乳腺癌外科发展趋势课件.pptx

1、乳腺外科发展趋势 引言 乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%Global Cancer Statistics,2002.D.Max Parkin.CA Cancer J Clin,2005Per 100,000 上海市乳腺癌发病率上海市乳腺癌发病率引言 乳腺癌治疗模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他引言“Radical”Meyer.1891 Halsted.1894“Extended”Margottini.1949 Urban.1951“Modified”Patey.1949 Auchincloss.1951“Conservative”Veron

2、esi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992 乳腺癌外科发展历程引言 乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念 ：倡导改善生活质量的保守手术（Conservative surgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conserving surgery）前哨淋巴结活检（SLNB）：外科与新兴影像学技术的结合卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱生物靶向治疗与化疗策略结合1%)局部或区域复发，2例远处转移TARGeted Intraoperative ra

3、dio-Therapy70例患者 71个病灶IBCSG-23-01Medina-Franco等边缘切除多少正常组织？切取多少次？改良根治术+背阔肌肌皮瓣+假体肿瘤,2004Am J Surg,2004含紫杉类以蒽环类为基础CMFPer 100,000改良根治术+带蒂TRAM+假体浸润性乳腺癌的辅助化疗：对术式改良的积极探索和有效实施保乳手术本院经验(2)腋窝复发率和生存率相似保乳手术 保乳治疗模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗保乳手术 乳腺钼靶普查 保乳术开展率欧美：达50%，日本：40%中国：三甲医院10%-30%钼靶异常检出的恶性病灶钼靶异常检出的

4、恶性病灶80%-90%80%-90%钙化灶钙化灶原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌保乳手术临床试验 2002年，年，Milan I 和和NSABP B-06 的的20年随访年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2

5、005*单纯肿块切除，不加辅助放疗X线立体定位空芯针活检腋窝复发率和生存率相似中国癌症杂志，2006保证切缘阴性可达到较好局控率AnthracyclineIncrease(%)生物靶向治疗与化疗策略结合 放疗安慰剂 899 130保乳术后放疗近70的5年复发风险“Sentinel node biopsy”2-year median follow-upPer 100,000特异度 98.AC PH不适合保乳的DCIS(VNPI 8-9)边缘切除多少正常组织？切取多少次？2-year median follow-upVeronesi等(2003)620年局部复发率：3%22%NSABP B-32中

6、国癌症杂志，2006TARGeted Intraoperative radio-Therapy保乳手术术后复发 复发类型真正复发 35年内第二原发 1015年弥散性和炎性Tara L.Am J Surg,2004 保乳手术术后复发 620年局部复发率：3%22%挽救治疗全乳切除再造再次保乳保乳手术本院经验(1)1995-2002 cT1/2,cN0 N=234 结果 (中位FU=28.3月)局部复发:3(1.3%)远处转移:8(3.4%)5年DFS:87.9%5年OS:96.7%Fan J.Chinese J Cancer Res,2005保乳手术本院经验(2)共识保乳手术的适应征和禁忌共识保

7、乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳保乳手术本院经验(3)本院遵循的部分不宜保乳的条件肿块3cm肿块近乳头乳晕(3cm)乳头Pagets病部分DCIS(VNPI评分89)小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌腋窝淋巴结阳性前哨淋巴结活检(SLNB)替代腋淋巴结清扫？传统腋窝淋巴结清扫传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著SLNB临床试验SLNBALND vs.SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等(2003)N=

8、516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%，SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%SLNB地位 但缺乏长期结果SLNB本院经验(1)1.同位素示踪剂蓝色染料：检出率952.假阴性率153.一项评估SLNB的前瞻性临床研究主要目的 比较手术并发症和生活质量次要目的 比较腋窝复发率、DFS等SLNB本院经验(2)对照组300例T1-2N0随机化研究组ALND随访SLNMast.Lump.+SLNBMast.Lump.+ALNDSLN ：对术式改良的积极探索和有效实施 技术层面的改进 个体化实施个体

9、化的手术指征修复手术最佳的局控最佳的局控最佳的外观最佳的外观钼靶 钙化灶DCIS中国癌症杂志，2006ACOSOG-Z0011Global Cancer Statistics,2002.SLNBSLN(+)时ALND血肿比例高，但无需处理腋窝复发率和生存率相似生物靶向治疗与化疗策略结合人有了知识，就会具备各种分析能力，卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱真正复发 35年内J Clin Oncol,2005：外科与新兴影像学技术的结合Am J Surg,2004新辅助治疗使可手术率和保乳率上升共识保乳手术的适应征和禁忌中国癌症杂志，2006NSABP B-32IBCSG-23-01钼靶异常检出的恶性

10、病灶Veronesi.2-year median follow-up（一）：保乳手术 争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？本院以5mm为界3：广泛的导管内癌成分(EIC)5年LRR：EIC()15，EIC(-)1 保证切缘阴性可达到较好局控率（一）：保乳手术 争议4：年龄 年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Pagets病 术后并发症相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响（一）：保乳手术新发展1.乳腺MRI：评估、随访2.BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性3.新辅助治疗：为保乳和手术提供可能 （

11、二）SLNB 技术探索和革新蓝色染料放射性核素检检出出检检测测冰冻切片印片细胞学微转移检测及意义连续切片HE染色免疫组化其他分子生物学方法术中切片 本院经验 101例SLNB术中印片细胞学评估 敏感度 92.9%特异度 98.6%阳性预测值 96.3%阴性预测值 97.3%准确性 97.0%（二）SLNB（二）SLNB新问题1 体检LN肿大转移？2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？相关临床试验：ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01（三）乳房再造 补充地位 特殊价值 考察再造的标准考察再造的标准1 不干扰治疗和预后2 达到美容效果（三）乳房再造 一期优于二期 节省时间 提高安

12、全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。首选自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他（三）乳房再造，保留皮肤的全乳切除保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)自然，神经末梢，局部复发率相似 保留乳头的全乳切除保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)存在争议（三）乳房再造研究者时间SSM例数(局部复发率%)非SSM例数(局部复发率%)P值随访期备注KrollKroll等等19991999114(7.0)114(7.0)40(7.5)40(7.5)N.S.

13、N.S.66年年T1-2T1-2SimmonsSimmons等等1999199977(3.9)77(3.9)154(3.25)154(3.25)N.S.N.S.1616月月3232月月RivadeneiraRivadeneira等等2000200071(5.6)71(5.6)127(3.9)127(3.9)N.S.N.S.平均平均4949月月CarlsonCarlson等等20012001118(2.7)118(2.7)-平均平均42.742.7月月FosterFoster等等2002200226(4.0)26(4.0)-中位中位49.249.2月月局部晚期局部晚期Medina-FrancoM

14、edina-Franco等等20022002176(4.5)176(4.5)-中位中位7373月月SpiegelSpiegel等等20032003221(4.5)221(4.5)-平均平均9.89.8年年CarlsonCarlson等等20032003565(5.5)565(5.5)-平均平均65.465.4月月30.6%DCIS30.6%DCISGerberGerber等等20032003112112(5.4)(5.4)134(8.2)134(8.2)N.S.N.S.平均平均5959月月FersisFersis等等2004200460(6.6)60(6.6)-中位中位5252月月Downes

15、Downes等等2005200538(7.9)38(7.9)-中位中位52.952.9月月IIII期期IIIIII期期 保留皮肤的全乳切除保留皮肤的全乳切除(SSM)（三）乳房再造 本院经验早期患者不适合保乳的DCIS(VNPI 8-9)乳头Pagets病再造意愿对期和局部复发病人需审慎（三）乳房再造 本院经验 20002005 不适合保乳 一期再造 N=74病例数病例数%改良根治术改良根治术+背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣484864.964.9改良根治术改良根治术+背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣+假体假体131317.617.6改良根治术改良根治术+带蒂带蒂TRAMTRAM101013.513.5改良

16、根治术改良根治术+带蒂带蒂TRAM+TRAM+假体假体1 11.41.4单纯乳房切除单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣1 11.41.4单纯乳房切除单纯乳房切除+带蒂带蒂TRAMTRAM1 11.41.4总计总计7474100.0100.0狄根红狄根红 等等.中国癌症杂志，中国癌症杂志，2006妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳单纯乳房切除+带蒂TRAMNSABP B-32TARGeted Intraoperative radio-Therapy生物靶向治疗与化疗策略结合乳腺MRI：评估、随访Years from randomisationELectron Intra Operative

17、Therapy联合:TA,TAC改良根治术+带蒂TRAM+假体改良根治术+背阔肌肌皮瓣+假体中国癌症杂志，2006生物靶向治疗与化疗策略结合保乳术后放疗近70的5年复发风险1%)局部或区域复发，2例远处转移保乳术后放疗近70的5年复发风险给我们巨大的精神力量，(中位FU=28.TARGeted Intraoperative radio-Therapy含紫杉类以蒽环类为基础CMF敏感度 92.乳腺MRI：评估、随访（三）乳房再造 本院经验 平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处转移 再造效果的评价 再造方式假体再造外观评价LTDLTDTRAMTRAMP P不联合不联合联合联

18、合P P良良34347 7N.S.N.S.31311010N.SN.S中中20204 421213 3差差3 30 03 30 0未评价未评价5 51 15 51 1狄根红狄根红 等等.中国癌症杂志，中国癌症杂志，2006 ：外科与新兴影像学技术的结合 应用方向 评估评估病灶诊断病灶诊断新辅助治疗后的评价新辅助治疗后的评价保乳术的可行性评估保乳术的可行性评估影像学引导的活检影像学引导的活检细针定位的开放活检细针定位的开放活检微创活检微创活检引导微创手术引导微创手术乳腺MRI 钼靶 B超 MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量3维立体重建影像学引导的活检 细针定

19、位的乳腺活检 乳腺微创活检技术Mammotone 影像学引导系统影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导X线立体定位空芯针活检 本院经验1999.11-2002.270例患者 71个病灶主要为BI-RADS 4结果 敏感性 92 特异性 100 血肿比例高，但无需处理柳光宇柳光宇 等等.肿瘤肿瘤,2004影像学引导的微创手术 当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。微创活检技术微创手术良性肿块恶性病灶科学性？可行性？科学美容可行 ：联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 Bernard Fis

20、her IBCSG-23-01ACP1679261新辅助治疗：为保乳和手术提供可能共识保乳手术的适应征和禁忌Anthracycline乳腺MRI：评估、随访阴性预测值 97.IBCSG-23-012-year median follow-up(中位FU=28.ACP1679261Lancet,2005.保乳治疗模式人性化治疗典范ACOSOG-Z0011%Free of Recurrence5年DFS:87.”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，生物靶向治疗与化疗策略结合准确性 97.单纯乳房切除+带蒂TRAMMax Parkin.NSABP B-24(DCIS，保乳术)化疗和内分泌治疗 辅助治疗

21、(2005年EBCTCG的Meta分析)231740173213卵巢去势对卵巢去势对ERER5 5年年TAMTAM对对ERER联合化疗联合化疗10050危险度复发危险度死亡危险度浸润性乳腺癌的辅助化疗 接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗%Free of RecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCG Lancet 2005化疗药物及方案的发展 非蒽环类的联合化疗 CMF,CMFVP 蒽环类联合化疗 联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF 序贯和替代(Milan A&B)剂量强度,剂量密度,HDCT 紫杉类(Paclitaxel

22、/Docetaxel)续贯:A P C or AC P/D,FEC D 联合:TA,TAC 其他的或生物反应调节剂 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 生物靶向治疗与化疗策略结合辅助化疗的疗效差异 含紫杉类以蒽环类为基础CMF202468CMF vs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG 001PACS 01TC vs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere4(Excluding the two head-to-head taxoid studies)post-SABC

23、S 2005靶向治疗 针对HER-2 Herceptin辅助应用NSABP B-31(US)(n=1960)HERA(ex-US)(n=5090)NCCTG N9831(US)(n=3046)BCIRG 006(global)(n=3222)综合治疗的有利选择化疗和内分泌治疗 新辅助治疗使可手术率和保乳率上升Ian E Smith.BMJ,2006.化疗和内分泌治疗 新辅助治疗-问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？放疗和手术结合复发事件复发事件/人年人年EBCTCG.

24、Lancet,2005.保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险 综合化理念运用的典范综合化理念运用的典范放疗和手术结合 技术改进(部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗放疗和手术结合 术中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy Umberto Veronesi.Lancet 2005.多学科综合治疗范例1234567 51015202508NSABP B-21(1cm，LN(-)

25、，IDC，保乳术，保乳术)累计复发率年 手术、放疗和手术、放疗和TAM综合治疗理念范例 手术、放疗和TAMNSABP B-24(DCIS，保乳术)123456 51015200累计发生率年8.2%13.4%IBCSG-23-01边缘切除多少正常组织？切取多少次？SLNB本院经验(1)2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱TARGeted Intraoperative radio-Therapy单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣敏感性 92Bernard Fisher相关临床试验：TAM 334 45皮肤、心肺、对侧乳腺NCCTG N9831(US)(n=3046)

26、Bernard Fisher620年局部复发率：3%22%5：乳头Pagets病联合:TA,TAC保乳术后放疗近70的5年复发风险中国癌症杂志，2006给我们巨大的精神力量，ELectron Intra Operative Therapy皮肤、心肺、对侧乳腺紫杉类化疗联合赫赛汀 NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFSRomond et al 2005Years from randomisation87%85%67%75%HR=0.48;p以蒽环类为基础CMF202468CMF vs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

27、 001PACS 01TC vs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere4(Excluding the two head-to-head taxoid studies)post-SABCS 2005放疗和手术结合复发事件复发事件/人年人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险 综合化理念运用的典范综合化理念运用的典范IBCSG-23-01“Extended”ACP1679261（Breast-conserving腋窝复发率和生存率相似1%)局部或区域复发，2例远处转移

28、Urban.年轻患者术后复发率高辅助放、化疗，内分泌治疗ACP1679261Bernard Fisher联合:TA,TACVeronesi.阴性切缘？本院以5mm为界“Conservative”Patey.乳腺MRI：评估、随访肿瘤,2004比较手术并发症和生活质量保乳术后放疗近70的5年复发风险TARGeted Intraoperative radio-TherapyMax Parkin.患者数 同侧复发NSABP B-24(DCIS，保乳术)IBCSG-23-01IBCSG-23-01辅助放、化疗，内分泌治疗IBCSG-23-0170例患者 71个病灶CA Cancer J Clin,20

29、05剂量强度,剂量密度,HDCTPer 100,000卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱腋窝复发率和生存率相似保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。NSABP B-24(DCIS，保乳术)浸润性乳腺癌的辅助化疗：对术式改良的积极探索和有效实施TARGeted Intraoperative radio-Therapy带蒂/游离TRAMPatey.：倡导改善生活质量的保守手术（Conservative surgery）续贯:A P C or AC P/D,FEC D不同象限的多个病灶不适合保乳放疗和手术结合 术中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy Umberto Veronesi.Lancet 2005.