乙肝教学查房培训课件.ppt

1、乙肝教学查房（二）主管医师汇报病史（二）主管医师汇报病史 病史汇报病史汇报 *2乙肝教乙肝教学查房学查房（二）主管医师汇报病史（二）主管医师汇报病史v患者某某，男，患者某某，男，4545岁，河南人。岁，河南人。v因因“乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗原阳性3030年，肝功能异常年，肝功能异常1 1月余月余”入院。入院。3乙肝教乙肝教学查房学查房现病史现病史 患者患者3030年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，间断治疗，未正规抗病毒治疗。间断治疗，未正规抗病毒治疗。2018 2018年年6 6月月6 6日来我院复查时发现肝功异常，日来我院复查时发现肝功异常，谷丙转氨酶谷丙转

2、氨酶123U/L123U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶67U/L67U/L，无乏力，无乏力、纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状、纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状,门门诊给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口服治疗诊给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口服治疗1 1月。月。4乙肝教乙肝教学查房学查房现病史现病史 2018 2018年年7 7月月6 6日患者再次复查肝功：谷丙转氨日患者再次复查肝功：谷丙转氨酶酶246U/L,246U/L,谷草转氨酶谷草转氨酶137U/L137U/L。乙肝病毒定量。乙肝病毒定量1.193E+07IU/ml1.193E+07IU/ml。患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠患者精神尚可，

3、体力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。5乙肝教乙肝教学查房学查房既往史既往史v平素体健；平素体健；v否认结核、疟疾等传染病史；否认结核、疟疾等传染病史；v否认手术史、外伤史；否认手术史、外伤史；v否认输血史；否认输血史；v无药物、食物过敏史。无药物、食物过敏史。6乙肝教乙肝教学查房学查房个人史、婚育史、家族史个人史、婚育史、家族史v无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟2020年年，每日，每日8 8支，无饮酒史，无放射物、毒物接触史，支，无饮酒史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无冶游

4、史无毒品接触史，无冶游史。v已婚，已婚，2424岁结婚，育有岁结婚，育有2 2子，均体健。子，均体健。v父亲体健，母亲患父亲体健，母亲患“骨髓肿瘤骨髓肿瘤”。1 1姐为姐为“乙肝携乙肝携带带”者者。家族中无遗传病史。家族中无遗传病史。7乙肝教乙肝教学查房学查房请大家移步病房请大家移步病房 8乙肝教乙肝教学查房学查房（三）进入病房，对病人进行重点查体（三）进入病房，对病人进行重点查体v T T：36.6 P36.6 P：7070次次/分分 R R：1818次次/分分 BP110/86mmHgBP110/86mmHgv 神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对神志清楚，营养中等，步入病

5、房，自主体位，查体合作，对答切题；答切题；v 全身浅表淋巴结未触及肿大；全身浅表淋巴结未触及肿大；v 腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性啰音。干湿性啰音。v 心界不大，心率心界不大，心率70次次/分，律齐，未闻及病理性杂音；分，律齐，未闻及病理性杂音；v 腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及，腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无，腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水肿。水肿。9乙肝教乙肝教学查房学查房 10乙肝教乙肝教学查

6、房学查房 11乙肝教乙肝教学查房学查房 12乙肝教乙肝教学查房学查房 13乙肝教乙肝教学查房学查房初步诊断初步诊断14乙肝教乙肝教学查房学查房 急性起病，可有畏寒、发热急性起病，可有畏寒、发热，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙转氨酶升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。转氨酶升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。15乙肝教乙肝教学查房学查房 2 2、其他病毒性肝炎：、其他病毒性肝炎：16乙肝教乙肝教学查房学查房 17乙肝教乙肝教学查房学查房最后诊断最后诊断18乙肝教乙肝教学查房

7、学查房诊疗计划诊疗计划 1.1.按传染病常规护理按传染病常规护理,二二级护理级护理,普食；普食；2.2.给予抗病毒给予抗病毒、保肝、降酶保肝、降酶、改善肝细胞代谢等改善肝细胞代谢等综合治疗综合治疗；1 1）维生素）维生素C C注射液注射液2g+2g+门冬氨酸钾镁注射门冬氨酸钾镁注射20ml20ml、静滴、静滴、1/1/日日,改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢。19乙肝教乙肝教学查房学查房2)2)复方复方二二氯酯酸氯酯酸二二异丙胺异丙胺80mg80mg、静滴、静滴、1/1/日日,保保肝、降酶治疗。肝、降酶治疗。3 3）干扰素）干扰素60ug60ug皮下注射抗病毒治疗。皮下注射抗病毒治疗。3.3.交代病

8、情，嘱交代病情，嘱患者患者注意注意体息体息,清淡易消化清淡易消化饮饮食食,保持乐观情绪保持乐观情绪。20乙肝教乙肝教学查房学查房病史书写不妥之处病史书写不妥之处 主要症状的特点描述不全主要症状的特点描述不全 21乙肝教乙肝教学查房学查房感染感染科病历书写规范科病历书写规范现病史现病史：v饮食情况：（食欲如何）。饮食情况：（食欲如何）。v发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，淋巴结肿大、出血、皮疹。淋巴结肿大、出血、皮疹。v腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周腹

9、痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素。期性和放射痛，缓解因素。v腹胀：腹胀：程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与进食有关？昼夜节律？月经关联进食有关？昼夜节律？月经关联22乙肝教乙肝教学查房学查房 v腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹痛？发热、里急后重、明显消瘦腹痛？发热、里急后重、明显消瘦v恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的性质、数量、颜色和气味。

10、性质、数量、颜色和气味。v黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊肿大、上腹部剧烈疼痛。肿大、上腹部剧烈疼痛。23乙肝教乙肝教学查房学查房v呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。并注意便血与粪便的关系。v腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。性。24乙肝教乙肝教学查房学查房过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史：v有无病毒有无病毒型肝炎型肝炎感

11、染感染史史，血吸虫病、肝胆疾病、，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。等传染病史。25乙肝教乙肝教学查房学查房过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史：v有无病毒有无病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，治疗情况如何，血吸虫，治疗情况如何，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

12、传性疾病及肝炎等传染病史。26乙肝教乙肝教学查房学查房讨论部分讨论部分：27乙肝教乙肝教学查房学查房病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitis 28乙肝教乙肝教学查房学查房 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身传染病。以肝脏损害为主的一组全身传染病。按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。29乙肝教乙肝教学查房学查房一、病原学一、病原学 30乙肝教乙肝教学查房学查房乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepa

13、dnavirus）科中正嗜）科中正嗜肝肝DNA病毒属的一员病毒属的一员31乙肝教乙肝教学查房学查房HBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期32乙肝教乙肝教学查房学查房HBV 分型分型根据根据HBV全基因序列差异全基因序列差异8%或或S区基因序列差异区基因序列差异4%分为分为A-I 9个基因型个基因型 A型主要见于美国和北欧型主要见于美国和北欧 B、C型主要在亚洲及远东地区型主要在亚洲及远东地区 D型世界各地均有，主要在地中海地区型世界各地均有，主要在地中海地区 E型仅限于非洲，型仅限于非洲，G、H、I型尚不明型尚不明有流行病学意义，治疗应答评估意义有流行病学意义，治疗应答评估意义3

14、3乙肝教乙肝教学查房学查房抗原抗体系统抗原抗体系统（1 1）乙肝表面抗原（）乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）与表面抗体（抗）与表面抗体（抗-HBs-HBs）：）：HBsAgHBsAg是是HBVHBV外膜成分，是外膜成分，是HBVHBV感染的标志；抗感染的标志；抗-HBs-HBs是保是保护性抗体。护性抗体。（2 2）e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）e e抗体（抗抗体（抗-HBe-HBe）HBeAg HBeAg仅见于仅见于HBsAgHBsAg阳性者，是阳性者，是HBVHBV活动性复制和传染性活动性复制和传染性的重要标志；抗的重要标志；抗-HBe-HBe表示表示HBV-DNAHBV-DN

15、A复制减少、传染性降复制减少、传染性降低。低。（3 3）乙肝核心抗原（）乙肝核心抗原（HBcAgHBcAg）与核心抗体（抗）与核心抗体（抗-HBc-HBc）：）：HBcAgHBcAg不查；抗不查；抗-HBc-HBc是是HBVHBV感染的标志，高滴度提示感染的标志，高滴度提示HBVHBV有活动性复制、传染性强，常同时存在有活动性复制、传染性强，常同时存在HBsAgHBsAg和和HBeAg,HBeAg,低滴度是既往感染的标志。低滴度是既往感染的标志。34乙肝教乙肝教学查房学查房 乙型肝炎各指标的意义乙型肝炎各指标的意义1 1、HBsAg 2HBsAg 2、抗、抗-HBs 3-HBs 3、HBeAg

16、 4HBeAg 4、抗、抗Hbe 5Hbe 5、抗、抗-HBc-HBc 1 1、-过去和现在均未感染过去和现在均未感染HBV HBV 2 2、-+-+曾感染曾感染HBVHBV，急性感染恢复期，急性感染恢复期 3 3、-+-+过去和现在均已感染过过去和现在均已感染过HBV HBV 4 4、-+-+-预防注射疫苗；或预防注射疫苗；或HBVHBV感染已康复感染已康复 5 5、-+-+-（）+既往感染；急性既往感染；急性HBVHBV感染恢复期感染恢复期 6 6、+-+-+急性急性HBVHBV感染；慢性感染；慢性HBsAgHBsAg携带者携带者 7 7、+-+-（）+急性急性HBVHBV感染趋向恢复；慢

17、性感染趋向恢复；慢性HBsAg HBsAg 携带者，传染性弱；长期持续易癌变携带者，传染性弱；长期持续易癌变 8 8、+-+-+-+-+急性或慢性乙肝，传染性极强急性或慢性乙肝，传染性极强 9 9、+-+-急性急性HBVHBV感染早期，感染早期，HBsAgHBsAg携带者携带者 1010、+-+-+-+-急性急性HBVHBV感染早期，传染性强感染早期，传染性强 1111、+-+-+-+-急性感染趋向恢复急性感染趋向恢复 35乙肝教乙肝教学查房学查房二、流行病学二、流行病学 36乙肝教乙肝教学查房学查房 传染源传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢

18、性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程37乙肝教乙肝教学查房学查房 传播途径传播途径母婴传播：母婴传播：主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，在我国占宫内传播，在我国占40%40%50%50%。血液、体液传播：血液、体液传播：血液血液:输血输血及血制品、注射、手术、针刺、共用及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷剃刀和牙刷、血液透析、器官移植血液透析、器官移植体液体液:性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含有道分泌物、乳汁含有H

19、BVHBV38乙肝教乙肝教学查房学查房传播途径传播途径其他其他:尚未得到证实尚未得到证实破损的消化道、呼吸道黏膜破损的消化道、呼吸道黏膜虫媒传播途径虫媒传播途径39乙肝教乙肝教学查房学查房易感人群易感人群抗抗HBsHBs阴性者均易感阴性者均易感高危人群高危人群HBsAgHBsAg阳性者亲属（新生儿）阳性者亲属（新生儿）医务人员医务人员需反复输血及血制品者（血友病）需反复输血及血制品者（血友病）40乙肝教乙肝教学查房学查房流行特征流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。度流行区。与性别有关：男性患者和携带者多于女性。与性别

20、有关：男性患者和携带者多于女性。41乙肝教乙肝教学查房学查房 流行特征流行特征婴幼儿期感染多见：慢性化。婴幼儿期感染多见：慢性化。但随着乙肝疫苗的推广但随着乙肝疫苗的推广5 5岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAg HBsAg 阳性阳性率降至率降至0.96%0.96%（我国（我国HBsAgHBsAg总阳性率为总阳性率为7.18%7.18%，20062006年流调数据）年流调数据）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。和血液透析中心。无明显季节性无明显季节性 。42乙肝教乙肝教学查房学查房三、发病机制三、发病机制 43乙肝教乙

21、肝教学查房学查房HBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）复肝脏（及其他器官）复制制血流血流免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞/体体液免疫液免疫病毒清除病毒清除CD8CD8+：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝细胞肝细胞溶解溶解CD4CD4+：识别：识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-BB细胞释放抗细胞释放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒44乙肝教乙肝教学查房学查房45乙肝教乙肝教学查房学查房慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因免疫耐受

22、，病毒变异，细胞因子子 感染感染HBVHBV的年龄的年龄与与慢性化慢性化 感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非HBVHBV的的直接作用直接作用46乙肝教乙肝教学查房学查房四、临床表现四、临床表现47乙肝教乙肝教学查房学查房 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 48乙肝教乙肝教学查房学查房 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区病情轻，可有疲乏、

23、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或2 2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间：居于轻度和重度之间 49乙肝教乙肝教学查房学查房重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。肝硬化的表现。肝掌肝掌50乙肝教乙肝教学查房学查房51乙肝教乙肝教学查房学查

24、房 （一）急性肝炎（一）急性肝炎（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭）（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化52乙肝教乙肝教学查房学查房五、实验室检查五、实验室检查53乙肝教乙肝教学查房学查房（一）肝功能检查（一）肝功能检查 血清酶测定血清酶测定 ALTALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。ASTAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALTALT相同。相同。ALPALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。显升高。G GGTGT：肝炎

25、活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。药物性肝炎等患者中可显著升高。CHECHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。降。54乙肝教乙肝教学查房学查房胆红素测定胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋慢性肝炎中度以

26、上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降白浓度下降血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置55乙肝教乙肝教学查房学查房 56乙肝教乙肝教学查房学查房PTPT测定：测定：PTAPTA40%40%或或PTPT延长一倍以上时提示肝损害严重。延长一倍以上时提示肝损害严重。INRINR（International Normalized RatioInternational Normalized Ratio）：健康成年人健康成年人 INRINR大约为大约为1.01.0，INRINR值越大表示凝血功能越差。值越大表示凝血功能越差。血氨

27、浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。AFPAFP：HCCHCC，活动性肝炎、肝硬化时升高。，活动性肝炎、肝硬化时升高。血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。57乙肝教乙肝教学查房学查房肝纤维化指标肝纤维化指标HAHA：敏感性较高。：敏感性较高。PC-PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。性。LNLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝：反映肝纤维化的进展与严重程

28、度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。硬化及原发性肝癌时明显增高。总体而言，总体而言，有一定参考价值，但缺乏特异性。有一定参考价值，但缺乏特异性。58乙肝教乙肝教学查房学查房（二）肝炎病毒标志物检查（二）肝炎病毒标志物检查59乙肝教乙肝教学查房学查房HBsAgHBsAg与抗与抗HBs HBs HBsAgHBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBVHBV感染。感染。HBsAgHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBVHBV感染或有感染或有S S基因突变株存在。基因突变株存在。抗抗HBsHBs阳性表示对阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及

29、乙肝疫苗接种后。去感染及乙肝疫苗接种后。抗抗HBsHBs阴性说明对阴性说明对HBVHBV易感。易感。HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍未产生。仍未产生。60乙肝教乙肝教学查房学查房HBeAgHBeAg与抗与抗HBe HBe HBeAgHBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBVHBV活动性复制，提示传染性活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。较大，容易转为慢性。抗抗HBeHBe持续阳性持续阳性HBVHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV

30、 DNAHBV DNA和宿主和宿主DNADNA整合。整合。前前C C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAgHBeAg。61乙肝教乙肝教学查房学查房 HBcAgHBcAg与抗与抗HBc HBc HBcAgHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在常规方法不能检出，阳性表示血清中存在DaneDane颗颗粒，粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。抗抗HBc IgMHBc IgM高滴度提示高滴度提示HBVHBV有活动性复制，低滴度应注意有活动性复制，低滴度应注意假阳性。假阳性。仅抗仅抗HBc IgGHBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染阳性提示为过

31、去感染或现在的低水平感染。62乙肝教乙肝教学查房学查房 63乙肝教乙肝教学查房学查房HBV DNAHBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。病毒药物疗效等有重要意义。64乙肝教乙肝教学查房学查房 65乙肝教乙肝教学查房学查房（三）肝活体组织检查（三）肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。甚至发展为肝硬化。肝活检检查

32、能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位及预后。同时可进行原位杂交和原位PCRPCR确定病原及病确定病原及病毒复制状态。毒复制状态。66乙肝教乙肝教学查房学查房（四）其他实验室检查（四）其他实验室检查血常规检查血常规检查 急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿常规检查 尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时

33、两者均尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。胞、白细胞或管型。67乙肝教乙肝教学查房学查房超声检查、超声检查、CT/MRICT/MRI 动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况 观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄 探测有无腹水、有无肝硬化探测有无腹水、有无肝硬化 显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否

34、肿大瞬时弹性波测定（瞬时弹性波测定（FibroscanFibroscan）用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定意义意义68乙肝教乙肝教学查房学查房 69乙肝教乙肝教学查房学查房六、诊断六、诊断70乙肝教乙肝教学查房学查房（一）流行病学资料（一）流行病学资料 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAgHBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。断。71乙肝教乙肝教学查房学查房（二）临床表现：慢性肝炎（二）临床表现：慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有急性肝炎病

35、程超过半年，或原有HBsAgHBsAg携带者，本携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及炎，或根据症状、体征、化验及B B超检查综合分析超检查综合分析，亦可作出相应诊断。，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重三度。分为轻、中、重三度。72乙肝教乙肝教学查房学查房B B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：轻度：B B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝

36、脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见囊有时可见“双层征双层征”73乙肝教乙肝教学查房学查房（三）病原学诊断（三）病原学诊断 74乙肝教乙肝教

37、学查房学查房 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 a.HBeAga.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗HBeHBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复升高，或肝持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。组织学检查有肝炎病变。b.HBeAgb.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗HBeHBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALTALT持续或反持续或反复异常，或肝组织学检

38、查有肝炎病变。复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。75乙肝教乙肝教学查房学查房HBV HBV 携带者携带者a.a.慢性慢性HBVHBV携带者：血清携带者：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗HBeHBe阳性，但阳性，但1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。在正常范围，

39、肝组织学检查一般无明显异常。b.b.血清血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗HBeHBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV HBV DNADNA检测不到（检测不到（PCRPCR法）或低于最低检测限，法）或低于最低检测限，1 1年内连续年内连续随访随访3 3次以上，次以上，ALTALT均在正常范围。肝组织学检查显示均在正常范围。肝组织学检查显示F1F1以下以下76乙肝教乙肝教学查房学查房隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNAHBV DNA阳阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表

40、现。性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗患者可伴有血清抗HBsHBs、抗、抗HBeHBe和（或）抗和（或）抗HBcHBc阳性。阳性。另约另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNAHBV DNA阳性外，阳性外，其余其余HBVHBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。及非病毒因素引起的肝损伤。77乙肝教乙肝教学查房学查房七、鉴别诊断七、鉴别诊断78乙肝教乙肝教学查房学查房其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血

41、性黄疸（GilbertGilbert综合征综合征）79乙肝教乙肝教学查房学查房其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害药物引起的肝损害酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性80乙肝教乙肝教学查房学查房八、预后八、预后81乙肝教乙肝教学查房学查房慢性肝炎慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌

42、。肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化。82乙肝教乙肝教学查房学查房九、治疗九、治疗83乙肝教乙肝教学查房学查房轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡抗病毒治疗：抗病毒治疗：干扰素干扰素 、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 ：中成药：中成药84乙肝教乙肝教学查房学查房抗病毒治疗适应证抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/

43、ml/ml（HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为10104 4）ALT2ALT2正常上限（正常上限（ULNULN）；如用干扰素治疗，）；如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN，血，血TBil2TBil2ULNULN如如ALT ALT 2 2倍正常值上限，或倍正常值上限，或炎症炎症（G2G23 3）和或和或纤维化纤维化S2S2满足满足 或或 时可考虑抗时可考虑抗HBVHBV治疗治疗86乙肝教乙肝教学查房学查房干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗禁忌证 血清胆红素升高血清胆红素升高2 2倍正常值上限倍正常值上限 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 有重要脏器

44、病变有重要脏器病变87乙肝教乙肝教学查房学查房干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次用法：普通干扰素每次6060微克，每周微克，每周3 3次或隔次或隔日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少1 1年，效年，效果好可继续延时。长效干扰素（果好可继续延时。长效干扰素（PEGPEG干扰素）干扰素）每周每周1 1次，疗程至少次，疗程至少1 1年。年。88乙肝教乙肝教学查房学查房类流感综合征，通常在注射后类流感综合征，通常在注射后2 24h4h发生；发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状

45、，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、1 1型糖尿病等。型糖尿病等。干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应89乙肝教乙肝教学查房学查房核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类

46、似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类二类核苷类似物核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等替比夫定、克拉夫定等;核苷酸类似物核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。90乙肝教乙肝教学查房学查房A A拉米夫定（拉米夫定（lamivudinelamivudine）：剂量为每日）：剂量为每日100mg100mg。耐。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。异的比例增高。B.B.阿德福韦酯（

47、阿德福韦酯（adefovir dipivoxiladefovir dipivoxil）：剂量为每日）：剂量为每日10mg10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。治疗药物选择治疗药物选择91乙肝教乙肝教学查房学查房C.C.恩替卡韦（恩替卡韦（entecavirentecavir）：每日口服）：每日口服0.5 mg0.5 mg，空腹服用，对发，空腹服用，对发生生YMDDYMDD变异者剂量每日变异者剂量每日1mg 1mg。对初治患者治疗。对初治患者治疗5 5年时耐药发生年时耐药发生率率2%

48、2%。D.D.替比夫定（替比夫定（telbivudinetelbivudine）：剂量为）：剂量为600 mg600 mg，每天一次口服，每天一次口服，不受进食影响。美国不受进食影响。美国FDAFDA药物妊娠安全性分类的药物妊娠安全性分类的B B级药物。级药物。CKCK升高是其不良反应之一，升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。肌溶解。E.E.替诺福韦酯替诺福韦酯（Tenofovir esterTenofovir ester）：）：300/300/日，日，20162016年年5 5月，世界月，世界卫生组织和中国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的

49、口服药卫生组织和中国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药物。副作用小，耐药率低，孕期可用。轻至中度的胃肠道不物。副作用小，耐药率低，孕期可用。轻至中度的胃肠道不适（常见的有适（常见的有腹泻腹泻、恶心、呕吐和胃肠胀气）；低磷酸盐，、恶心、呕吐和胃肠胀气）；低磷酸盐，有发生乳酸性酸中毒的危险。有发生乳酸性酸中毒的危险。92乙肝教乙肝教学查房学查房十、预防十、预防93乙肝教乙肝教学查房学查房 控制传染源控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3 3周，乙肝周，乙肝HBsAgHBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNAHCV RNA阴转阴转慢性患者慢性患者/病毒携带者（乙、

50、丙型）：加强管病毒携带者（乙、丙型）：加强管理理 94乙肝教乙肝教学查房学查房切断传播途径切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG HBIG（高滴度抗（高滴度抗HBV IgGHBV IgG）（母婴阻断）（母婴阻断）95乙肝教乙肝教学查房学查房 小小 结结 96乙肝教乙肝教学查房学查房1.本次教学查房是否达到预期目标；