乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南课件.ppt

1、乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南文档 慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎。慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代。主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)，可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。HBsAg阳性

2、，表明病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平10U/L即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBVDNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBVDNA低于检测下限，即所谓“HBVDNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。1妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评

3、估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。慢性HBV感染者妊娠后，必须定

4、期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究

5、提示，孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%l00%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%l5%发生慢性HBV感染。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗

6、后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。总之，对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。此外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播

7、的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病三、剖宫产分娩不能减少母婴传播三、剖宫产分娩不能减少母婴传播 毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg

8、，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后3540d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%l00%，保护期可达22年以上。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。1足月新生儿的HBV预防：孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用HBIG。见表2。孕

9、妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后1530min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持4263d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%95%。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护

10、率仅为55%85%。早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在l2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿100U/L，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但100U/L，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在23岁加强接种1针，以延长保护年限；(3)HBsAg和抗-HBs均阴性(或10U/L)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种（3针方案），然后再复查；

11、(4)HBsAg阳性，抗-HBs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染。预防成功后，无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女，隔23年复查：如果抗-HBs降至10U/L以下，最好加强接种l针疫苗；10岁后一般无需随访。如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10g或20g)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。抗-HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。6早产儿：出生体质量2000g时

12、，无需特别处理。早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔34周后需再注射一次。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBVDNA低于检测下限，即所谓“HBVDNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处

13、理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。(3)85%95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；四、HBV母婴传播的预防更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。3孕晚期应用HBIG无预防母

14、婴传播的作用对HBeAg阳性母亲的子女，隔23年复查：如果抗-HBs降至10U/L以下，最好加强接种l针疫苗；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成

15、知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。1孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗-HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、l、6个月3

16、针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24h内、1个月和6个月分别接种l针；不必再注射HBIG。3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；3孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用体质量2000g时，待体质量达到2000g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。6早产儿：出生体质量2000g时，无需特别处理。预防成功后，无需每年随访。二、慢性HBV感染者的孕期管理随访的适当时间是第3针疫苗后1个月（7月龄）至1

17、2月龄；孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。此外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是

18、阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。6早产儿：出生体质量2000g时，无需特别处理。体质量2000g时，待体质量达到2000g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；出生24h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射，并随访。