病机理和诊治进展31采用原田计分法判断冠脉瘤高危患者：采用原田计分法判断冠脉瘤高危患者：v 白细胞数白细胞数121210109 9/L/L；血小板数血小板数3503501010

29、9 9/L/L；CRP CRP强阳性（强阳性（40mg/L40mg/L）；）；红细胞压积红细胞压积0.350.35；血浆白蛋白血浆白蛋白35g/L35g/L；年龄年龄1212个月；个月；性别，男性。性别，男性。发病发病7 7日内计分，每项为日内计分，每项为1 1分。计分分。计分4 4分以上者为分以上者为IVGGIVGG的适应症。的适应症。川崎病的发病机理和诊治进展32v用量及用法：用量及用法：v丙种球蛋白单次剂量为丙种球蛋白单次剂量为2g/kg2g/kg，10101212小时输入。小时输入。v副作用：副作用：发生率为发生率为3%3%，少数患者表，少数患者表现为轻度心衰，发热、皮疹等过敏现为轻度

30、心衰，发热、皮疹等过敏反应。反应。川崎病的发病机理和诊治进展33其机理尚不清楚，可能与下列作用有关。其机理尚不清楚，可能与下列作用有关。1)1)大剂量静脉注射丙种球蛋白对免疫调节细胞产生大剂量静脉注射丙种球蛋白对免疫调节细胞产生负反馈作用，使负反馈作用，使CDCD8 8增多；被活化的增多；被活化的CDCD4 4减少；从减少；从而减少而减少IgGIgG合成；合成；2)2)可能封闭了血管内皮细胞、单核可能封闭了血管内皮细胞、单核-巨噬细胞和血巨噬细胞和血小板表面的小板表面的FcFc受体，从而阻断了血管内皮的免疫受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应；性炎症反应；3)3)可能提供某种特异的抗体，作

31、用于目前尚未清楚可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体或毒素。的致病病原体或毒素。川崎病的发病机理和诊治进展343.3.IVGGIVGG不反应者不反应者(nonresponders)(nonresponders)的对策：的对策：其发生率为其发生率为2 210%10%。对对IVGGIVGG不反应者的判断不反应者的判断:1)1)治疗后发热仍超过治疗后发热仍超过3838，并持续，并持续48487272小时小时 CRP CRP不下降；不下降；2)2)白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降；白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降；3)3)血浆白蛋白降低（尤其血浆白蛋白降低（尤其3g/L3g/L）；）

32、；4)4)血小板数减少；血小板数减少；5)5)血血FDP-F/D dimer(FDPFDP-F/D dimer(FDP是一种纤维蛋白降解产物是一种纤维蛋白降解产物)和尿和尿2-2-微球蛋白不下降；微球蛋白不下降；6)6)超声心动图（超声心动图（UCGUCG）显示冠状动脉壁辉度增强。）显示冠状动脉壁辉度增强。川崎病的发病机理和诊治进展35对策：对策：1)重复半量丙种球蛋白。重复半量丙种球蛋白。2)皮质激素加半量丙种球蛋白合用，并皮质激素加半量丙种球蛋白合用，并同时用阿司匹林。同时用阿司匹林。3)乌司他丁（蛋白酶抑制剂）。乌司他丁（蛋白酶抑制剂）。4)抗细胞因子疗法。抗细胞因子疗法。川崎病的发病机

33、理和诊治进展364 4、皮质激素、皮质激素 单用皮质激素易致血栓形成，并妨碍单用皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠脉病变修复，促进动脉瘤形成。在冠脉病变修复，促进动脉瘤形成。在并发严重心肌炎或持续高热重症病例，并发严重心肌炎或持续高热重症病例，可联合应用皮质激素和阿斯匹林治疗。可联合应用皮质激素和阿斯匹林治疗。有研究表明，阿司匹林与泼尼松龙合有研究表明，阿司匹林与泼尼松龙合用治疗川崎病，安全、有效，并可减用治疗川崎病，安全、有效，并可减少冠状动脉瘤的发生。少冠状动脉瘤的发生。川崎病的发病机理和诊治进展37（二）急性期后治疗：（二）急性期后治疗：1.1.抗凝治疗：抗凝治疗：1)1)阿斯匹林：阿斯匹林

34、：3 35mg/kg/d5mg/kg/d，一次服用，至血，一次服用，至血沉、血小板恢复正常。沉、血小板恢复正常。6 68 8周停药。对遗周停药。对遗留冠脉慢性期病人，需长期服药并密切随留冠脉慢性期病人，需长期服药并密切随访。有小的单发冠脉瘤病人，应长期服用访。有小的单发冠脉瘤病人，应长期服用阿斯匹林阿斯匹林3 35m/kg/d5m/kg/d，直到动脉瘤消退。，直到动脉瘤消退。2)2)潘生丁：潘生丁：对阿斯匹林不耐受者，可用潘生对阿斯匹林不耐受者，可用潘生丁丁3 36mg/kg/d6mg/kg/d，分，分2 23 3次服。次服。3)3)华法令：华法令：有巨瘤的患者易形成血栓，发生有巨瘤的患者易形

35、成血栓，发生冠脉狭窄或闭塞，可口服华法令抗凝剂。冠脉狭窄或闭塞，可口服华法令抗凝剂。川崎病的发病机理和诊治进展382.2.溶栓治疗：溶栓治疗：对心肌梗塞及血栓形成的病人应采用溶栓对心肌梗塞及血栓形成的病人应采用溶栓治疗，促使冠脉再通，心肌再灌注。治疗，促使冠脉再通，心肌再灌注。1)1)静脉溶栓：静脉溶栓：尿激酶尿激酶2000020000u u/kg/1/kg/1小时内输入，小时内输入，继之以每小时继之以每小时3000300040004000u u/kg/kg输入。链激输入。链激酶酶1000010000u u/kg/1/kg/1小时内输入，半小时后可再小时内输入，半小时后可再用用1 1次。次。2

36、)2)冠脉内给药：冠脉内给药：导管经皮穿刺至冠状动脉。导管经皮穿刺至冠状动脉。尿激酶尿激酶1000010000u u/kg/1/kg/1小时内输入。小时内输入。以上药物快速溶解纤维蛋白，效果较好，以上药物快速溶解纤维蛋白，效果较好，无不良反应。无不良反应。川崎病的发病机理和诊治进展393.冠状动脉成形术：冠状动脉成形术：气囊导管扩张冠状动脉气囊导管扩张冠状动脉狭窄部位。狭窄部位。4.外科治疗：外科治疗：冠脉搭桥术。适应证：左主冠脉搭桥术。适应证：左主干高度闭塞；多枝高度闭塞；左前降干高度闭塞；多枝高度闭塞；左前降支高度闭塞。支高度闭塞。5.瓣膜成形术或瓣膜置换术：瓣膜成形术或瓣膜置换术：对严重

37、二尖瓣对严重二尖瓣关闭不全病例，内科治疗无效，可行该手关闭不全病例，内科治疗无效，可行该手术。术。6.冠脉分流术：冠脉分流术：川崎病的发病机理和诊治进展40七、预后与随访七、预后与随访1.1.死亡率：死亡率：川崎病的死亡率约为川崎病的死亡率约为3%3%。近年由。近年由于诊断治疗措施的改进死亡率已降至于诊断治疗措施的改进死亡率已降至0.2%0.2%。2.2.死亡原因：死亡原因：主要是心血管病变，多因冠状主要是心血管病变，多因冠状动脉瘤伴发血栓栓塞而死亡。动脉瘤伴发血栓栓塞而死亡。（一）预后：（一）预后：川崎病的发病机理和诊治进展413.3.影响川崎病预后的因素：影响川崎病预后的因素：一般认为有以

38、下一般认为有以下几点：几点：1)1)年龄小于年龄小于2 2岁者其冠状动脉瘤多数可消失，岁者其冠状动脉瘤多数可消失，而大于而大于3 3岁者多数难以消失；岁者多数难以消失；2)2)冠状动脉瘤为梭形、小的易消失，囊状者冠状动脉瘤为梭形、小的易消失，囊状者难以消失；难以消失；3)3)冠状动脉瘤大于冠状动脉瘤大于8mm8mm者易发生心肌梗塞；者易发生心肌梗塞；4)4)左冠状动脉主干或多条冠状动脉梗塞易致左冠状动脉主干或多条冠状动脉梗塞易致死亡。死亡。川崎病不能终生免疫，有复发的报告，其川崎病不能终生免疫，有复发的报告，其复发率不到复发率不到1%1%。川崎病的发病机理和诊治进展42（二）随访：（二）随访：v对川崎病患者应长期随访观察，尤其对有冠对川崎病患者应长期随访观察，尤其对有冠状动脉病变者，应及时选择相关的心血管检状动脉病变者，应及时选择相关的心血管检查方法。定期复查二维超声心动图是非常必查方法。定期复查二维超声心动图是非常必要的。最好发病要的。最好发病4 4周内每周检查周内每周检查1 1次，以后次，以后2 2月、月、半年复查，然后根据病变程度至少每年复查半年复查，然后根据病变程度至少每年复查一次。必要时做冠脉造影。一次。必要时做冠脉造影。川崎病的发病机理和诊治进展43