第一章商业健康保险概述课件.ppt

1、 逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。温家宝 加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗

2、费用健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。英汉保险词典认为健康保险是一种英汉保险词典认为健康保险是一种“对疾病或意外事故导对疾病或意外事故导致的人身伤亡提供保障致的人身伤亡提供保障”的保险，是一个较为宽泛的概念。的保险，是一个较为宽泛的概念。人身保险辞典将健康保险定义为人身保险辞典将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所补偿疾病或身体伤残所致的损失保险致的损失保险”。这里的健康保险是当被保险人身体伤残、疾。这里的健康保险是当被保险人身体伤残、疾病或医疗费用而遭受损

3、失时，由保险人提供一次性给付或定期病或医疗费用而遭受损失时，由保险人提供一次性给付或定期给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险等。保险以及意外死亡残废保险等。伤害及健康保险一书将健康保险分为疾病保险、失能保险伤害及健康保险一书将健康保险分为疾病保险、失能保险和医疗保险三大类。和医疗保险三大类。寿险、健康保险和年金险原理一书将健康保险定义为寿险、健康保险和年金险原理一书将健康保险定义为“一一种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财务风险

4、的保障方式务风险的保障方式”。包括两种形式，一是给予被保险人因治。包括两种形式，一是给予被保险人因治疗疾病和伤害而发生医疗费用的保障，二是因疾病和伤害而丧疗疾病和伤害而发生医疗费用的保障，二是因疾病和伤害而丧失工作能力提供的一种收入补偿。失工作能力提供的一种收入补偿。人的护理需要提供保险保障。人的护理需要提供保险保障。国外商业健康保险发展趋势国外商业健康保险发展趋势 保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件（一）单独核算健康保险业务；（一）单独核算健康保险业务；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（三）建立

5、健康保险核保制度和理赔制度；（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（五）配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员（五）配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；和核赔人员；（六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理（六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；系统；（七）保监会规定的其他条件。（七）保监会规定的其他条件。(1).(1).寿险公司对健康类险种的开发力度欠缺寿险公司对健康类险种的开发力度欠缺(2).(2).专业人才缺乏，经营管理人员少专业人才缺乏，经营管理人员少(3).(3).经营时间短，积累经验少

6、经营时间短，积累经验少(4).(4).品种少，保障方式单一品种少，保障方式单一一、商业健康保险保费逐年增加，市场规模逐渐增大，重要性日益凸现一、商业健康保险保费逐年增加，市场规模逐渐增大，重要性日益凸现二、商业健康保险经营主体日益增多，市场竞争逐步加剧二、商业健康保险经营主体日益增多，市场竞争逐步加剧三、逐步形成专业化经营管理体系三、逐步形成专业化经营管理体系四、健康保险风险控制技术将逐步成熟和广泛应用四、健康保险风险控制技术将逐步成熟和广泛应用 作为医疗保障制度的重要组成部分，商业健康保险有别于政府法作为医疗保障制度的重要组成部分，商业健康保险有别于政府法定的社会医疗保险，它是社会医疗保险的

7、补充形式，是由商业保险公定的社会医疗保险，它是社会医疗保险的补充形式，是由商业保险公司经营的，是对投保人因为疾病或意外导致的经济损失补补偿，主要司经营的，是对投保人因为疾病或意外导致的经济损失补补偿，主要是医疗费用的补偿，也包括由于疾病或伤害导致的收入损失的补偿。是医疗费用的补偿，也包括由于疾病或伤害导致的收入损失的补偿。通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于疾病或意外通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于疾病或意外事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。商业健康保险对个人与家庭、企业与单位、社会与国家

8、都有着重商业健康保险对个人与家庭、企业与单位、社会与国家都有着重要的作用。作为一种重要的保险类型，健康保险有不同于社会医疗保要的作用。作为一种重要的保险类型，健康保险有不同于社会医疗保险和人寿保险的特征。险和人寿保险的特征。目前，我国的商业健康保险事业还十分年轻，还目前，我国的商业健康保险事业还十分年轻，还没有形成专业化的市场和体系。从的现状来，其具有没有形成专业化的市场和体系。从的现状来，其具有以下以下5 5个方面的特征：一是健康保险以医疗保险为主个方面的特征：一是健康保险以医疗保险为主要标志，规模不大，发展迅速，二是职工基本医疗保要标志，规模不大，发展迅速，二是职工基本医疗保险体制改革为业

9、务发展提供了广阔的空间，三是居民险体制改革为业务发展提供了广阔的空间，三是居民对商业健康保险有着旺盛的需求，但健康保险的现实对商业健康保险有着旺盛的需求，但健康保险的现实供给仍显不足，四是各家寿险公司在健康保险业务领供给仍显不足，四是各家寿险公司在健康保险业务领域的竞争正在兴起，焦点集中在健康保险产品的开发域的竞争正在兴起，焦点集中在健康保险产品的开发和创新上，五是健康保险市场存在一些急待解决的问和创新上，五是健康保险市场存在一些急待解决的问题。因此，如何发展中国的商业健康保险，有几个问题。因此，如何发展中国的商业健康保险，有几个问题必须得到解决，首先是商业健康保险的法定地位确题必须得到解决，首先是商业健康保险的法定地位确定和相关法律体系建立、其次是如何培育规范诚信的定和相关法律体系建立、其次是如何培育规范诚信的商业健康保险市场，第三是健康保险必须专业化经营商业健康保险市场，第三是健康保险必须专业化经营和专业化监管。和专业化监管。