乙型肝炎阻断课件.ppt

1、乙型肝炎阻断乙型肝炎阻断第一页，共57页。乙型肝炎阻断乙型肝炎阻断乙型肝炎阻断一、概述 乙型肝炎是由乙 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，其传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在埋伏期末及急性期有传染性，但不超过6个月。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与病毒复制或体液中含量成正比关系。乙型肝炎是传播最广泛，传播途径复杂的肝炎。第二页，共57页。一、概述 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，其传染源主要是 中国是世界乙肝大国中国是世界乙肝大国.阳性携带率为阳性携带率为 9.75%9.75%，城镇为，城镇为8.1%,8.1%,农村为农村为10.5%10.5%；乙；乙肝

2、病毒携带者约肝病毒携带者约1.21.2亿人亿人.我国约有我国约有20002000万慢性肝炎患者万慢性肝炎患者.全球全球中国中国感染乙肝病毒人数感染乙肝病毒人数20亿人8亿人乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者3.5亿人1.2亿人每年死于乙肝病毒感染每年死于乙肝病毒感染引起疾病的人数引起疾病的人数100万人28万人每年造成的经济损失每年造成的经济损失500亿元第三页，共57页。我国乙肝的流行和危害中国是世界乙肝大国.全球中国感染乙肝病毒 乙肝患病率约乙肝患病率约1000/101000/10万万 与感染有关的死亡率与感染有关的死亡率23/1023/10万万其中肝癌其中肝癌13/1013/10万万 根据传染

3、病报告和疾病监测网统计根据传染病报告和疾病监测网统计:急性肝炎年发病约急性肝炎年发病约270270万万其中乙肝占其中乙肝占1030%1030%，乙肝年发病率乙肝年发病率22.5/1022.5/10万万-72.5/10-72.5/10万。万。第四页，共57页。我国乙型肝炎的流行情况 乙肝患病率约1 0 0 0/1 0 万2 0 2 1 隐性 急性肝炎 病毒携带者 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 产生抵抗力第五页，共57页。感染的转归 隐性 我国的肝癌患者中有我国的肝癌患者中有90%90%左右有被乙肝病毒左右有被乙肝病毒感染的背景。每年约有感染的背景。每年约有100100万新生儿由于母亲为携带万新生儿由于

4、母亲为携带者而被感染，其中有相当数量将开展成为急性或慢者而被感染，其中有相当数量将开展成为急性或慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。第六页，共57页。乙型肝炎的危害性 我国的肝癌患者中有9 0%左右有被乙肝 对外界环境抵抗力较强，对外界环境抵抗力较强，30-3230-32时可存活至少时可存活至少6 6个月，在个月，在-2020时可存活时可存活1515年。年。6060加热加热1h1h，9898加热加热1 1，乙醚或，乙醚或2.42.4处理处理6h6h均均不能完全灭活。不能完全灭活。在在121121高压高压2020、100100干烤干烤1h1h、100100直接煮沸直接煮沸2 2

5、、0.1%0.1%高锰酸钾高锰酸钾2-52-5、1:40001:4000甲醛甲醛37 72h37 72h、2%2%戊二醛戊二醛1010、0.5%0.5%过氧过氧乙酸、乙酸、3%3%漂白粉溶液、漂白粉溶液、5%5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理可灭活。次氯酸钠和环氧乙烷等处理可灭活。灭活后的无感染性，但免疫原性仍可保存。灭活后的无感染性，但免疫原性仍可保存。第七页，共57页。的抵抗力 对外界环境抵抗力较强，3 0-3 2 时可存活至第八页，共57页。二、乙肝病毒感染的血清学过程2 0 2 1/1/1 2 8 第八页，共51乙型肝炎病毒外表抗原乙型肝炎病毒外表抗原 乙型肝炎病毒外表抗原是乙型肝炎病毒外表

6、抗原是乙型肝炎病毒的外膜蛋白，在感染乙型肝炎病毒的早期出现。乙型肝炎病毒的外膜蛋白，在感染乙型肝炎病毒的早期出现。外表抗本来身无传染性，但因其和乙型肝炎病毒同时存在，外表抗本来身无传染性，但因其和乙型肝炎病毒同时存在，故外表抗原阳性是乙型肝炎病毒感染的标志。故外表抗原阳性是乙型肝炎病毒感染的标志。2乙型肝炎病毒外表抗体抗乙型肝炎病毒外表抗体抗-乙型肝炎病毒外表抗体是由乙型肝炎病毒外表抗体是由外表抗原诱导产生的保护性抗体。在乙型肝炎感染恢复期或注射乙外表抗原诱导产生的保护性抗体。在乙型肝炎感染恢复期或注射乙型肝炎疫苗后出现，它的出现标志着对乙型肝炎病毒产生了特异性型肝炎疫苗后出现，它的出现标志着

7、对乙型肝炎病毒产生了特异性免疫。免疫。第九页，共57页。乙肝血清学检测常用的指标1 乙型肝炎病毒外表抗原 乙3乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒e抗原抗原 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒e抗原是组抗原是组成乙型肝炎病毒核壳中的成分，是乙型肝炎病毒活泼复成乙型肝炎病毒核壳中的成分，是乙型肝炎病毒活泼复制和有传染性的标志。制和有传染性的标志。4乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒e抗体抗抗体抗 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒e抗体是由抗体是由诱导产生的非保护性抗体。当血清阴性而诱导产生的非保护性抗体。当血清阴性而e抗体阳性时，抗体阳性时，可能有可能有2种临床意义，即乙肝病毒复制减少，传染性减轻种临床意义，即乙肝病毒复制减少，传染性

8、减轻或乙肝病毒前或乙肝病毒前C区基因发生变异，使区基因发生变异，使e抗原不能产生。抗原不能产生。第十页，共57页。3 乙型肝炎病毒e 抗原 乙型肝炎病毒e 抗原是组成乙型肝5乙型肝炎病毒核心抗体抗乙型肝炎病毒核心抗体抗 乙型肝炎病毒核心抗体乙型肝炎病毒核心抗体是由核心抗原诱导产生的非保护性抗体，分核心抗体是由核心抗原诱导产生的非保护性抗体，分核心抗体 和核和核心抗体心抗体。核心抗体。核心抗体 出现较早，但消失较快，持续时间短，出现较早，但消失较快，持续时间短，故其阳性可作为乙型肝炎感染及复制的标志；核心抗体故其阳性可作为乙型肝炎感染及复制的标志；核心抗体 出出现较晚，持续时间长，也是乙型肝炎感

9、染的标志。现较晚，持续时间长，也是乙型肝炎感染的标志。第十一页，共57页。5 乙型肝炎病毒核心抗体抗 乙型肝炎病毒核心抗体是由核乙肝五项分析指标指标抗抗抗抗抗抗诊断诊断结结果果+大三阳，急性或慢性现症感染，传染大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强性强+小三阳，有无传染性应结合小三阳，有无传染性应结合 检测结检测结果果+急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强+既往感染，有无传染性需结合既往感染，有无传染性需结合+感染恢复期，有免疫力，无传染性感染恢复期，有免疫力，无传染性+窗口期，抗即将出现；窗口期，抗即将出现；感染已过感染已过+注射疫苗后；遥远的过去有过感注射疫苗后；遥远的过去有过感染染

10、第十二页，共57页。乙肝五项分析指标抗抗抗诊断结+大三阳，急性或慢性现症感染v乙肝五项：乙肝五项：，抗，抗，抗，抗。，抗，抗。v 大三阳：大三阳：(+)，(+)，抗，抗(+)。v 小三阳：小三阳：(+)，抗，抗(+)，抗，抗(+)。第十三页，共57页。乙肝的常规检查乙肝五项：，抗，抗，抗。2 0 2 1/1/1 各型乙型肝炎病人各型乙型肝炎病人 无病症乙型肝炎病毒携带者无病症乙型肝炎病毒携带者第十四页，共57页。传染源 各型乙型肝炎病人2 0 2 1/1/1 2 1 4 第十四页，急性乙肝病人急性乙肝病人 埋伏期后期既有传染性埋伏期后期既有传染性 发病后作为传染源的意义降低发病后作为传染源的意

11、义降低 慢性乙肝病人慢性乙肝病人 传染性与肝脏病变程度无关传染性与肝脏病变程度无关 与血中滴度相关与血中滴度相关与复制活泼程度有关。与复制活泼程度有关。第十五页，共57页。乙肝病人作为传染源的流行病学意义急性乙肝病人2 0 2 1/1/1 我国无病症携带者数量多、分布广、我国无病症携带者数量多、分布广、活动性大；大多数人携带病毒时间长，是乙活动性大；大多数人携带病毒时间长，是乙肝传播的最主要传染源。肝传播的最主要传染源。第十六页，共57页。作为传染源的流行病学意义1 我国无病症携带 我国乙型肝炎的主要传染源有哪些？我国乙型肝炎的主要传染源有哪些？无病症乙肝病毒携带者无病症乙肝病毒携带者 乙肝病

12、人包括急慢性乙肝乙肝病人包括急慢性乙肝第十七页，共57页。请问：我国乙型肝炎的主要传染源有哪些？2 0 2 1/1/1 2 1 7第十八页，共57页。三、乙型肝炎病毒的传播途径2 0 2 1/1/1 2 1 8 第十八页，血液传播、血液传播、输血、血制输血、血制品、品、医疗器械等医疗器械等 日常生活伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等 母婴母婴 传播传播性传播性传播第十九页，共57页。传播途径血液传播、2 0 2 1/1/1 2 1 9 第十九页，共5 7 页。高高 中中低低血液精液尿液血清 阴道分泌液 伤口渗出液唾液汗液泪液乳汁羊水不同体液中乙肝病毒的浓度不同体液中乙肝病毒的浓度第二十页，

13、共57页。高 中低血液精液尿液血清 阴道分泌液 伤口渗出在我国这种传播方式最为重要，有近在我国这种传播方式最为重要，有近30%30%的为此途的为此途径感染。径感染。母婴传播包括母婴传播包括3 3个阶段：个阶段：宫内传播：出生前已被感染。宫内传播：出生前已被感染。产程传播：分娩时被感染。产程传播：分娩时被感染。产后传播：抚养过程中被感染。产后传播：抚养过程中被感染。第二十一页，共57页。母婴传播1 在我国这种传播方式最为重要，有近3 0%的为此途 母婴传播的主要方式 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染。胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中。产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、

14、阴道分泌物而感染。出生后通过哺乳等亲密生活接触的程度传播第二十二页，共57页。母婴传播2 母婴传播的主要方式2 0 2 1/1/1 2 2 2 第 (+)(+)母亲的婴儿生后一年内将有母亲的婴儿生后一年内将有40%40%以上阳以上阳转转 和双阳性母亲的婴儿，出生半年内和双阳性母亲的婴儿，出生半年内80%80%以以上受到传染；一年后，近上受到传染；一年后，近100100阳转，其中阳转，其中80%80%90%90%将成为慢性携带者将成为慢性携带者 如母亲抗阳性，其婴儿被感染的机率要小如母亲抗阳性，其婴儿被感染的机率要小得多，且多为自限性。得多，且多为自限性。第二十三页，共57页。母婴传播3 (+)

15、母亲的婴儿生后一年内将有4 0%以第二十四页，共57页。乙肝感染年龄与变成携带者的机率 感染年龄 它主要是通过输血及血液制品，或被患者的血液、体它主要是通过输血及血液制品，或被患者的血液、体液污染的医疗器械及其它物品，或意外地接触污染的液污染的医疗器械及其它物品，或意外地接触污染的血液或体液等途径，使经破损的皮肤或粘膜进入人体血液或体液等途径，使经破损的皮肤或粘膜进入人体而感染。而感染。输血血浆；输血血浆；因子；白蛋白等。因子；白蛋白等。器官或组织移植器官或组织移植 医疗器械有创性诊治；不洁注射；手术器械消毒医疗器械有创性诊治；不洁注射；手术器械消毒不彻底；某些牙科器械消毒不便；不彻底；某些牙

16、科器械消毒不便；职业接触；职业接触；第二十五页，共57页。医源性传播它主要是通过输血及血液制品，或被患者的血液、体第二十六页，共57页。双亲对子女感染的影响双亲阳性情况 被检子女数 乙型肝炎有明显的家庭聚集性，说明家庭成员中可造成彼此间乙型肝炎有明显的家庭聚集性，说明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过：的传播。其主要通过：性接触、接吻、共用牙刷、剃须刀、茶餐具等。性接触、接吻、共用牙刷、剃须刀、茶餐具等。唾液作为传播媒介，在日常生活接触传播中意义重要唾液作为传播媒介，在日常生活接触传播中意义重要 唾液本身就可以查出。唾液本身就可以查出。口腔粘膜、牙龈的破溃出血可混合在唾液中口腔粘膜、牙龈

17、的破溃出血可混合在唾液中第二十七页，共57页。接触传播 乙型肝炎有明显的家庭聚集性，说明家庭成员中可 有携带者的家庭较无携带者的家庭成员中，的检出有携带者的家庭较无携带者的家庭成员中，的检出率高率高6.86.8倍、高倍、高2.72.7倍。倍。新婚夫妇中，一方阳性，另一方未受感染，婚后经过新婚夫妇中，一方阳性，另一方未受感染，婚后经过2.252.25年，原未受感染方有年，原未受感染方有52.6%52.6%发生感染，其中发生感染，其中14%14%将变成携带将变成携带者。者。第二十八页，共57页。家庭聚集性有携带者的家庭较无携带者的家庭成员中，的检出率高第二十九页，共57页。无病症携带者 1 形成原

18、因：2 0 2 1/1/1 2 2 9 第第三十页，共57页。四、乙型肝炎的预防措施2 0 2 1/1/1 2 3 0 第三十页，共5 7第三十一页，共57页。2 0 2 1/1/1 2 3 1 第三十一页，共5 7 页。第三十二页，共57页。2 0 2 1/1/1 2 3 2 第三十二页，共5 7 页。第三十三页，共57页。2 0 2 1/1/1 2 3 3 第三十三页，共5 7 页。慢性乙型肝炎是一种严重危害人们身体安康的常见病和多发病。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙肝病毒，每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国一般人群的乙肝外表抗原阳性

19、率为9.09%，44.62的成年人无保护性抗体 必须加强乙肝疫苗接种，以有效控制乙型肝炎的传播。第三十四页，共57页。乙肝的免疫预防慢性乙型肝炎是一种严重危害人们身体安康的常见病 接种乙肝疫苗的重点群体有两部分，一部分是新生儿，一部分是成年人。如今新生的小孩都实行方案免疫，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，根本可以确保将来不得乙肝。成人打疫苗前需先进展化验，化验结果显示乙肝病毒外表抗原、外表抗体和核心抗体均阴性，转氨酶正常才可以接种乙肝疫苗。但一般来说为保险起见，凡没有感染过乙肝病毒、自身乙肝抗体缺乏者都应该注射乙肝疫苗。而像乙肝病毒携带者的家庭接触者、从事食品效劳行业者及保育工作人员等群体特别需要

20、进展免疫。乙肝患者及乙肝病毒携带者因已经感染了乙肝病毒那么没有必要打乙肝疫苗。第三十五页，共57页。那些人需要接种乙肝疫苗？接种乙肝疫苗的重点群体有两部分，一部 乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。对乙肝外表抗原阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种10g乙型肝炎疫苗，可显著进步阻断母婴传播的效果，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗；对乙肝外表抗原阴性母亲的新生儿可用5g乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进展补种；对成人建议接种20g乙型肝炎疫

21、苗。第三十六页，共57页。接种乙肝疫苗的正确方法是什么？乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按 不能因为已接种乙肝疫苗就对肝炎掉以轻心，注射疫苗后产生的乙肝外表抗体滴度在10以上的人，才能起有效的预防作用。注射乙肝疫苗后所产生的抗体只能预防乙肝病毒感染，对诸如甲、丙、丁、戊肝等病毒性肝炎是没有预防作用的。同时，全程接种乙肝疫苗后并不是都能完全预防乙肝病毒感染，生活中仍应注意防止与乙肝病人的排泄物、血及分泌物接触。与病毒携带者接触时，也应注意采用公筷、分食等问题。注射疫苗后产生的保护性抗体也不是永久性的，应在医生指导下再加强注射。每个接种者接种乙肝疫苗后抗体程度有高有低，持续时间有长有短。第三十七页，

22、共57页。接种乙肝疫苗后应注意什么？不能因为已接种乙肝疫苗就对肝炎掉以 预防乙肝母婴传播干预要点 第三十八页，共57页。2 0 2 1/1/1 2 3 8 第三十八页，共5 7 页。母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期 胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，主要时期妊娠晚期及分娩时 第三十九页，共57页。的母婴阻断 母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入方案免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；2002年起正式纳入方案免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；2005年6月1日起改为全

23、部免费。第四十页，共57页。我国乙型肝炎病毒的免疫预防我国卫生部于1 9 9 2 年将乙型肝炎 卫生部 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作 对乙肝外表抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。第四十一页，共57页。卫生部 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作 2 0 2 1/1/出生后24小时内注射最好在出生后12小时，剂量100，同时在不同部位注射10g重组酵母乙型肝炎疫苗 1个月后再注射第二针，并按程序0、1、6接种乙肝疫苗。新生儿：臀部外侧肌肉 第四十二页，共57页。出生后2 4

24、 小时内注射最好在出生后1 2 小时，剂量1 0 0，新生儿在出生12小时内注射和乙型肝炎疫苗后，可承受阳性母亲的哺乳 第四十三页，共57页。新生儿在出生1 2 小时内注射和乙型肝炎疫苗后，可承受阳性母亲的 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率到达80.5692.59%87.8%第四十四页，共57页。2 0 2 1/1/1 2 4 4 第四十四页，共5 7 页。婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断的母婴传播。第四十五页，共57页。婴儿在出生后2 4 小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗可阴转，但仍具有对的特异性免疫

25、回忆反响。受益终生。第四十六页，共57页。新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗可阴转，但仍具有对的 阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种12月龄；第3针在第1针接种后6个月58月龄接种。假如出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。假如第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。第四十七页，共57页。方案免疫技术管理规程 阳性母亲的新生儿，第2 针在第1 针接种后禁忌症：超敏性体质，缺乏 使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗

26、、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗 第四十八页，共57页。使用禁忌症 2 0 2 1/1/1 2 4 8 第四十八页，共5 7 页。应在生后应在生后24小时之内注射，越早效果越小时之内注射，越早效果越 好：好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗只乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗只能在体液中不能进入肝细胞。能在体液中不能进入肝细胞。出生出生48小时后注射，其预防作用明显减小，小时后注射，其预防作用明显减小，超过超过7天无效。天无效。第四十九页，共57页。应在生后2 4 小时之内注射，越早效果越 好：乙肝病毒侵入人体后 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25 摄氏度)不

27、宜保存超过30分钟 乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即消散。假设有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。第五十页，共57页。乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-1 0 ，在常温下(2乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反响，主要针对母婴的产时、产后传播。系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反响。主要针对母婴的产时传播及填补乙肝疫苗第五十一页，共57页。乙肝疫苗和的作用 乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续单项抗阳性是最理想的结果，100 抗、抗二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗不

28、转阴，应查 抗、抗、抗三项阳性，应查，如为阴性，表示预防有效 抗、同时阳性，需延长监测时间 第五十二页，共57页。婴儿免疫后几种常见的化验结果 单项抗阳性是最理想的结果，对3针免疫程序无应答者即未产生乙肝病毒外表抗体者，可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中乙肝外表抗体。第五十三页，共57页。接种疫苗后不产生抗体怎么办？对3 针免疫程序无应答者即未产生乙 定期检查：携带者虽然没有任何病症，肝功正常，但仍要注意生活有规律，不要过度劳累。-个月去正规医院检查肝功，七项指标及腹部超，假如有乏力，纳差等病症，应及时来院诊治；不能献血；口杯专用，做到分餐饮食，禁大量饮酒；牙刷

29、、洗具、毛巾独用；分娩及人流注意防护：携带者不管男女均可以结婚、生育。母婴传播是乙肝病毒重要的传染途径之一。分娩后应及时去除新生儿的口腔及咽部的内容物，并于小时内给婴儿肌注乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗按要求用药；外伤出血要妥善处理。第五十四页，共57页。携带者应注意以下事项：定期检查：携带者虽然没有任 阻断母婴传播阻断母婴传播 加强环境卫生和公共场所卫生加强环境卫生和公共场所卫生 防止日常生活接触传播防止日常生活接触传播 防止性接触传播防止性接触传播 输血管理：加强对输血员的筛查，大力提输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。征。防止经微量血传播的医源性感染防止经微量血传播的医源性感染 医院管理医院管理第五十五页，共57页。切断传播途径阻断母婴传播2 0 2 1/1/1 2 5 5 第五十五页，共第五十六页，共57页。谢 谢！2 0 2 1/1/1 2 5 6 第五十六页，共5 7 页。谢谢！第五十七页，共57页。谢谢！第五十七页，共5 7 页。