乳癌治疗课件.ppt

1、乳癌全身治疗 应该注意的几个问题乳癌治疗1免疫及支持治疗化疗内分泌治疗中国大陆台湾美国日本57394265123252055324820乳癌治疗2l 治疗思路不清晰，治疗目的不明确。乳癌治疗3 新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治)完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治)乳癌治疗4手术前病 人手术后复发转移病人术后无病存活病 人复发转移 CR病 人新辅助治疗解救治疗辅助治疗巩固治疗个人判断疗效CR 完全缓解PR 部分缓解 集体判断疗效无病存活期总存活期 乳癌治疗5若骨转移：无病存活终止，辅助化疗失败，重新制订解救方案，并据疗效确定后续治疗。排除转移：仍术后

2、无病存活，继续原辅助化疗。例1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，骨扫描异常浓聚乳癌治疗6患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮不合理，应先检查。若转移：先明确目标病灶；再用内分泌治疗或化疗；追踪效果，决定后续治疗。非转移：对症处理；观察随访病情。例2:乳癌术后、放疗后、化疗后10年乳癌治疗7例3 乳癌根治术后2年 ER(+)，PR(+)术后曾行辅助化疗、放疗，同时伍用TAM。其间出现广泛转移，至今仍继服TAM。乳癌治疗8l 不认真追踪肿瘤变 化，不深入观察、用心体味治疗效果。乳癌治疗9CR：X线片及扫描病灶全消，至少4周。PR：溶骨性病灶体积缩减或再钙化；成骨性病灶密度减低，至少4周。NC：需8周作此结

3、论。PD：病灶范围扩大，或出现新病灶。注意：出现压缩、骨折、愈合不作为 评价疗效的唯一指标。骨转移的疗效标准乳癌治疗101.PD及PR 4周可看结果。2.不应单用ECT、核磁评价。3.应该用X光片、CT片评价。4.治疗前后检查方法、条件、位置一致。5.偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。6.PR主要看有无再钙化，并未要求多大面积；成骨性病灶看骨纹理恢复。7.溶骨性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。8.临床医生应亲自阅片，并作判断。骨转移评价注意乳癌治疗11l 不相信内分泌治疗 效果，不敢单独用 于解救治疗。乳癌治疗12三苯氧胺 1269 病人数 有效率%绝经前 绝经后 Marris J.R.et a

4、l,1991肾上腺切除3739垂体切除1174雄激素2250雌激素1683LHRH类似物29311533479338031（9-67）32（16-52）36（22-58）32（23-46）21（10-38）26（15-38）40（32-45）32（16-43）33（21-41）氨鲁米特孕激素卵巢切除内分泌治疗乳癌治疗13受体状况 有效率ER+PR+65-70%ER+PR-30-40%ER-PR+40-50%ER-PR-10%受体状况不明 20-35%受体状态与内分泌治疗疗效乳癌治疗14l 前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效。l 针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。l 对ER(+)病人有效率不低

5、于化疗。l 2-8周内起效，4周仍在进展应停药。l 有效病人应长期维持治疗。l 解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。l 辅助性内分泌治疗，根据受体安排。内分泌治疗特点乳癌治疗15l 与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败 可用化疗;化疗失败仍可用内分泌治疗。l 副作用小,生活质量高,可在门诊进行。l 不需升白、止吐等治疗,费用低于化疗。内分泌治疗特点l 内分泌治疗是独立手段,不必化疗保驾。l 甲(地)孕酮还可改善食欲等一般状况。乳癌治疗16l不是根治性的。l不仅缩小肿瘤；l更要保证生活质量和延长生存期。lER阳性首先使用内分泌治疗。复发转移乳腺癌的治疗乳癌治疗17CRPR6月SDPD100 80 60

6、 40 20 00 12 24 36 48 60月生存率(%)P0.00010 12 24 36100 80 60 40 20 0月P0.0003一线内分泌治疗二线内分泌治疗J.R.Robertson et al:Eur.J.of Can.V33.No11.1997生存率(%)乳癌治疗18l对适宜病人，单用内分泌治疗即可。l化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。l曾有效者,可序贯进行其它内分泌治疗。l一旦明确进展，立即改变治疗。晚期乳癌内分泌治疗策略l不应该在起效前，就过早停药。乳癌治疗19一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。二、有效率都在3060%。三、1个月就能看出疗效走向趋势。处理：1.有

7、效趋势重复治疗 2.明确进展停止治疗 3.稳定不变马上停用 治2月后停用 维持SD 长期治疗效 不 更 方 无 效 必 改乳癌治疗201.不要重复辅助治疗失败的药物；2.不要先放疗，再化疗、内分泌治疗；3.不要把有效治疗堆加在一起进行；4.不要过早单独应用双膦酸盐、核素；5.不要随意切除体表结节，但活检做药敏、测ER是可行的。对复发转移病灶的处理乳癌治疗21乳癌内分泌治疗一般的选择原则适应症 非适应症1.ER和/或PR()2.术后无病间期长3.仅软组织转移 仅骨转移4.绝经后1.ER()2.发展快、无病期间短3.炎性乳癌、肝转移、肺癌性淋巴管炎乳癌治疗221.两者总体效果相当。2.都在治疗一月

8、看到疗效证据或趋向。3.化疗困难者可优先考虑内分泌治疗。4.ER()内分泌治疗 化疗 ER()化疗 内分泌治疗 ER不明两者都可进行。化疗、内分泌选择应一视同仁乳癌治疗23TAM不要与化疗合用解救治疗1.没有很多肯定增效的报告。2.肿瘤细胞滞留G1期，降低 化疗敏感性。3.TAM有致子宫内膜癌危险。4.丧失一个再失败的治疗手段。乳癌治疗24甲孕酮不要与化疗合用1.不要常规合用。但是 确认解救无效，可改为支持治疗。化疗极端困难，可最小剂量，最短时间应用。2.如果都有效，加速有效手段消耗。3.如果仅一种有效，误导日后治疗。乳癌治疗25l 偏爱三苯氧胺的简易 方便，随意滥用于术 后辅助治疗。乳癌治疗

9、26乳腺癌的术后辅助治疗l目的:根据个体情况制订方案l策略:年龄和月经状态受体状态复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质，细胞标记物（PS2;Her-2/neu）消灭亚临床病灶,延缓复发乳癌治疗27淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995)绝经前绝经后老年ER(+)ER(-)ER(+)ER(-)ER(+、？)ER(-)化疗TAM*卵巢切除TAM*促性腺激素释放激素类似物*化疗促性素释素类似物*TAM*化疗TAM 化疗*化疗TAM*TAM化疗TAM*乳癌治疗28 新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治)完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治)乳癌治疗29ER与5年TAM辅助治

10、疗6 6-3-350502828434323236060363637372121-1001020304050607010101099100不详不详复发率下降(%)死亡率下降(%)EBCTCG,overview,1998乳癌治疗30不同PR的ER(+)病人5年TAM辅助治疗3232181837371616010203040506070PRPR+复发率下降(%)死亡率下降(%)EBCTCG,overview,1998乳癌治疗31ER(+)不同年龄、疗程的TAM辅助治疗EBCTCG,overview,19982612331254332-214104532-10010203040506070复发率下降

11、(%)死亡率下降(%)1年年502年年505年年501年年60695年年6069 2年年6069乳癌治疗32不同ER、服药时间与TAM辅助治疗EBCTCG,overview,19981年ER-2121141428281818505028286 66 613137 76 6-3-3-100102030405060复发率下降(%)死亡率下降(%)2年ER-5年ER-1年ER+2年ER+5年ER+乳癌治疗33辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率5 52 24 42 211113 36 62 20 02 24 46 68 8101012121年1年2年2年5年5年全部全部三苯氧胺三苯氧胺对照对照()EB

12、CTCG,overview,1998()乳癌治疗34辅助TAM与子宫内膜癌10年死亡率2 21 11 10 02 20 01.71.70.40.40 00.50.51 11.51.52 22.52.51年1年2年2年5年5年全部全部三苯氧胺对照EBCTCG,overview,1998()()乳癌治疗35l ER(+)病人辅助性 三苯氧胺与化疗的 关系要进一步理清乳癌治疗36年轻妇女辅助化疗10年无复发生存率353547470 0101020203030404050503 5岁3 5岁3 5岁3 5岁无复发生存率(%)乳癌治疗37年轻病人辅助化疗10年生存率4949626239396363525

13、25858-5-55 51515252535354545555565657575全部全部ER+ER+ER-ER-n 35n 35乳癌治疗38年轻病人辅助化疗结论l35岁以下患者治疗后预后差。l35岁以下ER(+)患者预后更差，可能 与未诱导绝经有关。l35以下ER(+)者仅进行化疗是不够的。乳癌治疗39ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗52524747212125254040393919191111545449490102030405060复发率下降(%)复发率下降(%)死亡率下降(%)死亡率下降(%)EBCTCG,overview,1998全部全部联合比联合比单化疗单化疗5050联合比联合

14、比单单TAMTAM5050联合比联合比单单TAMTAM5050联合比联合比单化疗单化疗5050联合比联合比单化疗单化疗乳癌治疗40l 常规化疗剂量普遍偏低；但也有人盲目盖层流病 房，追求超大剂量化疗 及干细胞移植。乳癌治疗41国外标准CTX 600mg/m2MTX 40mg/m25Fu 500mg/m2国内常用CTX 600mg MTX 20mg5Fu 500mg1.35米21.65米21.98米2CTX、5Fu相当于标准剂量1/1.35=74%1/1.65=60%1/1.98=50%MTX相当于标准剂量再1/2=37%再1/2=30%再1/2=25%乳癌治疗42CAF方案CTXADM5-Fu

15、750 mg/m240-50 mg/m2500 mg/m2d1d1d1.2.3.421天为一周期乳癌治疗43CAP方案CTXADMPDD750 mg/m240-50 mg/m290-100 mg/m2d1d1d121天为一周期d1.2或d1.2.3分次给药乳癌治疗440 02 24 46 68 8101012121414161618182020-6-6-4-4-2-20 02 24 46 68 810101212141416161818化疗化疗+GM-CSF化疗化疗白白细细胞胞计计数数(千千)时间时间(天天)乳癌治疗45取材时间 例数同一患者，不同部位，不同取材同一患者，不同部位，不同取材时间的时间的ERER状态比较状态比较不符合例数%同时取材先后取材257145747328.850.3乳癌治疗46乳腺癌内分泌治疗的新观点和再认识乳癌治疗47