心脏解剖-影像与心律失常的导管消融.pptx

1、心脏解剖_影像与心律失常的导管消融心心 脏脏 解解 剖剖 位位 置置心脏位于胸腔的纵隔内。心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于其所在位置相当于第第2-6肋软骨或第肋软骨或第5-8胸椎胸椎之间的范围。整个心脏之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的偏在身体正中线的左侧。左侧。3心在发育过程中沿心纵轴轻度向左旋转，心在发育过程中沿心纵轴轻度向左旋转，左半心位于右半心的左后方。左半心位于右半心的左后方。心的长轴倾斜，与身体正中垂直线呈心的长轴倾斜，与身体正中垂直线呈45角。角。右心偏向前，左心偏向后，右心偏向前，左心偏向后，心间隔呈斜位，约与身体正中矢状面成心间隔呈斜位，约与身体正中矢状面成45

2、角。角。4右心室在右心室在58点点 右心房在右心房在811点点 左心房在左心房在111点点 左心室相当于左心室相当于25点点 房间隔和室间隔大致在房间隔和室间隔大致在10点半和点半和4点半的位置上，点半的位置上，与身体正中矢状面约呈与身体正中矢状面约呈45角角心电图胸导联心电图胸导联5心心 heart中空的肌性纤维性器官中空的肌性纤维性器官大小大约与本人的拳头相当大小大约与本人的拳头相当国人正常成年的心重为体重的国人正常成年的心重为体重的1/200 男性男性284/276g，女性女性258/247g一般认为心重超过一般认为心重超过350g者多属异常者多属异常一尖一尖：心尖、朝向左前下方，在第五

3、：心尖、朝向左前下方，在第五肋间隙，距正中线肋间隙，距正中线7-9厘米。厘米。一底一底：心底朝右后上方。：心底朝右后上方。两面：两面：前面前面:（胸肋面）有一环状冠状（胸肋面）有一环状冠状 沟，把心分成为上下两部上为沟，把心分成为上下两部上为 心房，下为心室。心房，下为心室。后面：后下方贴在膈上，称膈面后面：后下方贴在膈上，称膈面两缘两缘：左缘；：左缘；主要由左心室构成。主要由左心室构成。右缘；右缘；主要由右心房构成主要由右心房构成。右心房与右心室右心房与右心室右心房与右心室右心房与右心室 冠状窦 Koch三角三角常用的解剖结构13冠状窦口冠状窦口 orifice of coronaey si

4、nus窦口的长径约为窦口的长径约为11mm（儿童约为（儿童约为6mm），标志性结构。），标志性结构。窦口常被窗形的下腔静脉瓣所掩盖。窦口常被窗形的下腔静脉瓣所掩盖。冠状窦瓣冠状窦瓣(Thebesian瓣瓣)，出现率为，出现率为70%；窦瓣的形状有呈半月形的（；窦瓣的形状有呈半月形的（56%）、半圆）、半圆或三角形的（或三角形的（15%）、条索状（）、条索状（23%）或网状（）或网状（5%）。窦瓣可能有防止心房学倒）。窦瓣可能有防止心房学倒流的作用。流的作用。Triangle of Koch 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和着缘和Todaro

5、腱之间的三角区，称腱之间的三角区，称 Koch三角三角。Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构，它向前经房室隔附着于中心的一个腱性结构，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。延续。Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。着膜性室间隔的房室部。Koch三角三角 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱腱之间的三角区，称之间的三角区，称 Koch

6、三角。三角。Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构构，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。腔静脉瓣相延续。Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。的房室部。此三角为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位此三角为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位置所在，以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，在此三角区置所在，以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，在此三

7、角区过分刺激，可引起心率失常。过分刺激，可引起心率失常。18临床要点临床要点1.后前位后前位（AP）右侧缘：右侧缘：上段：上腔静脉和升主动脉复合影上段：上腔静脉和升主动脉复合影 下段：右心房下段：右心房左侧缘：左侧缘：上段：主动脉弓上段：主动脉弓中段：肺动脉干中段：肺动脉干下段：左心耳和左心室复合影下段：左心耳和左心室复合影心腰心腰192.右前斜位右前斜位清楚观察降主动脉清楚观察降主动脉心前缘：心前缘：上段：升主动脉上段：升主动脉中段：肺动脉干、右心室圆锥部中段：肺动脉干、右心室圆锥部下段：右心室和左心室下段：右心室和左心室心后缘：心后缘：上段：上腔静脉和主动脉弓、上段：上腔静脉和主动脉弓、降

8、主动脉复合影降主动脉复合影下段：左心房下段：左心房诊断左心房扩大诊断左心房扩大203.左前斜位左前斜位心前缘心前缘：上段：大血管，升主动脉、头臂静脉、上腔静脉上段：大血管，升主动脉、头臂静脉、上腔静脉下段：右心室下段：右心室心后缘：心后缘：上段：左心房上段：左心房 下段：左心室下段：左心室主动脉窗主动脉窗心脏的投射体位心脏的投射体位-右前斜位右前斜位300左右左右 优点优点 透射角度与房室环平透射角度与房室环平行行 清楚的区分心房及心清楚的区分心房及心室的相对位置，容易室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环判断导管贴近瓣环 最大显示心房、心室最大显示心房、心室长径，因此能够最大长径，因此能够最大程

9、度地显示导管在心程度地显示导管在心房、心室内的操作房、心室内的操作瓣环瓣环心室心房心脏的投射体位心脏的投射体位-右前斜位右前斜位300左右左右 缺点缺点 无法区分间隔部及游离壁无法区分间隔部及游离壁 无法精确定位导管在瓣环的位置无法精确定位导管在瓣环的位置心房心室心脏的投射体位心脏的投射体位-左前斜位左前斜位450左右左右 透射角度垂直于透射角度垂直于房室瓣环，与室房室瓣环，与室间隔平行，瓣环间隔平行，瓣环全面展开，有利全面展开，有利于沿瓣环精确标于沿瓣环精确标测一周的的操作测一周的的操作三尖瓣环二尖瓣环心脏的投射体位心脏的投射体位-左前斜位左前斜位450左右左右 透射角度垂直于透射角度垂直于

10、房室瓣环，与室房室瓣环，与室间隔平行，瓣环间隔平行，瓣环全面展开，有利全面展开，有利于沿瓣环精确标于沿瓣环精确标测一周的的操作测一周的的操作三尖瓣环二尖瓣环房室环的分区房室结折返性心动过速 房室结 心房与心室之间唯一的电学通路房室结存在双径路或多径路并不一定会形成折返环路以及诱发心房回波或持续的AVNRT，然而，确为房室结折返提供了天然的基础（三）AVNRT 解剖基础FPHis 房室结是个非常复杂的结构，位于一个被称为Koch三角的区域内，组织学研究显示有两个不同区域连接心房肌和希氏束：致密房室结及移行细胞区。致密房室结是一个典型的房室结细胞组成的致密组织网络 移行细胞区是下方更开阔的房室结部

11、分，是心房束逐渐汇集的部分 房室结交界区的结构：3房室结致密体，长57mm，宽25mm,Koch氏三角顶部，有自律性。3表移行细胞区，房室结前上部，快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。3希氏束近端3移行细胞区的邻近心房肌。房室结折返环路虽不涉及心室，但环路是否仅局限于致密房室结还是涉及部分心房肌仍存在争论房室结房室结折返性心动过速折返性心动过速 标测慢径路：标测慢径路：冠状窦口与三尖瓣环之间。冠状窦口与三尖瓣环之间。房室结折返性心动过速的电生理检查和射频消融治疗LAORAO 在影像上Koch三角较大的患者,靶点位置可能较高,可达冠状静脉窦口上缘至Koc

12、h三角中下1/3处,而Koch三角较小的病人,靶点分布较低,甚至可达冠状静脉窦口内或窦口以下房室旁路 房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴,但激动折返径路并不局限于希氏束以上,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。解剖解剖基础基础 解剖基础解剖基础除正常下传通路外，除正常下传通路外，还存在房室旁道还存在房室旁道(AP)-Kent(AP)-Kent束束 图1 解剖解剖基础基础 图2 房室旁路示意图1.Kent束2.房-希氏束3.结室纤维4.分支室纤维5.房室结6.希氏束 分分型型分型分型 正路

13、下传旁路逆传旁路下传正路逆传 发生发生机制机制 顺向型折返性心动过速 发生机制发生机制 逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速 房早在我的不应期，不能下传与顺向-AVRT传导顺序相反，逆向-AVRT为激动沿旁路下传，使心室预先除极，然后激动沿房室结逆传心房逆向型房室折返性心动过速发生机制逆向型房室折返性心动过速发生机制 注：逆向型房室折返性心动过速，注：逆向型房室折返性心动过速，QRS波波 呈室性，房室旁道作为折返环的前传支，呈室性，房室旁道作为折返环的前传支，希氏束，房室结作为折返环的逆传支希氏束，房室结作为折返环的逆传支 u RAO30，消融导管位于CS电机远端即左侧游离壁隐形房室旁路 LAD45示消融导管位于CS4-5处