医嘱单书写医学知识培训课件.ppt

1、医嘱单书写医学知识 临时医嘱是一次性执行的医嘱。临时医嘱是一次性执行的医嘱。护士执行后，该医嘱作用自动消失。护士执行后，该医嘱作用自动消失。所以需要一次性（有时也有几次，但所以需要一次性（有时也有几次，但不超过小时）执行的医嘱，一般不超过小时）执行的医嘱，一般开在临时医嘱单上。临时医嘱需要紧开在临时医嘱单上。临时医嘱需要紧急执行的应注明急执行的应注明“急急”。医嘱单书写医学知识2临时医嘱单内容临时医嘱单内容 一般项目一般项目 开始栏开始栏 医嘱栏医嘱栏 计费栏计费栏医嘱单书写医学知识3 临时医嘱单书写的临时医嘱单书写的 常见内容及方法常见内容及方法医嘱单书写医学知识4 化验及检查：化验及检查：

2、血、尿、大便等检验，脏器功血、尿、大便等检验，脏器功能检验（心电图、超、线能检验（心电图、超、线等）等）。书写时照项目开出即可。书写时照项目开出即可。医嘱单书写医学知识5一次性服用的药物：一次性服用的药物：西药、中成药、口服药、外用西药、中成药、口服药、外用药、注射药等等。所服药物需要成药、注射药等等。所服药物需要成盒（瓶）开出时也在此开。盒（瓶）开出时也在此开。书写时注意药名、剂型、含量、书写时注意药名、剂型、含量、规格、用量、用法等。规格、用量、用法等。医嘱单书写医学知识6如：如：654-2片片 10mg 氧氟沙星片氧氟沙星片 0.112#1盒盒 S.0.1 T.i.d(交病人交病人)（口

3、服可省略不写）（口服可省略不写）医嘱单书写医学知识7复方氨基比林针复方氨基比林针 2ml im.50%GS 40ml iv.氨茶碱针氨茶碱针 0.25 10min5%GNS 500ml10%氯化钾针氯化钾针 10ml iv.drip.40gtt/min.（药物规格为克时可省略不写）（药物规格为克时可省略不写）又如：又如：医嘱单书写医学知识8中医处方：中医处方：每行味药（也有味的），注每行味药（也有味的），注明剂量、剂数、煎法、服法、日期。明剂量、剂数、煎法、服法、日期。如：如：党参党参15 白术白术10 茯苓茯苓15 陈皮陈皮6 半夏半夏10 砂仁砂仁10 木香木香5后下后下 炙甘草炙甘草5

4、3剂剂 水煎服水煎服 每日每日1剂剂 复煎复煎(2729/1)医嘱单书写医学知识9监测仪器使用（方便计时）：监测仪器使用（方便计时）：如：心电监护仪等。如：心电监护仪等。心电监护心电监护(27/1 10Am )医嘱单书写医学知识10给氧（方便计时）。给氧（方便计时）。给氧给氧(27/1 10Am )医嘱单书写医学知识11临时护理医嘱：临时护理医嘱：注射、导尿、吸痰、灌肠等。注射、导尿、吸痰、灌肠等。按所做项目书写，有些是护士按所做项目书写，有些是护士书写。书写。医嘱单书写医学知识12 医疗及护理处置性医嘱医疗及护理处置性医嘱：各种穿刺、抢救费、处置费等等。各种穿刺、抢救费、处置费等等。按所做项

5、目书写，有些是护士书写。按所做项目书写，有些是护士书写。医嘱单书写医学知识13其他临时性医嘱：其他临时性医嘱：抢救时心肺复苏、胸外心脏按压抢救时心肺复苏、胸外心脏按压术、人工呼吸术、除颤等等。术、人工呼吸术、除颤等等。按所做项目书写。按所做项目书写。医嘱单书写医学知识14注明执行几次的医嘱：注明执行几次的医嘱：需要测几次血压、体温时。需要测几次血压、体温时。如：每小时测血压次，共次如：每小时测血压次，共次医嘱单书写医学知识15 出院医嘱：出院、出院所带药物出院医嘱：出院、出院所带药物 及要嘱咐的事项。及要嘱咐的事项。如：如：今天出院今天出院 药药 药药 上药带出院上药带出院医嘱单书写医学知识1

6、6（二）长期医嘱（二）长期医嘱医嘱单书写医学知识17 长期医嘱是指需要连续长期医嘱是指需要连续执行的医嘱，一般连续执行执行的医嘱，一般连续执行时间在小时以上。时间在小时以上。医嘱单书写医学知识18 长期医嘱单的特点是一经开出，长期医嘱单的特点是一经开出，如无停止则一直执行下去。如无停止则一直执行下去。所以需要执行小时以上所以需要执行小时以上（或说需要多次执行）的医嘱，一（或说需要多次执行）的医嘱，一般开在长期医嘱单上。未停止的医般开在长期医嘱单上。未停止的医嘱，在病人出院后作用自动停止。嘱，在病人出院后作用自动停止。医嘱单书写医学知识19长期医嘱单内容长期医嘱单内容 一般项目一般项目 开始栏开

7、始栏 医嘱栏医嘱栏 停止栏停止栏 计费栏计费栏医嘱单书写医学知识20长期医嘱包括的常见内容长期医嘱包括的常见内容医嘱单书写医学知识21护理：护理：护理常规及等级（内、外、妇、护理常规及等级（内、外、妇、儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、二、三、特级护理）二、三、特级护理）医嘱单书写医学知识22 陪护要求：是否需要陪人、护陪护要求：是否需要陪人、护 工（整体护理病房）工（整体护理病房）病情通告：病重通知书、病病情通告：病重通知书、病 危通知书。危通知书。医嘱单书写医学知识23监测：监测：常指生命指征监测（神志、常指生命指征监测（神志、T、R、P、Bp、瞳孔等），、瞳

8、孔等），出入出入量或尿量监测。量或尿量监测。医嘱单书写医学知识24饮食规定：饮食规定：一般规定，如禁食、流质、半流一般规定，如禁食、流质、半流质、软质、普通等。质、软质、普通等。特殊规定，指对糖、盐特殊规定，指对糖、盐(钠）、脂钠）、脂肪、蛋白质的限制要求，如低盐（钠）肪、蛋白质的限制要求，如低盐（钠）饮食、低脂饮食等。或按疾病的要求规饮食、低脂饮食等。或按疾病的要求规定，如糖尿病饮食。定，如糖尿病饮食。医嘱单书写医学知识25 住房要求及器具的使用：住房要求及器具的使用：包房、使用特殊病床、床垫、包房、使用特殊病床、床垫、半卧位架等。半卧位架等。医嘱单书写医学知识26 药物：药物：包括药名、剂

9、型、含量、规包括药名、剂型、含量、规格、用量、用法、次数等。格、用量、用法、次数等。医嘱单书写医学知识27其他治疗及护理医嘱：其他治疗及护理医嘱：外治、针灸、功能检查，治疗外治、针灸、功能检查，治疗和煅练等；和煅练等；吸氧、吸痰、鼻饲、胃肠减压、吸氧、吸痰、鼻饲、胃肠减压、导尿管留置等；导尿管留置等；翻身、褥疮治疗及护理等；翻身、褥疮治疗及护理等；医嘱单书写医学知识28长期医嘱书写的一般顺序长期医嘱书写的一般顺序 开始医嘱：开始医嘱：日期、时间、签名日期、时间、签名（）（）、当日次数、当日次数医嘱单书写医学知识29长期医嘱的书写顺序：长期医嘱的书写顺序：护理常规；护理常规；护理级别；护理级别；

10、住房及培护要求；住房及培护要求；饮食规定；饮食规定；病情通告；病情通告；病情监测；病情监测；特殊器具使用；特殊器具使用；其他治疗的原则性医嘱；其他治疗的原则性医嘱；医嘱单书写医学知识31 口服药（顺序为先主要药物，后次口服药（顺序为先主要药物，后次要药物。注明药名、剂型、规格、用量、要药物。注明药名、剂型、规格、用量、用法、次数）用法、次数）注射药（顺序为先主要药物，后次注射药（顺序为先主要药物，后次要药物；先肌注药物，后静脉药物。注要药物；先肌注药物，后静脉药物。注明药名、规格、用量、用法、次数）明药名、规格、用量、用法、次数）医嘱单书写医学知识32 药物书写的一般规律药物书写的一般规律医嘱

11、单书写医学知识33口服药：口服药：药物名称剂型药物名称剂型 规格用量规格用量 每日次数每日次数 （一般可一行医嘱写完）（一般可一行医嘱写完）医嘱单书写医学知识34 或规格药名剂型或规格药名剂型 用量用量 每日次数每日次数如：如：肌苷片肌苷片 0.22#T.i.d 33%硫酸镁溶液硫酸镁溶液 10ml T.i.d医嘱单书写医学知识35 注射药：同口服药，但注射注射药：同口服药，但注射药往往有溶媒、溶质，所以多分药往往有溶媒、溶质，所以多分二行或三行书写。一般为溶媒在二行或三行书写。一般为溶媒在前，溶质在后。输液及静注药应前，溶质在后。输液及静注药应注明速度。一些药名太长容许写注明速度。一些药名太

12、长容许写拉丁文缩写。拉丁文缩写。医嘱单书写医学知识365%G N S 250ml头孢唑啉钠针头孢唑啉钠针0.56 iv.drip.B.i.d 40gtt/min 皮试皮试()20%甘露醇注射液甘露醇注射液 250ml iv.drip.30min(加压加压)q.8.hInj.VitB1 0.1 im.q.d如：如：医嘱单书写医学知识37（三）医嘱书写的注意事项（三）医嘱书写的注意事项医嘱单书写医学知识38 楣栏内容（姓名、住院号、楣栏内容（姓名、住院号、科别、病室、床号、页号）填科别、病室、床号、页号）填写要准确，完全，不能漏填。写要准确，完全，不能漏填。医嘱单书写医学知识39 医嘱内容：医嘱完

13、整、内容准医嘱内容：医嘱完整、内容准确、药名、剂型、规格、用量、用确、药名、剂型、规格、用量、用法、次数等书写正确。法、次数等书写正确。医嘱单书写医学知识40书写规范：书写规范：1 1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医嘱单以红字线印制。嘱单以红字线印制。2 2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。3 3、长期医嘱（、长期医嘱（2424小时以上的医嘱），抄录于长小时以上的医嘱），抄录于长期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在

14、期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在该医嘱后填写日期与时间。该医嘱后填写日期与时间。4 4、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。医嘱单书写医学知识41书写规范（续）：书写规范（续）：5 5、临时医嘱（、临时医嘱（2424小时以内的医嘱）应于执行后小时以内的医嘱）应于执行后抄录于临时医嘱单上，注明执行日期时间。抄录于临时医嘱单上，注明执行日期时间。6 6、抄录医嘱应按时间顺序写，每一条医嘱的第、抄录医嘱应按时间顺序写，每一条医嘱的第一行应与纵线并齐，一行写不完，第二行应空

15、一行应与纵线并齐，一行写不完，第二行应空一格；若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于一格；若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于第二行；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，第二行；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写用时间，医师、护士于头尾两行只需第一行写用时间，医师、护士于头尾两行签名，中间可用签名，中间可用”标记表示。标记表示。7 7、患者出院或死亡、手术、转科（由转入科室）、患者出院或死亡、手术、转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱，线下正中用红钢笔写明前所有长期医嘱，线下正中用红钢笔写明“术术后医嘱后医嘱”、“

16、转入医嘱转入医嘱”或用印章。或用印章。医嘱单书写医学知识42书写规范（续）：书写规范（续）：8 8、医嘱单写满两张后要重新整理医嘱。整理时、医嘱单写满两张后要重新整理医嘱。整理时在原医嘱下面划一条红线，线下正中用红笔写在原医嘱下面划一条红线，线下正中用红笔写“重整医嘱重整医嘱”（或用印章），标明重整日期，（或用印章），标明重整日期，整理者与校对者在前后相应栏内签全名，将继整理者与校对者在前后相应栏内签全名，将继续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。9 9、根据医嘱本抄录医嘱的护士若发现医嘱有错、根据医嘱本抄录医嘱的护士若发现医嘱有错误，应与医师联系及时纠正。误，应与医师联系及时纠正。10、日期、时间填写完整。皮试结果阳性用红笔、日期、时间填写完整。皮试结果阳性用红笔（）表示；阴性结果用兰笔（）表示。字（）表示；阴性结果用兰笔（）表示。字迹清晰，签名正规无错别字，无涂改。迹清晰，签名正规无错别字，无涂改。医嘱单书写医学知识43再再见见医嘱单书写医学知识44