乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式培训课件.ppt

1、中山大学附属第二医院乳腺疾病的超声诊乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式疗和规范化模式中山大学附属第二医院乳腺癌发病率乳腺癌发病率 全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌 50万妇女死于乳腺癌 上海市1972年 17.710万 2000年 3710万最近 6010万乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式2中山大学附属第二医院背景背景 乳腺癌已跃居妇女恶性肿瘤妇女恶性肿瘤第一位31%乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式3中山大学附属第二医院影像学检查影像学检查临床触诊临床触诊超声超声红外线红外线MRI/CT钼靶钼靶X-X-线线乳腺疾病检查方法乳腺疾病检查方法乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式4中山大学附属第二医院钼靶钼靶

2、 X X 线线 为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法 检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出 对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高 年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式5中山大学附属第二医院CT 不常用 密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值 增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况 显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影 对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式6中山大学附属第二医院MRI 不受乳腺致密病变的影响 在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性 检查费用昂贵，检查时间较

3、长 需静脉注射造影剂 应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式7中山大学附属第二医院超声检查超声检查 适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者）可以避免射线的影响 了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性 鉴别部分实性肿块的良恶性 了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围 良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察 介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿穿刺引流，良性肿块的微创治疗等乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式8中山大学附属第二医院超声技术在乳腺的应用超声技术在乳腺的应用 常规二维灰阶超声 彩色多普勒超声

4、（CDFI、PD）三维超声 超声造影技术 超声弹性成像 介入性超声乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式9中山大学附属第二医院乳腺解剖乳腺解剖 位置上缘 第2肋软骨下缘 第6肋软骨外侧 腋前线内侧 胸骨缘后方 胸大肌 两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有乳晕包绕乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式10中山大学附属第二医院 正常乳腺每侧各有15-20个腺叶 每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成 腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带 每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头 成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准乳腺解剖

5、乳腺解剖乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式11中山大学附属第二医院乳腺血管乳腺血管 动脉 主要来自腋动脉分支，锁骨下动脉分支及肋间动脉，乳腺深面无大血管进入 静脉回流深静脉与同名动脉伴行浅静脉经皮肤，可透见乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式12中山大学附属第二医院乳腺淋巴回流乳腺淋巴回流 腋淋巴结接受淋巴引流75%分群：外侧群（腋静脉淋巴结）前群（胸肌淋巴结）中央淋巴结后群（肩胛下群）尖群（锁骨下淋巴结）胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间 胸骨旁淋巴结接受20-25%乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式13中山大学附属第二医院年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响 青春期 在雌激素的作用下，乳腺

6、导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式14中山大学附属第二医院 妊娠期 由于体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物 年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式15中山大学附属第二医院 哺乳期 乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁 年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式16中山大学附属第二医院 绝经后 雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态 年龄和生理时期对乳腺的影响年龄

7、和生理时期对乳腺的影响乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式17中山大学附属第二医院仪器的调节与超声操作技巧 18中山大学附属第二医院探头频率 应选用中高档彩超机 探头：7.5MHz高频线阵探头 若肿块位置很表浅，近场伪像多难以鉴别囊性或实性时，需提高探头频率或使用水囊衬垫 对于深部较大占位、硅胶充填物者应选用腹部探头5MHz频率显示较好乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式19中山大学附属第二医院检查体位 仰卧位，双手上举至头上,充分暴露双侧乳腺及腋窝 检查左侧乳腺时，可调整体位向右侧卧位 较丰满乳腺检查外侧时，可调整体位向对侧卧位乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式20中山大学附属第二医院具体操作方法 按顺时钟

8、或逆时钟顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查 以乳头为中心，环状扫查 纵切扫查 横切扫查乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式21中山大学附属第二医院乳头乳头-乳晕扫查法乳晕扫查法 探查乳头根部病变可将探头置于乳头旁,声束斜切入可以减少干扰乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式22中山大学附属第二医院腋窝扫查腋窝扫查 降低探头频率，以深方显示到胸壁肋骨结构为准 做纵向及横向扫查 副乳扫查应全面乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式23中山大学附属第二医院仪器调节仪器调节 根据病人情况随时调节图像灰阶 根据病灶的部位随时调节深浅度 聚焦点调节 彩色增益不能太大，以不出现噪声为准 彩色取样框不能太大，取样门适当乳腺疾病的超

9、声诊疗和规范化模式24中山大学附属第二医院注意事项注意事项 探头应轻放于皮肤上，不宜加压 观察病灶血流情况时，不宜加压 对小病灶、活动度大的、与周围组织对比差的，应结合触诊 触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查 注意观察前后脂肪层是否有病变、Coopers韧带是否受累 实性肿物周边有晕环，测量时应包括肿物的外缘乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式25中山大学附属第二医院注意事项注意事项 固定程序扫查 保持探头缓慢滑行，边滑行边观察 扫查应相互重叠，避免遗漏 每次扫查应达乳腺周围脂肪组织 体表标记，探头切位方向 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式26中山大学附属第二医院合并乳头溢血的导管内乳头状

10、瘤的扫查合并乳头溢血的导管内乳头状瘤的扫查 较小的导管内病灶容易漏诊 结合临床触诊判断可能受累的乳管 乳管内充盈积血沿局部扩张乳管扫查发现病灶 发现病灶后适当按压扩张乳管，可见乳头溢血乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式27中山大学附属第二医院乳腺报告内容乳腺报告内容 原则 客观描述 乳房应该被看作一个钟，通过其在钟上的位置、离乳头的距离、离皮肤的深度和胸筋膜的关系来报告病变 声像特征应该包括：病变内部回声；边缘性质；对周围组织的影响；质地（可压缩性）；大小；后方及侧方回声等 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式28中山大学附属第二医院乳腺报告式样乳腺报告式样 在左乳十点钟位置有一个病灶，离乳头3cm，距

11、皮肤1.5cm。病变大小321.5cm，单发，边界光滑，无声影，内部呈均匀低回声。提示为良性病变，病变和该区域可触及的肿块相吻合 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式29中山大学附属第二医院BI-RADSBI-RADS分级分级 0 0级：超声未发现病灶，建议进一步检查级：超声未发现病灶，建议进一步检查 1 1级：阴性级：阴性 无良恶性改变发现 2 2级：良性改变级：良性改变 包括囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合手术部位的结构扭曲等乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式30中山大学附属第二医院BI-RADSBI-RADS分级分级 3 3级：良性可能大，建议短期随访级：良性可能大，建议短期随

12、访 4 4级：可疑恶性，要考虑活检级：可疑恶性，要考虑活检 5 5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性）（几乎肯定的恶性）乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式31中山大学附属第二医院 根据乳腺肿瘤的边缘、形态和回声分布等特征对乳腺肿瘤进行良恶性判别 常规二维超声检查乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式32中山大学附属第二医院 良良 性性 恶恶 性性 边缘及轮廓边缘及轮廓 整齐、光滑整齐、光滑 不整、粗糙不整、粗糙 侧方声影侧方声影 有有 罕见罕见 包膜包膜 有有 无无 内部回声内部回声 均匀均匀 分布不均分布不均 钙化灶钙化灶 少见，粗大少见，粗大 砂粒

13、状砂粒状 后壁回声后壁回声 整齐、增强整齐、增强 不整、减弱不整、减弱 肿物后回声肿物后回声 正常或增强正常或增强 多有衰减多有衰减 肿物纵横比肿物纵横比 1 皮肤浸润皮肤浸润 无无 可有可有 组织湿润组织湿润 无无 可有可有 淋巴结转移淋巴结转移 无无 可有可有 远处转移远处转移 无无 可有可有乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式33中山大学附属第二医院v肿瘤病灶彩色血流显示率v肿瘤病灶内部血流的形态及分布v测定频谱参数收缩期峰值速度(VP)搏动指数(PI)阻力指数(RI)彩色多普勒超声(CDFI)CDFI)乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式34中山大学附属第二医院 存在的问题CDFI仅能显示小静脉、

14、小动脉水平，尚未能显示微血管水平 随着CDFI技术的提高，研究显示良性肿瘤内也会出现血流信号良性17%-75%，恶性60%-100%Peters-Engl C,Medl M,Mirau M,et al.Color-coded and spectral Doppler flow in breast carcinomas-Relationship with the tumor microvasculature.Breast Ca Res Treat,1998,47(7):83-89.CDFICDFI乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式35中山大学附属第二医院缺乏特异性，不能对乳腺病变的良恶性作出正确的判

15、断 Sehgal CM,Arger PH,Rowling SE,et al.Quantitative vascularity of breast masses by Doppler imaging:regional variations and diagnostic implications.J Ultrasound Med,2000,19:427-440.CDFICDFI乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式36中山大学附属第二医院三维超声三维超声37中山大学附属第二医院三维超声 与二维超声相比 冠状切面 切片模式（TUI,Tomography Ultrasound Imaging）肿瘤内部血流定量

16、分析乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式38中山大学附属第二医院三维超声 与二维超声相比 冠状切面 切片模式（TUI,Tomography Ultrasound Imaging）肿瘤内部血流定量分析乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式39中山大学附属第二医院TUI TUI 技术技术 类似CT的表现模式 获取更多平面 最大程度的减少漏诊的概率 标准化平面显示，减少人为误差乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式40中山大学附属第二医院三维超声 与二维超声相比 冠状切面 TUI 技术 肿瘤内部血流检测及定量分析乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式41中山大学附属第二医院血管指数 以血管指数0.3条/cm3诊断恶性肿瘤敏感性为

17、81.57%，特异性为67.56%谷涛谷涛,傅庆诏傅庆诏,马喆马喆,等等.三维彩色血管能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成三维彩色血管能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成的应用价值的应用价值.中华超声影像学杂志中华超声影像学杂志,2005,14(8):584-587 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式42中山大学附属第二医院血管容积指数（VI）乳腺三维血管容积指数与病理微血管密度呈线性正相关张超学张超学,张新书张新书,王玲王玲,等等.乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关性研究性研究.中国超声医学杂志中国超声医学杂志,2005,21

18、(11):818-820 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式43中山大学附属第二医院小结：三维超声 与二维超声相比 冠状切面及TUI 技术获更多信息、减少漏诊 肿瘤内部血流检测及定量分析有助于良恶性判别（？）乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式44中山大学附属第二医院超声造影超声造影45中山大学附属第二医院背景 超声造影-血流灌注特点 是当今超声研究的热点 乳腺应用？乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式46中山大学附属第二医院 增强形态表现 MVI 时间强度曲线分析研究方法研究方法乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式47中山大学附属第二医院 CEUS CEUS检查结果检查结果(我院我院)敏感性、特异性、准确性：敏感

19、性、特异性、准确性：78.378.3、86.786.7、84.084.0 病理病理CEUS总计总计良性良性 恶性恶性良性良性150 23 173恶性恶性18 65 83总计总计168 88 256乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式48中山大学附属第二医院组别组别病灶数病灶数斜率差值斜率差值峰值时间差值峰值时间差值峰值强度差值峰值强度差值曲线下面积差值曲线下面积差值平均强度差值平均强度差值良性组良性组520.00440.00811.0316.9710.01910.09731.87578.75190.00290.0584恶性组恶性组310.01070.00587.8285.4460.10050.047

20、57.87154.83790.05280.0329P0.0230.0060.0100.0010.004乳腺良恶性病灶时间强度曲线参数与周围正常组织差值的比较乳腺良恶性病灶时间强度曲线参数与周围正常组织差值的比较 仍无理想诊断阈值乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式49中山大学附属第二医院体会乳腺超声造影体会乳腺超声造影 有价值，值得进一步研究 多种超声技术的联合应用、综合分析可进一步提高诊断的准确性乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式50中山大学附属第二医院正常及反应性淋巴结 注射造影剂后1015s淋巴结门显影皮质均匀或不均匀显影淋巴结淋巴结-鉴别良恶性 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式51中山大学附属第二

21、医院中山大学附属第二医院超声弹性成像超声弹性成像（UE）53中山大学附属第二医院乳腺疾病临床研究乳腺疾病临床研究v恶变组织硬度周围组织硬度v临床触诊 优点：简单、应用广泛 局限：主观性强、个体差异大 位置深、较小肿物乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式54中山大学附属第二医院 1991年 Ophir 提出“超声弹性成像”概念 1998年 Krouskop报道乳腺不同组织弹性系数各不相同，恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2-3倍乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式55中山大学附属第二医院乳腺纤维化乳腺纤维化600500400300200100 0脂肪脂肪乳腺各种组织的弹性系数差别乳腺各种组织的弹性系数差别非浸润性

22、癌变非浸润性癌变乳腺乳腺(kPa)浸润性癌变浸润性癌变弹弹性系数性系数 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式56中山大学附属第二医院超声弹性成像技术超声弹性成像技术 扰动源扰动源反馈反馈显示方式显示方式/检测指检测指标标实验室实验室压迫压迫形变形变弹性图弹性图Texas University敲击敲击波波剪切波速度剪切波速度France（Fibroscan）声推动声推动波波剪切波速度剪切波速度Duke University乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式57中山大学附属第二医院压迫性超声弹性成像原理压迫性超声弹性成像原理根据压迫前后回声信号移动幅度的变化,计算出不同组织的弹性差别根据弹性差别完成彩色成像

23、在体表用探头施压探头压迫板乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式58中山大学附属第二医院我院研究结果我院研究结果 时间 2004年9月至今 对象 10000例患者UE检查 乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式59中山大学附属第二医院评分评分弹性评分标准弹性评分标准模拟图模拟图弹性图像弹性图像1 1低回声区域整个明显变形低回声区域整个明显变形2 2低回声区域部分扭曲变形低回声区域部分扭曲变形3 3低回声区域边缘扭曲变形低回声区域边缘扭曲变形4 4整个低回声区域没有明显整个低回声区域没有明显变形变形.低回声区域及其周边没有低回声区域及其周边没有明显变形明显变形.乳腺超声弹性成像硬度分级乳腺超声弹性成像硬度分级乳

24、腺疾病的超声诊疗和规范化模式60中山大学附属第二医院病理病理1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分良性良性（751751）374374280280171767671313恶性恶性（389389）4 465651616116116188188 弹性评分与病理结果的对比（弹性评分与病理结果的对比（11401140个病灶）个病灶）Sensitivity:78.1%Sensitivity:78.1%、Specificity:89.3%Specificity:89.3%、Accuracy:85.5%Accuracy:85.5%乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式61中山大学附属第二医院UE的临床应

25、用展望 广阔的应用前景 协助良恶性病灶的诊断 协助疗效的评估 协助观察病情的进展情况乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式62中山大学附属第二医院超声引导乳腺肿物穿刺活检超声引导乳腺肿物穿刺活检及微创治疗及微创治疗63中山大学附属第二医院乳腺肿物微创旋切适应症乳腺肿物微创旋切适应症 不明肿物活检：诊断 中晚期乳腺癌活检：免疫组化和受体多项指标检查，标本量较大 良性乳腺小肿块：活检切除乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式64中山大学附属第二医院小结小结 超声在乳腺疾病诊治中的应用 发现病灶 判断物理性质 鉴别良恶性 判断疗效 微创治疗乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式65中山大学附属第二医院乳腺疾病的超声诊疗和规范化模式66