干眼诊疗和治疗新进展课件.ppt

1、干眼的定义n9595年定义年定义n泪液质或量或泪液动力学异常泪液质或量或泪液动力学异常n泪膜不稳定和泪膜不稳定和/或眼表损害或眼表损害n0707年国际干眼工作组定义年国际干眼工作组定义n一种多因素的泪液和眼表疾病一种多因素的泪液和眼表疾病n引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损害眼表的潜能害眼表的潜能n伴泪膜渗透压增加和眼表炎症伴泪膜渗透压增加和眼表炎症1干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022分类n病因分类n发病机理分类n程度分类2干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022病因分类：环境因素n内环境n瞬目少、视屏终端及显微镜工作n大睑裂、凝视状态n年老n生理变

2、化：泪液容量和流量下降、渗透压增加、泪膜稳定性下降和Meibomian脂质成分改变n雄激素水平低下n全身药物：抗组胺、beta-阻滞剂、抗痉挛、利尿药、抗精神病3干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022环境因素n外环境n相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境n高风速n职业因素：屏幕作业、驾车瞬目减少、睑裂高度增加4干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022干眼的诊断：目前常用方法n症状问卷调查n眼表染色分级：Fl、Rb、lissamine greenn泪膜稳定性：BUTn反射性泪液分泌：Schirmer试验n泪液渗透压：316mOsm/L (正常泪液渗透压为305mOsm/L)n综合5干眼诊疗和治疗新

3、进展10/8/2022 常用的临床检查方法BUT：粘蛋白不足、脂质层异常均可使BUT缩短正常人为10秒 鼻侧颞侧中央上方严重者全角膜弥漫着色Asbell PA,Lemp MA.Dry eye disease.p1848干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 眼表活体细胞染色n角结膜虎红（Rose bengal，Rb）染色n阳性：泪膜保护异常（泪液成分减少或眼表上 皮异常）n眼表上皮变性或死亡n无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞n可被羟甲基纤维素阻断可被羟甲基纤维素阻断 2 123评分：3个区，每区03分总计9分3分为异常9干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022眼表活体

4、细胞染色n角结膜丽丝胺绿（lissamine green）染色n变性或死亡的细胞着色n刺激性比Rb小n检查与评分方法同Rb10干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022眼睑刷上皮病变 n 11干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 干眼的诊断顺序n由简到繁n病史：用药情况、工作环境及性质、手术及戴接触镜史n症状：诊断的主要依据n依次检查泪河高度、泪膜中有无过多的碎屑和粘液、BUT、Schirmer （约6070病人经上述检查可确诊）nFl、Rb，同时注意睑板腺nSIt低下者进行SIIt检查 SIt正常患者泪液清除率 检查12干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 标准干眼评估问卷标准干眼评估问卷(

5、SPEED(SPEED问卷）问卷）n1分者为无干眼症状n10分者为有干眼症状症状 0分 1分 2分 3分干涩感异物感疼痛或刺激感烧灼感或流泪 13干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022诊断标准n1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感n2.泪膜不稳定（必需）：BUT缩短n3.泪液分泌减少：泪河高度变窄、Schirmer test减少n4.眼表面损害（加强诊断）：Fl、RB及 Lissamine染色n5.泪液乳铁蛋白减少或泪液渗透压增加（加强诊断）确诊：nBUT5秒时，12nBUT10秒时，123或12414干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022日本干眼诊断标准（2004年以前）n1，Schir

6、mer试验5mm 或酚红棉丝试验10mm，BUT 5秒n2，角结膜上皮损害（排除其它原因）nFl染色1分nRb染色3分1+2阳性阳性:干眼干眼1或或2阳性：可疑干眼阳性：可疑干眼15干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022日本2005年后干眼标准干眼干眼可疑干眼可疑干眼症状是 是 是 否泪膜质或量异常是 否 是 是上皮损害是 是 否 是取消酚红棉丝试验Fl染色3分以上16干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022目前干眼症的治疗n补充泪液n保留泪液n刺激泪腺n生物替代n抗炎治疗n必需脂肪酸n环境策略17干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022补充泪液润滑剂n防腐剂n电解质n渗透压n粘稠18干眼诊疗和治

7、疗新进展10/8/2022n一般特性n含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等渗缓冲液npH中性或微碱性n理想的人工泪液n无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质n多聚物：延长停留时间n市售人工泪液：渗透压181-354 mOsm/Ln正常泪液正常泪液渗透压305 mOsm/L人工泪液与眼表润滑剂19干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n防腐剂nBAK最为常用n损伤结膜和角膜上皮细胞n影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛nEDTA（添加剂）增强防腐剂效果n增加上皮细胞通透性n增加眼表刺激n用量 超过4-6次/天加重眼表炎症反应和角膜上皮病理改变防腐剂细胞坏死细胞坏死20干眼诊疗和治疗新进展10/8/2

8、022nPolyquadn可分解防腐剂nPurite（亚氯酸钠）：紫外线照射后降解为Cl和水n高硼酸钠：与泪液接触后降解为O2和水n接触泪膜前降解的防腐剂Visine Pure-Tears 低毒性的新型防腐剂21干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n适用于中重度干眼n单剂量包装价格昂贵，使用不便无防腐剂的人工泪液22干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022nK 和 HCO3 最为重要nK：维持角膜厚度nHCO3n维持角膜上皮细胞超微结构n促进角膜上皮细胞屏障功能恢复n维持粘蛋白层人工泪液中的电解质23干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n干眼者泪液（晶体）渗透压升高n导致角膜结膜上皮细胞形态

9、和生物化学改变n炎症前的改变n与离子的存在有关n低渗性的人工泪液nHypotears 230mOsm/LnTheraTears 181mOsm/Ln人工泪液的胶体渗透压n大分子物质决定n上皮细胞膜遭到破坏细胞肿胀高胶体渗透压人工泪液应用到损害的细胞表面细胞脱水，恢复正常生理功能人工泪液的渗透压24干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊n粘蛋白n泪膜的稳定依赖于与角结膜相互作用的跨膜粘蛋白的理化特性n泪膜的粘膜凝胶作用类似于胃粘膜的粘蛋白n泪膜的粘膜凝胶可能有蓄水作用-保存主副泪腺及眼表上皮细胞分泌的液体人工泪液中的粘稠剂25干眼诊疗和治疗新进展

10、10/8/2022n眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻n眼膏：含矿物油、凡士林，有时含羊毛脂n眼膏通常不易长细菌，因此不需要防腐剂n羊毛脂n刺激性n延缓角膜伤口愈合n过敏反应n防腐剂：对羟苯甲酸脂n严重干眼症患者难以耐受眼膏和眼凝胶26干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n泪小点栓塞n湿房眼镜n接触镜保存泪液Tear Retention27干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022泪小点栓子的类型可吸收泪小点栓子可吸收泪小点栓子硅胶泪小点栓子硅胶泪小点栓子SmartPLUG28干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n增加眼周的湿度和泪膜脂质层厚度n延长瞬目间隔湿房眼镜29干眼诊疗和治疗新进展1

11、0/8/2022n严重干眼：保护和水化角膜表面n增加视力和舒适感，减少角膜上皮病变n治疗持续性角膜上皮缺损n风险：n角膜血管化n角膜感染接触镜30干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022局部促泪液分泌剂:nDiquafosol（P2Y2受体激动剂）nRebamipide，gefarnate,ecabet sodium(促粘蛋白分泌）n15(S)-HETE（MUC1刺激剂）口服促泪液分泌剂：n胆碱能激动剂n毛果芸香碱（pilocarpine）nCevilemine刺激泪液分泌Tear Stimulation31干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n自体血清、唾液（自体移植）n优点n无抗原性，含多

12、种上皮营养因子n缺点n与泪液成分不完全相同n无菌及稳定问题n无法批量生产n需手术（唾液）生物替代Biological Tear Substitutes32干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n疗效和血清的浓度呈剂量依赖性n20%100%血清，6idn改善症状n改善干眼症状评分、BUTn减少眼表染色自体血清33干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022唾液腺自体移植n适应症n仅用于干眼症晚期（Schirmer1mm)n表层上皮结膜化n泪小点栓塞后持续眼疼n不含防腐剂的人工泪液需q1hn副作用n唾液为低渗性，过多的唾液会导致角膜水肿、上皮缺损泪腺替代性手术34干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n

13、自体颌下腺移植术n特点n游离颌下腺无神经支配，不受进食等因素影响n颌下腺分泌液成分几乎与泪液相近n治疗重症干眼疗效好n禁忌症nSS及大涎腺（包括唾液腺、颌下腺及舌下腺）功能受损者泪腺替代性手术35干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n适应症n重症角结膜干燥症nSchirmer test I2mm/5minnBUT 10秒n角膜上皮点状或片状剥脱n其它方法治疗无效n并发症n分泌过多n导管阻塞n刺激感自体颌下腺移植术36干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022抗炎治疗Anti-inflammatory therapyn治疗干眼的抗炎药物n环孢菌素n皮质类固醇n四环素37干眼诊疗和治疗新进展10/8

14、/2022n治疗中、重度干眼症，Bidn减少眼表染色及症状n增加泪液分泌，提高泪液质量n增加结膜杯状细胞数量n降低眼表面炎性标志物IL-6的表达n降低淋巴细胞活性标志物HLA-DR、CD11a的表达n减少凋亡（Fas）n减少CD3、CD4及CD8阳性细胞n起效慢，用药时间长CsA(0.05%Restasis）38干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n抗炎及免疫抑制n低浓度、短时间应用低浓度、短时间应用n用于眼表炎症较明显者n干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素n伴有较严重的眼睑炎时可以全身或局部应用激素n注意眼压糖皮质激素的应用39干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n1%Remexo

15、lone 利美索龙利美索龙(Alcon)(Alcon)n0.2%Loteprednol etabonate 氯替泼洛氯替泼洛(Bausch&Lomb)(Bausch&Lomb)新型糖皮质激素滴眼液40干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n0.03%testosterone,androgenn增加睑板腺的分泌n增加BUT和泪液脂质层的厚度n减轻患者的症状n治疗时间3-6个月性激素41干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022四环素n抗菌性n抑制菌落分解脂酶的产生n抑制酯酶产生，减少睑板腺分解产物（与干眼相关）n抗炎性n降低胶原酶、磷脂酶A2和部分基质金属蛋白酶的活性n降低IL-1、TNF-等产生n

16、高浓度时抑制葡萄球菌外毒素诱导的细胞因子和趋化因子的产生n抗新生血管性42干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n酒渣鼻n睑板腺炎nMGD、葡萄球菌性睑缘炎n口服四环素/强力霉素（tetracycline/doxycycline)四环素250mg qid或强力霉素50mg bid四环素的应用43干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n米诺环素、多西环素n特点：组织浓度高、低肾排出、半衰期长、与血清蛋白结合率高、光敏性低n治疗后睑缘炎：多西环素20mg Bid 多西环素50-100mg qd 23个月四环素衍生物44干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n18碳的-6和-3脂肪酸，通过食物摄取n

17、-6是花生四烯酸和某些炎症前脂质介质（PGE2和LTB4）的前体n-3抑制PGE2和LTB4的合成，阻止IL-1和TNF-等的产生必需脂肪酸Essential Fatty Acid食物中食物中-6是是-3的的2025倍，因此要补充倍，因此要补充-345干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n口服可改善眼刺激症状和眼表丽丝胺绿染色n减少结膜HLA-DR必需脂肪酸Essential Fatty Acid46干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n抗炎特性n降低凋亡n刺激泪液分泌n增加泪膜的脂质层必需脂肪酸Qmega347干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022n治疗n睑板腺炎n睑缘炎n干眼n酒渣鼻一

18、生累计使用四环素超过50天，发生乳腺癌的危险增加2倍 JAMA 2004;29:827Omega3的应用48干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022环境对策n全身抗胆碱能药物的使用n减少和避免干燥的环境（如空调的使用）n视频终端低置n电脑前工作或阅读时注意周期性地眨眼n湿性环境n在干燥气候和高纬度地区尤其要注意n夜间眼表暴露者可以考虑使用泳镜或眼睑缝合49干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022干眼的辅助用药n角膜修复剂 n贝复舒n金因舒n易贝n角膜营养剂n角膜修复与营养剂n小牛血去蛋白提取物（小牛血清）50干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 角膜营养代谢 糖代谢：提供能量，维持角膜的功能 氨

19、基酸代谢：合成蛋白质，维持上皮不断更新 其他：如：核苷酸、维生素A、C，生长因子51干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022糖代谢角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能 葡萄糖大部分来自于房水，约占90%其余10%来自于结膜、角膜缘血管及泪液 所需氧气：52干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 糖代谢维持角膜正常功能所需能量，而能量的直接来源 是葡萄糖代谢后产生的三磷酸腺苷，即ATP 53干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 氨基酸代谢 角膜上皮不断更新，需要合成大量蛋白质角膜上皮不断更新，需要合成大量蛋白质54干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022 生长因子许多生长因子参与维持角膜结构和功能的正

20、常 主要包括：表皮生长因子 EGF 转化生长因子 TGF 成纤维细胞生长因子 FGF 神经生长因子 NGF55干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022干眼诊疗和治疗新进展角膜上皮损伤的修复主要由上皮细胞主要由上皮细胞的增殖、移行和的增殖、移行和粘附来完成粘附来完成修复受损角膜上皮修复受损角膜上皮需要蛋白质合成需要蛋白质合成增加和糖代谢提增加和糖代谢提供能量供能量5610/8/2022角膜修复与眼表营养57干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022历史概述小牛血去蛋白提取物是1955年由德国学者Jager等人从新生六个月以内的健康且发育旺盛的小牛血透析液中获得的一种高效细胞营养素及促细胞生长因子。广泛

21、应用临床各个学科50余年，以凝胶剂、注射剂等多种形式治疗各类口腔溃疡、皮肤溃疡，脑部疾患等，具有良好的临床价值和安全性。国外应用小牛血去蛋白提取物治疗眼部疾病已经有很长时间的历史,而在国内速高捷是第一个上市应用的小牛血去蛋白提取物眼用治疗药物,具有里程碑似的地位。小牛归来！小牛归来！58干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022成分探究有机成分占有机成分占30%包括：氨基酸、核苷包括：氨基酸、核苷酸、低分子肽、低聚酸、低分子肽、低聚糖及糖脂等。糖及糖脂等。小牛血去蛋小牛血去蛋白提取物白提取物无机成分占无机成分占70%包括：包括：Na+、Cl、K+、Ca2+、Fe2+、Zn2+、Mg2+等。等。59

22、干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022成分探究能促进组织及细胞对葡萄能促进组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，改糖和氧的摄取与利用，改善组织营养，维持酶的正善组织营养，维持酶的正常生理功能，刺激细胞再常生理功能，刺激细胞再生和加速组织修复、较少生和加速组织修复、较少疤痕形成。疤痕形成。生长因子类似物的活性生长因子类似物的活性 能够提供外源性能够提供外源性的氨基酸和核苷，的氨基酸和核苷，促进组织细胞修促进组织细胞修复、细胞增殖复、细胞增殖 60干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022小牛血清治疗角膜病变的双重机理n角膜修复n眼表营养61干眼诊疗和治疗新进展10/8/202262干眼诊疗和治疗新进展10/8/2022