医学从早期到全面ACS患者的全程管理之路培训课件.ppt

1、从早期到全面从早期到全面ACSACS患者患者的全程管理之路的全程管理之路进医院、导管室首次医疗接触术后管理院外随访首次医疗接触预治疗抗栓 进医院导管室 再灌注治疗院内管理优化药物院外随访长期管理长期综合管理早用药，早灌注二级预防，提高依从性急性冠脉综合症:从早期到全面 Windecker S,et al.Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278目录 早期再灌注治疗获益大 早期优化新型抗血小板药物治疗是首选 1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确早用药早灌注长期双抗更多获益再灌注治疗:早期 or

2、 晚期？早期再灌注治疗获益大？晚期再灌注治疗获益大？NSTEMI -SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大Lindholm D,et al.2016 ACC Abstract 1105.SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血86420060120180240300360时间(天)延迟0-2天延迟2天全因死亡率(%)HR=0.82(95%CI:0.74-0.92)86420060120180240300360时间(天)心梗发生

3、率(%)延迟0-2天延迟2天HR=0.90(95%CI:0.81-0.99)18%10%SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因 死亡和复发心梗风险STEMI-DANish研究不推荐延迟支架置入Kelbk H,et al.2016 ACC Abstract 405-08.DANAMI 3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟48小时，

4、DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点0.250.200.150.050.000123450.10时间(年)事件发生率标准组延迟组HR=0.99(0.75-1.29)P=0.920.25总体.512血栓切除术是否入组时TIMI血流0-12-3症状持续时间65岁糖尿病是否梗死部位前段非前段多支病变是否0.99(0.75-1.29)1.14(0.80-1.62)0.80(0.52-1.23)1.00(0.65-1.55)0.98(0.69-1.37)1.03(0.77-1.39)0.68(0.32-1.46)1.10(0.

5、74-1.64)0.95(0.66-1.36)0.97(0.43-2.15)0.99(0.74-1.31)1.07(0.74-1.55)0.94(0.64-1.38)1.16(0.78-1.74)0.87(0.61-1.25)0.200.900.300.600.960.640.30HR(95%CI)P交互支持延迟组支持标准组主要终点亚组分析DANAMI 3-DEFER研究结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建STEMI-DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行缺血后处理并不优于传统的直接PCIEngstrm T,e

6、t al.2016 ACC Abstract 405-10.DANAMI-3 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n=617)和传统PCI组(n=617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点%HR=0.9395%CI:0.66-1.30P=0.66P=0.18P=0.96P=0.64P0.05P=0.015DANAMI 3-iPOST

7、研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比未能显著降低全因死亡、心衰住院多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I,B)2014 ESC/EACTS血运重建指南血运重建指南21.OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.2.Windecker S,et al.Eur Heart J.2014 Oct 1;35(37):2541-6193.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志

8、，2016;44(5):382-4004.Roffi M,et al.European Heart Journal.2016;37:267315NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂。2015 ESC NSTE-ACS指南指南4应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I,B)2013 ACCF/AHA STEMI指南指南1STEMI患者首次首次就诊就诊时时给予 P2Y12受体抑制剂（I,B)2016 中国中国PCI指南指南3ACS：急性冠脉综合征；：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；：经皮冠状动脉介入治

9、疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非：非ST段抬高型急性冠脉综合征；段抬高型急性冠脉综合征；ACC/AHA：美国心脏病学会：美国心脏病学会/美国心脏协会；美国心脏协会；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会欧洲心胸外科协会早期优化药物:新型抗血小板药物是优选？氯吡格雷？新型抗血小板药物？后羿研究显示：替格瑞洛快速起效中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，负荷剂量，90mgB

10、ID)和氯吡格雷和氯吡格雷(600mg负荷剂量，负荷剂量，75mgQD)组，组，同时均接受阿司匹林同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，负荷剂量，100mgQD)治疗，随访治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后周。主要终点事件：首剂量后2小时小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和小时和6周周IPA24h PRU240的的患者比例：替格瑞患者比例：替格瑞洛组洛组100%，氯吡，氯吡格雷组仅格雷组仅75.9%Chen YD,et al.International Journal of Cardiology.2015;201:545546ACS

11、：急性冠脉综合征；：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001倍林达倍林达(n=28)氯吡格雷氯吡格雷(n=29)-4.4PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.PLATO研究：国

12、际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血定义的总体主要出血HR：风险比；：风险

13、比；ARR:绝对危险度减少绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少相对危险度减少替格瑞洛组替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林两组均包含阿司匹林倍林达较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡随机化后时间随机化后时间(月月)累计发生率累计发生率 (%)02468101265432107氯吡格雷氯吡格雷倍林达倍林达5.86.9HR 0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死心肌梗死1,2心血管死亡心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷氯吡格雷4.05.1HR 0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00

14、175随机化后时间随机化后时间(月月)累计发生率累计发生率 (%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比；风险比；ARR:绝对危险度减少绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效越小说明治疗越有效1.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.2.Supplement to:Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双

15、盲、双模拟、随机对照研究，入组研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达倍林达180mg负荷剂量，负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血定义的总体主要出血倍林达倍林达APELOT研究：对于行

16、PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险 Liu HL,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mg bid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点：围手术期心梗和出血事件血小板反应指数1个月BARC出血事件(ITT,n=262)1个月BARC出血事件(PP,n=192)90基线0

17、.51282460300血小板反应指数(%)时间(小时)高负荷剂量(ITT:n=129)常规负荷剂量(ITT:n=133)高负荷剂量(PP:n=95)常规负荷剂量(PP:n=97)P=0.023P=0.045201612840出血 1级 2级 3a级5a级201612840出血 1级 2级 3a级 5级出血发生率(%)出血发生率(%)BARC分级360mg180mg360mg180mgBARC分级P=0.43P=0.43小结早期再灌注，获益更大早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件 风险高：1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 院外随访：长期双抗，哪些高危人群获益更大？长期双抗更多

18、获益中国AMI注册数据：中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。中国AMI注册研究是一项前瞻性、多中心、全国性注册研究，涵盖中国大陆地区3个行政级别（省、地、县）的108家医院，该研究观察了2013年1月2014年9月AMI患者30天内(19562例患者)及6个月(16260例)的预后。省级医院地级医院 县级医院 P值趋势STEMI死亡率30天6个月2.33.32.64.75.99.30.0010.001再住院率30天6个月5.110.33.49.56.714.80.660.001再梗死率30天6个月0.30

19、.80.20.50.92.00.010.01心衰恶化30天6个月1.33.01.94.83.37.10.0010.001NSTEMI死亡率30天6个月2.24.13.36.56.013.00.0010.001再住院率30天6个月6.114.14.411.110.624.40.010.001再梗死率30天6个月0.51.30.31.11.12.90.250.05心衰恶化30天6个月2.14.72.25.65.914.10.0010.001AMI：急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死Xu HY,et al.J Am Coll Cardiol.2016

20、;67(13_S):506-506.发生率(%)30天与6个月的总死亡率和再住院率Epicor Asia研究：中国急性冠脉综合征患者出院后的2年死亡率较高EPICOR Asia研究，是一项前瞻性，多中心，非干预研究，在中国的107个中心，自2011年1月-2012年5月，共纳入8,214例中国患者。评估STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)的中国患者出院后2年的预后情况。随访2年累积事件发生率(死亡、MI、IS)1412802441812601062NSTEMISTEMIUA时间(月)死亡,心肌梗死或缺血性卒中(%)随访2年累积事件发生率(出血)1

21、110802461812609754321NSTEMISTEMIUA时间(月)出血事件(%)Huo Y,et al.J Am Coll Cardiol.2016;67(13_S):505-505.NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及复合终点(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中组成)的2年发生率最高，其出院后结局劣于STEMI患者。即使心梗后1年内无再发事件，随后三年发生心血管事件的风险高达20%APOLLO APOLLO 瑞典分析：在瑞典全国范围内开展的瑞典分析：在瑞典全国范围内开展的观察性、回顾性调查研究，共纳入观察性、回顾性调查研究，共纳入10

22、8315例首次被诊断为急性心梗的患者，平均随访例首次被诊断为急性心梗的患者，平均随访2.54年。主年。主要终点事件：要终点事件：365天内以及天内以及366天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率Jernberg T,et al.European Heart Journal.2015;36:11631170Jernberg T,et al.European Heart Journal.2015;36:11631170MI/卒中卒中/心血管死亡率（心血管死亡率（%）MI/卒中卒中/心血管死亡率（心血管死亡率（%）自自MI后随

23、访时间（年）后随访时间（年）急性心梗发作急性心梗发作1年后心血管事件风险仍旧较高，说明这些患者在年后心血管事件风险仍旧较高，说明这些患者在1年后仍应接受年后仍应接受有效的预防方案进行慎重的控制和管理，特别是再发缺血事件高风险的患者有效的预防方案进行慎重的控制和管理，特别是再发缺血事件高风险的患者心梗后心梗后1年内无再发事件者，年内无再发事件者，在随后在随后3年随访中再发事件率年随访中再发事件率20%PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件BID,每天两次每天两次;CAD,冠状动脉疾病冠状动脉疾病;TIMI,心肌梗死溶栓试验心肌梗死溶栓试验*年龄年龄 65岁，糖尿病

24、，既往有二次岁，糖尿病，既往有二次 MI,多支多支CAD或慢性非终末期肾功能不全或慢性非终末期肾功能不全Bonaca MP,et al.N Engl J Med 2015;372:1791-800.19PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件随机化后时间随机化后时间(月月)1086420061218243036安慰剂安慰剂（n=7050）替格瑞洛替格瑞洛 90mg（n=7076）替格瑞洛替格瑞洛 60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛替格瑞洛 90mg vs.安慰剂安慰剂HR=0.85(95%CI 0.75-0.96)，P=0.008替格瑞

25、洛替格瑞洛 60mg vs.安慰剂安慰剂HR=0.84(95%CI 0.74-0.95)，P=0.004主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点1.2%ARRP=0.00116%RRR替格瑞洛两剂量合并替格瑞洛两剂量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI 0.76-0.94)P=0.001替格瑞洛延长治疗替格瑞洛延长治疗60mg更多获益更多获益Bonaca MP,et al.N Engl J Med 2015;372:1791-800.20HR：风险比；：风险比；ARR：绝对风险降低；

26、：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；：相对风险降低；CI：置信区间：置信区间既往 MI 合并DM人群：PEGASUS TIMI-54 亚组显示替格瑞洛显著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34%MACE：主要心血管事件；DM：糖尿病；ITT：意向治疗分析05101501803605407209001080MACE(%)安慰剂(伴有DM)替格瑞洛汇总剂量(伴有DM)安慰剂(无DM)替格瑞洛汇总剂量(无DM)ITT人群时间(天)11.6%10.04%7.83%6.72%有风险的患者数：安慰剂(伴有DM)2257 2190 2129 2042 1862 1375 644 替格瑞洛汇总剂量(伴有D

27、M)4549 4426 4320 4172 3794 2824 1302安慰剂(无DM)4810 4702 4632 4461 4014 2968 1384替格瑞洛汇总剂量(无DM)9545 9375 9232 8931 8030 6001 2791Bhatt DL et al.2016 ACC abstract 912.PEGASUS-TIMI 54 研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mg Bid,60mg Bid,以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。糖尿病亚组(N=6806)旨在观察主要疗效终点 MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安

28、全性终点(TIMI 主要出血)HR=0.84倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。既往MI冠脉多支血管病变人群：PEGASUS TIMI-54 亚组显示替格瑞洛降低冠脉事件发生率25%0468012036048072084010802240600960安慰剂90mg60mg25%RRR,ARR1.7%替格瑞洛 90mgHR 0.75,95%CI(0.64-0.91)替格瑞洛 60mgHR 0.75,95%CI(0.62-0.90)KM事件率(%)时间(天)冠心病死亡，心肌

29、梗死或明确的支架内血栓伴有冠脉多支血管病变且植入支架的既往MI患者Bansilal S et al.2016 ACC abstract 1220.PEGASUS-TIMI 54 研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mg Bid,60mg Bid,以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。MVD亚组研究将PEGASUS-TIMI 54研究中有1-3年心梗史的患者按冠脉多支血管病变(MVD)分层，并按治疗组分析3年研究期间的主要疗效终点(PEP；CV死亡、MI、卒中)、冠脉事件(冠心病死亡、MI或明确的支架内血栓)和TIMI 主要出血倍林达在中国的适应

30、症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。既往MI合并CKD人群PEGASUS-TIMI 54 亚组显示：CKD患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），），而未增加而未增加CKD患者的出血风险患者的出血风险这提示，这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比风险比随机后事件（月）随机后事件（月）3年心血管死亡、心梗和卒年心血

31、管死亡、心梗和卒中发生率（中发生率（K-M%）RRR19%RRR22%PEGASUS研究中，研究中，23.2%的患者的患者eGFR60 mL/min/1.73 m2(n=4849)Magnani G,et al.European Heart Journal.2016;37:400408无论1年还是延长3年治疗，替格瑞洛均显著降低患者心血管事件风险随机化后时间随机化后时间(月月)1086420061218243036安慰剂安慰剂（n=7050）替格瑞洛替格瑞洛 90mg（n=7076）替格瑞洛替格瑞洛 60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛替格瑞洛 90mg vs.安慰剂

32、安慰剂HR=0.85(95%CI 0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛替格瑞洛 60mg vs.安慰剂安慰剂HR=0.84(95%CI 0.74-0.95)，P=0.004主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）替格瑞洛两剂量合并替格瑞洛两剂量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI 0.76-0.94)P=0.00116%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林两组均包含阿司匹林HR 95%CI0.84 0.77-0.9202468101

33、2024681012随机后时间随机后时间(月月)心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中累积发生率累积发生率(K-M%)(K-M%)PLATO研究研究1PEGASUS TIMI 54研究研究2PLAO研究：研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛替格瑞洛或氯吡格雷或氯吡格雷，维持治疗，维持治疗12个月个月1.Mauri L,et al.N Engl J Med.2014 Dec 4;371(23):2155-662.Bonaca MP,et

34、al.N Engl J Med.2015 May 7;372(19):1791-800 无论1年还是延长3年治疗，替格瑞洛均能降低心血管死亡风险PLATO 1024681012643210氯吡格雷氯吡格雷4.05.1HR 0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间随机化后时间(月月)心血管死亡率心血管死亡率(%)替格瑞洛替格瑞洛1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡率心血管死亡率(%)HR 0.87(0.71-1.06)P=0.15HR 0.83(0.68-1.01)P=0.07PEGASUS TIMI 54研究研究2PLAO研究：研究：国

35、际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛替格瑞洛或氯吡格雷或氯吡格雷，维持治疗，维持治疗12个月个月1.Mauri L,et al.N Engl J Med.2014 Dec 4;371(23):2155-662.Keaney JF，et al.NEJM,2015;DOI:10.1056/NEJMe1502137 PEGASUS：延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险TIMI主要出血主要出血TIMI轻微出血轻微出血致死性出血致死性出血或颅内出血或

36、颅内出血颅内出血颅内出血致死性出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP=NSP0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）Bonaca MP,et al.N Engl J Med 2015;372:1791-800.26NS：无显著差异：无显著差异DAPT试验：阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷的双联抗血小板治疗入选9961例DES植入后双抗治疗12个月的患者R噻吩吡啶组（n=5020）继续使用阿司匹林和噻吩吡啶*安慰剂组（n=4941）阿司匹林单用主要疗效终点：支架血栓，主要不良心血管，脑血管事件主要安全性终点：中度或重度出血大规模国际、多中心、随机、安慰剂对照试验确定冠脉支架

37、植入1年后继续双抗治疗的获益和风险DES植入后1年随机化后随访18个月随访18个月Laura Mauri,et al.N Engl J Med,2014,371:2155-66.*阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷DES:药物洗脱支架，R：随机分组DAPT试验：阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷1年仅有微弱净获益，且增加全因死亡风险主要终点事件率中度或重度出血事件率全因死亡率P0.001P0.001P=0.04Laura Mauri,et al.N Engl J Med,2014,371:2155-66.噻吩吡啶组(n=5020)安慰剂组(n=4941)噻吩吡啶组(n=5020)安慰剂组(n=4941)

38、噻吩吡啶组(n=5020)安慰剂组(n=4941)既往 MI人群-Meta分析延长双抗获益更大Fanari Z,et al.2016 ACC abstract 1174-132.植入药物洗脱支架的非既往MI人群死亡,MI和卒中复合终点既往MI人群总人群RR=0.910.78-0.94P=0.01RR=0.78 0.69-0.90P=0.01RR=0.91 0.75-1.06P=0.21发生率(%)发生率(%)OR=1.77 1.49-2.13P0.001既往 MI人群：DAPT 亚组显示既往MI或指示MI患者，长期双抗获益更大分层前分层后NNTBNNTHNNTBNNTH无MI84103DAPT

39、评分2(n=4098)20374DAPT评分2(n=2210)40389任何MI39106DAPT评分2(n=1633)9148DAPT评分2(n=3707)31226NNTB：针对MI/ST;NNTH：针对出血Mauri L,et al.2016 ACC abstract 1174-117.研究随机入组 11,648患者，其中 2,456(21.1%)例患者合并既往MI，3,576(30.7%)例患者 合并指示 MI。观察延长双抗的MACE事件和出血发生率。12-30个月期间继续噻吩并吡啶类vs.安慰剂的NNTB或NNTH：0.11103.9%vs.6.8%4.7%vs.7.1%6.6%vs

40、.8.6%4.0%vs.4.6%2.2%vs.5.2%2.5%vs.5.2%3.5%vs.6.0%1.9%vs.3.0%1.9%vs.0.8%2.1%vs.1.1%2.2%vs.1.7%2.7%vs.1.7%继续噻吩并吡啶类 vs.安慰剂0.56(0.42,0.76)0.64(0.51,0.81)0.75(0.55,1.01)0.85(0.66,1.09)0.42(0.29,0.62)0.46(0.34,0.62)0.56(0.37,0.83)0.60(0.43,0.85)2.38(1.28,4.43)1.86(1.18,2.93)1.29(0.72,2.30)1.58(1.12,2.24)H

41、R95%CI0.0010.0010.0590.200.0010.0010.0040.0030.010.010.390.01P终点MACCEMI出血继续噻吩并吡啶类更好安慰剂更好指示MI(n=3576)任何MI(n=5340)既往MI(n=2456)无MI(n=6308)瑞典SWEDEHEART研究启示：真实世界中新型口服抗血小板药物替格瑞洛使用率逐渐增加Sahln A,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):471-471.研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷组331

42、19例，替格瑞洛组11954例。比较两组主要终点(2年死亡，再发心梗、卒中复合终点)1.000.750.500.250.002010-12010-22010-32010-42010-52010-62010-72010-82010-92010-102010-112010-122011-12011-22011-32011-42011-52011-62011-72011-82011-92011-102011-112011-122012-12012-22012-32012-42012-52012-62012-72012-82012-92012-102012-112012-122013-12013-22

43、013-32013-42013-52013-62013-72013-82013-92013-102013-112013-12氯吡格雷替格瑞洛n=33119n=11954N=45073时间药物占比SWEDEHEART研究：真实世界中急性心梗患者2年替格瑞洛双抗治疗更多获益观察性研究，于观察性研究，于2010-2013年在瑞典全国年在瑞典全国71家医院连续入选急性心梗存活，出院时给予阿司匹林家医院连续入选急性心梗存活，出院时给予阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷双抗治疗的患者替格瑞洛或氯吡格雷双抗治疗的患者n=45,073，其中氯吡格雷治疗者，其中氯吡格雷治疗者n=33,119，替格瑞洛治疗者，替格瑞洛

44、治疗者n=11,954。主要疗效终点：。主要疗效终点：2年内的死亡、心梗或卒中再住院；安全性终年内的死亡、心梗或卒中再住院；安全性终点：出血再住院、接受点：出血再住院、接受PCI治疗者院内出血。治疗者院内出血。死亡、心梗或卒中死亡、心梗或卒中时间（天）时间（天）15%调整后调整后HR 0.85(0.78-0.93)Sahln A,et al.2016 ACC presentation 32HR：风险比：风险比瑞典SWEDEHEART研究启示：替格瑞洛有效降低死亡、心梗、卒中风险研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗药物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者

45、，其中氯比格雷组33119例，替格瑞洛组11954例。比较两组主要终点(2年死亡，再发心梗、卒中复合终点)0.060.050.040.030.020.010.000100 200 300 400 500 6007000.060.050.040.030.020.010.000100 200 300 400 500 6007000.060.050.040.030.020.010.000100 200 300 400 500 600 7000.060.050.040.030.020.010.000100 200 300 400 500 600 700心梗氯吡格雷替格瑞洛累计发生率时间(天)校正后HR

46、=0.89(0.78-1.01)累计发生率氯吡格雷替格瑞洛卒中校正后HR=0.81(0.65-1.01)时间(天)死亡氯吡格雷替格瑞洛累计发生率时间(天)累计发生率出血时间(天)氯吡格雷替格瑞洛校正后HR=1.20(1.04-1.40)校正后HR=0.83(0.75-0.92)11%17%19%Sahln A,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):471-471.2016DAPT指南建议以下高危患者延长双抗大于12个月PCI 后DAPT疗程概述Levine GN,et al.J Am Coll Cardiol 2016 Mar 23.1-3年前发生年前发生

47、MI的的SIHD患者患者1-3年前发生年前发生MI且正在使用双抗治疗的且正在使用双抗治疗的SIHD患者，如果患者，如果能够耐受双抗治疗能够耐受双抗治疗，无无出血并发症且无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服出血并发症且无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），进一步延长双抗治疗是合理的。抗凝药物），进一步延长双抗治疗是合理的。IIbAACS药物治疗者药物治疗者单独使用药物治疗单独使用药物治疗（无血运重建或溶栓）的（无血运重建或溶栓）的ACS患者患者，如果，如果能够耐受双抗治疗能够耐受双抗治疗且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血

48、功能障碍、且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），持续双抗治疗超过口服抗凝药物），持续双抗治疗超过12个月是合理的。个月是合理的。IIbASTEMI溶栓治疗者溶栓治疗者接受溶栓治疗的接受溶栓治疗的STEMI患者，患者，如果如果能够耐受双抗治疗能够耐受双抗治疗且无出血并发症同时无增且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），持持续双抗治疗超过续双抗治疗超过12个月是合理的。个月是合理的。IIbA接受接受PCI治疗的治疗的ACS患者患者接受冠脉支架

49、植入的接受冠脉支架植入的ACS患者患者，如果，如果能够耐受双抗治疗能够耐受双抗治疗且无出血并发症同时无且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），持续双抗治疗超过持续双抗治疗超过12个月是合理的。个月是合理的。IIbALevine GN,et al.J Am Coll Cardiol.2016 Mar 23.pii:S0735-1097(16)01699-534ACS：急性冠脉综合征；MI：心肌梗死；SIHD：稳定性缺血性心脏病；STEMI：ST段抬高的心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗总结早灌注早用药长期双抗更多获益