乳癌全身治疗注意问题1-课件.ppt

1、l 治疗思路不清晰，治疗思路不清晰，治疗目的不明确。治疗目的不明确。新辅助治疗新辅助治疗 乳癌手术治疗乳癌手术治疗 辅助治疗辅助治疗无病存活无病存活 复发转移复发转移 解救治疗解救治疗(初治初治)完全缓解完全缓解 病变未控病变未控 巩固治疗巩固治疗 解救治疗解救治疗(复治复治)手术前手术前病病 人人手术后手术后复发转复发转移病人移病人术后无术后无病存活病存活病病 人人复发转复发转移移 CR CR病病 人人新辅助治疗新辅助治疗解救治疗解救治疗辅助治疗辅助治疗巩固治疗巩固治疗个人判断疗效个人判断疗效CRCR 完全缓解完全缓解PRPR 部分缓解部分缓解 集体判断疗效集体判断疗效无病存活期无病存活期总

2、存活期总存活期 若骨转移：无病存活终止，若骨转移：无病存活终止，辅助化疗失败，辅助化疗失败，重新制订解救方案，重新制订解救方案，并据疗效确定后续治疗。并据疗效确定后续治疗。排除转移：仍术后无病存活，排除转移：仍术后无病存活，继续原辅助化疗。继续原辅助化疗。例例1 1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，骨扫描异常浓聚骨扫描异常浓聚患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮不合理，应先检查。不合理，应先检查。若转移：先明确目标病灶；若转移：先明确目标病灶；再用内分泌治疗或化疗；再用内分泌治疗或化疗；追踪效果，决定后续治疗。追踪效果，决定后续治疗。非转移

3、：对症处理；非转移：对症处理；观察随访病情。观察随访病情。例例2:2:乳癌术后、放疗后、化疗后乳癌术后、放疗后、化疗后1010年年例例3 3 乳癌根治术后乳癌根治术后2 2年年 ER(+)ER(+)，PR(+)PR(+)术后曾行辅助化疗、放疗，术后曾行辅助化疗、放疗，同时伍用同时伍用TAMTAM。其间出现广泛转移，至今仍其间出现广泛转移，至今仍继服继服TAMTAM。l 不认真追踪肿瘤变不认真追踪肿瘤变 化，不深入观察、化，不深入观察、用心体味治疗效果。用心体味治疗效果。CR：X线片及扫描病灶全消，至少线片及扫描病灶全消，至少4周。周。PR：溶骨性病灶体积缩减或再钙化；：溶骨性病灶体积缩减或再钙

4、化；成骨性病灶密度减低，至少成骨性病灶密度减低，至少4周。周。NC：需：需8周作此结论。周作此结论。PD：病灶范围扩大，或出现新病灶。：病灶范围扩大，或出现新病灶。注意：出现压缩、骨折、愈合不作为注意：出现压缩、骨折、愈合不作为 评价疗效的唯一指标。评价疗效的唯一指标。骨转移的疗效标准骨转移的疗效标准1.PD及及PR 4周可看结果。周可看结果。2.不应单用不应单用ECT、核磁评价。、核磁评价。3.应该用应该用X光片、光片、CT片评价。片评价。4.治疗前后检查方法、条件、位置一致。治疗前后检查方法、条件、位置一致。5.偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。6.PR主要看

5、有无再钙化，并未要求多大面积；主要看有无再钙化，并未要求多大面积；成骨性病灶看骨纹理恢复。成骨性病灶看骨纹理恢复。7.溶骨性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。溶骨性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。8.临床医生应亲自阅片，并作判断。临床医生应亲自阅片，并作判断。骨转移评价注意骨转移评价注意l 不相信内分泌治疗 效果，不敢单独用 于解救治疗。三苯氧胺 1269 病人数 有效率%绝经前 绝经后 Marris J.R.et al,1991肾上腺切除3739垂体切除1174雄激素2250雌激素1683LHRH类似物29311533479338031（9-67）32（16-52）36（22-58）32（23

6、-46）21（10-38）26（15-38）40（32-45）32（16-43）33（21-41）氨鲁米特孕激素卵巢切除内分泌治疗受体状况受体状况 有效率有效率ER+PR+65-70%ER+PR+65-70%ER+PR-30-40%ER+PR-30-40%ER-PR+40-50%ER-PR+40-50%ER-PR-ER-PR-10%10%受体状况不明受体状况不明 20-35%20-35%受体状态与内分泌治疗疗效受体状态与内分泌治疗疗效l 前次有效前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效。下次用其它内分泌药仍可有效。l 针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。l 对对ER

7、(+)ER(+)病人有效率不低于化疗。病人有效率不低于化疗。l 2-82-8周内起效，周内起效，4 4周仍在进展应停药。周仍在进展应停药。l 有效病人应长期维持治疗。有效病人应长期维持治疗。l 解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。l 辅助性内分泌治疗，根据受体安排。辅助性内分泌治疗，根据受体安排。内分泌治疗特点内分泌治疗特点l 与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败 可用化疗可用化疗;化疗失败仍可用内分泌治疗。化疗失败仍可用内分泌治疗。l 副作用小副作用小,生活质量高生活质量高,可在门诊进行。可在门诊进行。l 不需升白、止吐等治疗不需升

8、白、止吐等治疗,费用低于化疗。费用低于化疗。内分泌治疗特点内分泌治疗特点l 内分泌治疗是独立手段内分泌治疗是独立手段,不必化疗保驾。不必化疗保驾。l 甲甲(地地)孕酮还可改善食欲等一般状况。孕酮还可改善食欲等一般状况。l不是根治性的。不是根治性的。l不仅缩小肿瘤；不仅缩小肿瘤；l更要保证生活质量和延长生存期。更要保证生活质量和延长生存期。lER阳性首先使用内分泌治疗。阳性首先使用内分泌治疗。复发转移乳腺癌的治疗复发转移乳腺癌的治疗CRPR6月SDPD100 80 60 40 20 00 12 24 36 48 60月生存率(%)P0.00010 12 24 36100 80 60 40 20

9、0月P0.0003一线内分泌治疗一线内分泌治疗二线内分泌治疗二线内分泌治疗J.R.Robertson et al:Eur.J.of Can.V33.No11.1997生存率(%)l对适宜病人，单用内分泌治疗即可。对适宜病人，单用内分泌治疗即可。l化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。l曾有效者曾有效者,可序贯进行其它内分泌治疗。可序贯进行其它内分泌治疗。l一旦明确进展，立即改变治疗。一旦明确进展，立即改变治疗。晚期乳癌内分泌治疗策略晚期乳癌内分泌治疗策略l不应该在起效前，就过早停药。不应该在起效前，就过早停药。一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。一、化疗、内分泌

10、治疗都是独立有效治疗。二、有效率都在二、有效率都在3060%。三、三、1个月就能看出疗效走向趋势。个月就能看出疗效走向趋势。处理：处理：1.有效趋势有效趋势重复治疗重复治疗 2.明确进展明确进展停止治疗停止治疗 3.稳定不变稳定不变马上停用马上停用 治治2月后停用月后停用 维持维持SD 长期治疗长期治疗效效 不不 更更 方方 无无 效效 必必 改改1.不要重复辅助治疗失败的药物；不要重复辅助治疗失败的药物；2.不要先放疗，再化疗、内分泌治疗；不要先放疗，再化疗、内分泌治疗；3.不要把有效治疗堆加在一起进行；不要把有效治疗堆加在一起进行；4.不要过早单独应用双膦酸盐、核素；不要过早单独应用双膦酸

11、盐、核素；5.不要随意切除体表结节，但活检做药敏、不要随意切除体表结节，但活检做药敏、测测ER是可行的。是可行的。对复发转移病灶的处理对复发转移病灶的处理乳癌内分泌治疗一般的选择原则乳癌内分泌治疗一般的选择原则适应症适应症 非适应症非适应症1.ER和和/或或PR()2.术后无病间期长术后无病间期长3.仅软组织转移仅软组织转移 仅骨转移仅骨转移4.绝经后绝经后1.ER()2.发展快发展快、无病期间短无病期间短3.炎性乳癌炎性乳癌、肝转移肝转移、肺癌性淋巴管炎肺癌性淋巴管炎1.两者总体效果相当。两者总体效果相当。2.都在治疗一月看到疗效证据或趋向。都在治疗一月看到疗效证据或趋向。3.化疗困难者可优

12、先考虑内分泌治疗。化疗困难者可优先考虑内分泌治疗。4.ER()内分泌治疗内分泌治疗 化疗化疗 ER()化疗化疗 内分泌治疗内分泌治疗 ER不明两者都可进行。不明两者都可进行。化疗、内分泌选择应一视同仁化疗、内分泌选择应一视同仁TAMTAM不要与化疗合用解救治疗不要与化疗合用解救治疗1.没有很多肯定增效的报告。没有很多肯定增效的报告。2.肿瘤细胞滞留肿瘤细胞滞留G1期，降低期，降低 化疗敏感性。化疗敏感性。3.TAM 有致子宫内膜癌危险。有致子宫内膜癌危险。4.丧失一个再失败的治疗手段。丧失一个再失败的治疗手段。甲孕酮不要与化疗合用甲孕酮不要与化疗合用1.不要常规合用。但是不要常规合用。但是 确

13、认解救无效，可改为支持治疗。确认解救无效，可改为支持治疗。化疗极端困难，可最小剂量，化疗极端困难，可最小剂量，最短时间应用。最短时间应用。2.如果都有效，加速有效手段消耗。如果都有效，加速有效手段消耗。3.如果仅一种有效，误导日后治疗。如果仅一种有效，误导日后治疗。l 偏爱三苯氧胺的简易偏爱三苯氧胺的简易 方便，随意滥用于术方便，随意滥用于术 后辅助治疗。后辅助治疗。乳腺癌的术后辅助治疗乳腺癌的术后辅助治疗l目的目的:根据个体情况制订方案根据个体情况制订方案l策略策略:年龄和月经状态年龄和月经状态受体状态受体状态复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质，复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质，细胞标记物（细胞标

14、记物（PS2;Her-2/neu）消灭亚临床病灶消灭亚临床病灶,延缓复发延缓复发淋巴结阳性乳癌辅助治疗淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995)绝经前绝经前绝经后绝经后老年老年ER(+)ER(+)ER(-)ER(-)ER(+)ER(+)ER(-)ER(-)ER(+ER(+、？)ER(-)ER(-)化疗化疗TAMTAM*卵巢切除卵巢切除TAMTAM*促性腺激素释放激素类似物促性腺激素释放激素类似物*化疗化疗促性素释素类似物促性素释素类似物*TAMTAM*化疗化疗TAM TAM 化疗化疗*化疗化疗TAMTAM*TAMTAM化疗化疗TAMTAM*新辅助治疗新辅助治疗 乳癌手术治疗乳癌手术治疗 辅助治疗辅助治

15、疗无病存活无病存活 复发转移复发转移 解救治疗解救治疗(初治初治)完全缓解完全缓解 病变未控病变未控 巩固治疗巩固治疗 解救治疗解救治疗(复治复治)ER与5年TAM辅助治疗6 6-3-350502828434323236060363637372121-1001020304050607010101099100不详不详复发率下降(%)死亡率下降(%)EBCTCG,overview,1998不同PR的ER(+)病人5年TAM辅助治疗3232181837371616010203040506070PRPR+复发率下降(%)死亡率下降(%)EBCTCG,overview,1998ER(+)不同年龄、疗程的

16、TAM辅助治疗EBCTCG,overview,19982612331254332-214104532-10010203040506070复发率下降(%)死亡率下降(%)1年年502年年505年年501年年60695年年6069 2年年6069不同ER、服药时间与TAM辅助治疗EBCTCG,overview,19981年ER-2121141428281818505028286 66 613137 76 6-3-3-100102030405060复发率下降(%)死亡率下降(%)2年ER-5年ER-1年ER+2年ER+5年ER+辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率5 52 24 42 211113 3

17、6 62 20 02 24 46 68 8101012121年1年2年2年5年5年全部全部三苯氧胺三苯氧胺对照对照()EBCTCG,overview,1998()辅助TAM与子宫内膜癌10年死亡率2 21 11 10 02 20 01.71.70.40.40 00.50.51 11.51.52 22.52.51年1年2年2年5年5年全部全部三苯氧胺对照EBCTCG,overview,1998()()l ER(+)ER(+)病人辅助性病人辅助性 三苯氧胺与化疗的三苯氧胺与化疗的 关系要进一步理清关系要进一步理清年轻妇女辅助化疗10年无复发生存率353547470 0101020203030404

18、050503 5岁3 5岁3 5岁3 5岁无复发生存率(%)年轻病人辅助化疗10年生存率494962623939636352525858-5-55 51515252535354545555565657575全部全部ER+ER+ER-ER-n 35n 35年轻病人辅助化疗结论年轻病人辅助化疗结论l3535岁以下患者治疗后预后差。岁以下患者治疗后预后差。l3535岁以下岁以下ER(+)ER(+)患者患者预后更差，可能预后更差，可能 与未诱导绝经有关。与未诱导绝经有关。l3535以下以下ER(+)ER(+)者仅进行化疗是不够的。者仅进行化疗是不够的。ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗5252474

19、7212125254040393919191111545449490102030405060复发率下降(%)复发率下降(%)死亡率下降(%)死亡率下降(%)EBCTCG,overview,1998全部全部联合比联合比单化疗单化疗5050联合比联合比单单TAMTAM5050联合比联合比单单TAMTAM5050联合比联合比单化疗单化疗5050联合比联合比单化疗单化疗l 常规化疗剂量普遍偏低；常规化疗剂量普遍偏低；但也有人盲目盖层流病但也有人盲目盖层流病 房，追求超大剂量化疗房，追求超大剂量化疗 及干细胞移植。及干细胞移植。国外标准国外标准CTX 600mg/m2MTX 40mg/m25Fu 500

20、mg/m2国内常用国内常用CTX 600mg MTX 20mg5Fu 500mg1.35米21.65米21.98米2CTXCTX、5Fu5Fu相当于标准剂量相当于标准剂量1/1.35=74%1/1.65=60%1/1.98=50%MTXMTX相当于标准剂量相当于标准剂量再再1/2=37%再再1/2=30%再再1/2=25%CAF方案CTXADM5-Fu750 mg/m240-50 mg/m2500 mg/m2d1d1d1.2.3.421天为一周期天为一周期CAP方案CTXADMPDD750 mg/m240-50 mg/m290-100 mg/m2d1d1d121天为一周期天为一周期d1.2或或d1.2.3分次给药分次给药0 02 24 46 68 8101012121414161618182020-6-6-4-4-2-20 02 24 46 68 810101212141416161818化疗化疗+GM-CSF化疗化疗白白细细胞胞计计数数(千千)时间时间(天天)