幽门螺杆菌感染处理-课件.pptx

1、幽门螺杆菌感染处理 一、背景 (一)根除Hp的益处 1、消化性溃疡:是根除Hp最重要的习惯证,根除Hp可促进溃疡愈合,显著降低溃疡复发率与并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病,而是可完全治愈。v胃溃疡v球部溃疡v球部溃疡 2、胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤:是一 种少 见的胃恶性肿瘤,80以上Hp阳性的早期 (病变局限于黏膜与黏膜下层)、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答,但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方法。vMAIT淋巴瘤vMAIT淋巴瘤vMAIT淋巴瘤 3、Hp阳性慢性胃炎伴消化不

2、良:可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良(non、ulcerdyspepsia,NUD)或功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD),这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD与 FD在诊断标准上存在差异(症状、病程),但在临床实践中常将NUD作为广义的FD,未严格区分。一 些国际性共识多将NUD作为Hp根除指征。根除Hp可使11215的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗。此外,根除Hp还可预防消化性溃疡与胃癌。4、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂:Hp感染者中最终有1发生肠型胃癌,萎缩与肠化生是 非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变时期。有肠化生者亦可

3、诊断为萎缩(化生性萎缩),异型增生多伴有萎缩与(或)肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生之前,但在这一时期根除Hp仍可消除炎症反应,使萎缩发展减慢或停止,并有估计使部分萎缩得到逆转,但肠化生难以逆转。5、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除:早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至l0年生存率特别高,因此仍存在再次发生胃癌的风险,根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌,高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除Hp对预防胃癌也是有益的。v胃癌v胃癌6、长期服用质子泵抑制剂(PP1):Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变,从胃窦为主胃炎发展

4、为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH值上升,有利于Hp由胃窦向胃体位移,胃体炎症与萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Hp感染蒙古沙鼠模型研究 显示,PPl可加速或增加胃癌的发生。7、胃癌家族史:除少数(约13)遗传性弥漫性胃癌外 ,绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素与遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高,遗传易感性虽难以改变,但根除Hp可消除胃癌发病的重要因素,从而提高预防效果。8、计划长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括低剂量阿司匹林):Hp感染与服用NSAIDs(包括阿司匹林)是消化性溃疡发病的两个独立危

5、险因素。Hp感染、服用NSAIDs与(或)低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加;在长期服用NSAIDs与(或)低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险 。然而,仅根除Hp不能降低正在接受长期NSAIDs治疗者的胃十二指肠溃疡发生率,此类患者除需根除 Hp外,还需持续PPI维持治疗。9、其他:许多证据表明,Hp感染与成人与儿童不明原因的缺铁性贫血相关,根除Hp可升高血红蛋白水平。根除Hp可使50以上特发性血小板减 少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura)患者的血小板计数上升。随机对比研究证实,根除Hp对淋巴细胞性胃炎、增生

6、性胃息肉有效。多项病例报道称,根除Hp对M6n6trier病的治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法,根除Hp显示有效,值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关l生尚待更多研究证实。1O、个人要求治疗:情况与获益各异,治疗前应经过医师严格评估。年龄I45岁或有报警症状者不予支持根除Hp,需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险,包括漏检上消化道癌、掩盖病情、药物不良反应等。(二)尚存在争议的问题 1、Hp“检测与治疗”策略:一些Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测与治疗”策略 卫。具体方法为:年龄95。因此,在上述情况下,如Hp检

7、测阴性,应高度怀疑假阴性。不同时间或采纳多种方法检测可取得更可靠的结果。一、背景 1、流行病学与耐药率调查:流行病学调查表明,我国Hp感染率总体上仍然特别高,成人中感染率达4060。推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中,甲硝唑耐药率达 6070,克拉霉素达 2038,左氧氟沙星达 30 38,耐药显著影响根除率;阿莫西林、呋喃唑酮与四环素的耐药率仍特别低(15)。2、标准三联疗法的根除率:随着Hp耐药率的上升,标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除率已低于或远低于80。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d,根除率仅能提高约5。3、国际上新推荐的根除方案及

8、其在我国的根除率:为提高Hp根除率,近年来国际上又推荐了一些根除方案,包括序贯疗法(sequentialtherapy)(前5dPPI+阿莫西林,后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑,共10d)、伴同疗法(conitanttherapy)(同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)与左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧氟沙星+阿莫西林)。在我国多中心随机对比研究中,序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法我 国缺乏相应资料,铋剂四联疗法的疗效可与伴同疗法媲美,且后者需同时服用3种抗菌药物,不仅有估计增加抗菌药物的不良反应,还使治疗失败后抗菌药物的选择余地减小。因此,除非有铋剂使用禁忌,否则不推

9、荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对比研究中亦未显示优势,这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。4、在Hp高耐药率背景下,铋剂四联方案再次受到重视:经典的铋剂四联方案(铋剂+PPI十四环素+甲硝唑)的疗效再次得到确认。2012年最 新Maastricht-4共识指出,在克拉霉素高耐药率(1520)地区,一线方案首先推荐铋剂四联方案,如无铋剂,则推荐序贯疗法或伴同疗法;在克拉霉素低耐药率地区,除推荐标准三联疗法外,亦推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之,面对抗菌药物耐药率上升的挑战,铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂,应充分利用这一优势。5、铋剂的安全性:目前世界上不少国家与

10、地区已不能获得单独的铋剂(因剂型、剂量、疗程等原 因,早年因不良反应率较高而退出市场),但新的含铋混合制剂(将枸橼酸铋钾、四环素与甲硝唑置于同一胶囊中,商品名为Pylera)已在试验与推广 中。铋剂安全性的荟萃分析表明,在根除Hp治疗中,含铋剂方案与不含铋剂方案相比,仅粪便颜色(铋剂方案粪便为黑色)有差异,提示短期(12周)服用铋剂安全性相对较高。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程与禁忌证。6、根除Hp抗菌药物的选择:用于根除Hp治疗 的6种抗菌药物中,阿莫西林、呋喃唑酮与四环素的耐药率仍特别低,治疗失败后不易产生耐药(可重复而克拉霉素、甲硝唑与氟喹诺酮类药物的耐药率高,治疗失败后易产生耐药(原

11、则上不可重复应用)。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素的耐药,然而否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。7、经典铋剂四联方案的拓展:除上述经典铋剂四联方案外,还可将铋剂加入:PPI+阿莫西林+克拉霉素,或 PPI+阿莫西林+呋喃唑酮,或PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物,以组成四联方案。、方案有不加铋剂的直截了当对比研究,加入铋剂后可使根除率提高约814,铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素14d疗程的方案可在较大 程度上克服克拉霉素耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物的方案缺乏加与不加铋剂的直截了当对比研究,但PPI+阿

12、莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作为补救治疗(reseuetherapy),已在多项研究中显示安全、有效。(一)根除方案组成 推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法(剂量与用法见表2),抗菌药物组成方案有4种:阿莫西林+克拉霉素;阿莫西林+左氧氟沙星;阿莫西林+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成方案中,3种治疗失败后 易产生耐药的抗菌药物(甲硝唑、克拉霉素与左氧氟沙星)分别属于不同方案,仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是:均有相对较高的根除率;任何一种方案治疗失败后,即使不行药敏试验,亦可再选择一种其他方案治疗。方案与疗效稳定、价廉,潜在的不良

13、反应发生率估计稍高;方案不良反应发生率低,费用取决于 选择的克拉霉素;方案费用与不良反应发生率取 决于选择的左氧氟沙星。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为:克拉霉素+左氧氟沙星;克拉霉素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;克拉霉素+甲硝唑。组成方案中抗菌药物的剂量与用法同含有阿 莫西林的方案(见表2)。需注意的是,青霉素过敏 者初次治疗(initialtherapy)失败后,抗菌药物选择 余地小,应尽估计提高初次治疗根除率。方案抗菌药物1抗菌药物21234a4b阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d四环素750mg,2次/d四环素750mg

14、,2次/d克拉霉素500mg,2次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d甲硝唑400mg,2次/d或3次/d呋喃唑酮100mg,2次/d 注:推荐的四联方案为:标准剂量PPI+标准剂量铋剂(2次d,均为餐前0、5h服用)十2种抗菌药物(餐后即服);标准剂量PPI:埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(Maastricht共识推荐20mg)、奥美拉唑2Omg、兰索拉唑3Omg、泮托拉唑4Omg,2次d;标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾 220mg,2次d 对铋剂有禁忌者或经证实Hp耐药率仍较低的地区,可选用非铋剂方案,包括标准三联方案、序贯疗法或伴同法。上述

15、4种对非青霉素过敏者推荐的方案均有较 高根除率,其他方面各有优缺点,难以划分一线、二线方案。具体操作应依照药物的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑,选择其中一种方案作为初次治疗。如初次治疗失败,可在剩余方案中 再选择一种方案进行补救治疗。鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效,故推荐的疗程为10d或14d,放弃 7d方案。假如经过上述四联方案中的2种方案治疗,疗 程均为10d或 14d,失败后再次治疗时,再失败的估计性特别大。在这种情况下,需再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)或

16、有胃癌家族史者,根除Hp获益较大。根除方案的选择需由有经验的医师在全面评估已用药物、分析估计失败原因的基础上精心设计。如有条件,可进行药敏试验,作用估计有限。1、强调个体化治疗:方案、疗程与药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药)、吸烟(降低疗效)、药物过敏史与潜在不良反应(阿莫西林等)、根除习惯证(消化性溃疡根除率高于NUD,不同习惯证获益大小存在差异)、伴随疾病(影响药物代谢、排泄,增加不良反应)与年龄(高龄患者药物不良反应发生率增加,而某些根除习惯证的获益降低)等。2、根除治疗前停服PPI不少于2周,停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗,建议间隔23个月。3、告知根除方案潜在的不良反应与服药依从性的重要性。4、抑酸剂在根除方案中起重要作用:PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如埃索美拉唑、雷贝拉唑,可提高根除率。感谢您的聆听！感谢您的聆听！