干眼症诊疗新进展课件.ppt

1、干眼症诊疗新进展干眼症诊疗新进展泪膜：是覆盖于眼球钱外表的一层液体，泪膜：是覆盖于眼球钱外表的一层液体，为言表的重要组成局部，分眼球前泪膜为言表的重要组成局部，分眼球前泪膜结膜外表和角膜前泪膜角膜外结膜外表和角膜前泪膜角膜外表。表。泪膜分为三层：自内向外泪膜分为三层：自内向外黏液层：由结膜杯状细胞分泌，黏液层：由结膜杯状细胞分泌，黏液层厚度为黏液层厚度为0.020.05毫微米；毫微米；水样层：由泪腺和副泪腺分泌，水样层：由泪腺和副泪腺分泌，泪膜的主体，在角膜前平均厚泪膜的主体，在角膜前平均厚度为度为610毫微米，占毫微米，占 泪膜厚泪膜厚度的度的98%，作用：保持角膜、，作用：保持角膜、结膜的

2、湿润；结膜的湿润；脂质层：由睑板腺体分泌，厚度脂质层：由睑板腺体分泌，厚度在在0.050.5毫微米之间；防止毫微米之间；防止水样的泪液直接与空气接触而水样的泪液直接与空气接触而减少蒸发。减少蒸发。干眼的新定义干眼的新定义2006年修年修改改干眼是由于各种原因引起的泪液以及干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。部不适、视功能异常。旧定义旧定义泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。损伤。干眼的定干眼的定义义 泪液质泪液质 泪液量泪液量 泪膜不稳定和泪膜不稳定和/或眼外表的异常或眼外

3、表的异常 泪液动力学泪液动力学 +伴有眼部不适病症的一类疾病伴有眼部不适病症的一类疾病 干眼干眼导致导致过去的观点过去的观点 泪液的质或量异常 过去的观点过去的观点眼表泪膜不稳定眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤角结膜上皮损伤 泪液分泌低下泪液分泌低下紫外线紫外线精神因素精神因素药物毒性药物毒性口服药口服药外外 伤伤糖尿病糖尿病睑板腺炎睑板腺炎结膜松弛结膜松弛戴隐型眼镜戴隐型眼镜手手 术术眼睑闭合困难眼睑闭合困难睫毛乱生睫毛乱生炎炎 症症老老 龄龄现在的观点现在的观点眼表泪膜不稳定眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤角结膜上皮损伤泪液质或量异常泪液质或量异常恶性循环恶性循环过敏过敏 干眼的根本分类干眼的根本

4、分类n干眼症干眼症Dry EyeDry Eyen病因不明确病因不明确n以眼不适病症为主，影响生活质量、工作和学习以眼不适病症为主，影响生活质量、工作和学习n体征缺乏特征性体征缺乏特征性n预后不严重预后不严重n干眼综合症干眼综合症Severe Dry Eye Syndrome)Severe Dry Eye Syndrome)n因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组织，因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组织，泪膜局部或完全缺如，角膜缘功能局部或完全缺失，泪膜局部或完全缺如，角膜缘功能局部或完全缺失，角膜上皮结膜化、新生血管化角膜上皮结膜化、新生血管化n代表性疾病：代表性疾病：SjgenS

5、jgen综合征，综合征，Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合综合征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤n预后很差预后很差 病人的自觉病症病人的自觉病症 泪液质以及量的异常泪液质以及量的异常 1)Schirmers test 5mm 2)泪膜破裂时间泪膜破裂时间BUT5秒以下秒以下 二者中有一项异常即为阳性二者中有一项异常即为阳性 角结膜上皮损伤角结膜上皮损伤 1)荧光染色荧光染色 3点以上点以上9点为满点点为满点 2)虎红染色虎红染色 3点以上点以上9点为满点点为满点 3)绿丝胺氯绿丝胺氯 3点以上点以上9点为满点点为满点 2006

6、年日本眼科学会年日本眼科学会修改版修改版n干眼临床检查：与旧诊断标准无区别干眼临床检查：与旧诊断标准无区别n患者自觉病症：患者自觉病症：n 由于更重视问诊工程，发现患者中主诉由于更重视问诊工程，发现患者中主诉干干 眼不适病症的人远远多于主诉环境因眼不适病症的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。素和视力降低的人。n n 提示：患者的主诉对诊断的重要性。提示：患者的主诉对诊断的重要性。n n 病病 史史n工作环境及性质：空调开放、空气不流通、电脑工作环境及性质：空调开放、空气不流通、电脑n药物：抗青光眼药及抗病毒眼液、全身药物、药物：抗青光眼药及抗病毒眼液、全身药物、n 滥用眼药滥用眼药n损害角

7、膜缘干细胞或基质的手术及治疗：化学伤、损害角膜缘干细胞或基质的手术及治疗：化学伤、热烧伤、眼类天疱疮、角膜缘屡次手术或冷凝热烧伤、眼类天疱疮、角膜缘屡次手术或冷凝n其他因素：长期配戴接触镜、眼部过敏症、既往严其他因素：长期配戴接触镜、眼部过敏症、既往严重的微生物感染、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜重的微生物感染、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎、糖尿病等缘炎、糖尿病等症症 状状n常见病症：常见病症：眼疲劳、干涩感、异物感、烧眼疲劳、干涩感、异物感、烧灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、眼红灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、眼红n诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时n病症是持

8、续还是间断性病症是持续还是间断性n 病症是诊断干眼的主要指标病症是诊断干眼的主要指标体体 征征n裂隙灯检查：泪河高度，眼表改变裂隙灯检查：泪河高度，眼表改变n临床检查：临床检查：Schirmer Schirmer系列试验、系列试验、BUT BUT n 活体染色活体染色FLFL、RBRB、丽丝胺绿、丽丝胺绿n 泪膜镜或干眼仪检查泪膜镜或干眼仪检查n辅助检查及实验室检查辅助检查及实验室检查 耳侧结膜耳侧结膜 角膜角膜 颞侧结膜颞侧结膜09分09分09分角膜荧光素染色评分标准：角膜荧光素染色评分标准：角膜被分为角膜被分为4个局部，个局部，每一局部每一局部0-3级级 OD OSn重视病人的自觉病症重视

9、病人的自觉病症n干眼可以引起视功能的异常干眼可以引起视功能的异常n干眼病人以结膜损伤为主干眼病人以结膜损伤为主n 注意观察结膜注意观察结膜n 干眼症患者的上皮损伤干眼症患者的上皮损伤 结膜结膜角角膜膜n聚集的结膜、角膜上皮点状染色聚集的结膜、角膜上皮点状染色 角膜的染色多集结于下方角膜的染色多集结于下方n结膜病变重于角膜病变结膜病变重于角膜病变n角膜丝状分泌物角膜丝状分泌物结膜上皮的损伤治愈速度比角膜慢！结膜上皮的损伤治愈速度比角膜慢！裂隙灯检查裂隙灯检查a.mma.mmb.b.角膜改变：角膜上皮的改变角膜改变：角膜上皮的改变c.c.角膜外表及下穹隆部的碎屑角膜外表及下穹隆部的碎屑d.d.睑球

10、粘连睑球粘连e.e.结膜：充血、乳头增生结膜：充血、乳头增生眼睑检查眼睑检查MGDMGDn睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻n腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清n压迫腺体或无脂质分泌物排出，或者排压迫腺体或无脂质分泌物排出，或者排出过量的形态异常的脂质出过量的形态异常的脂质n污浊黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状污浊黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状MGDBlepharitis:lid congestion 结膜堆积动力学异常结膜堆积动力学异常 年轻人的干眼症 蒸发过快性干眼症 VDT、CL、LASIK 老年人的干眼症 分泌减少性干眼症

11、女性较多见 蒸发过快性干眼症 MGDBUT缩短缩短 辅助检查及实验室检查辅助检查及实验室检查n泪液去除率泪液去除率(TCR)-(TCR)-有无泪液去除延迟有无泪液去除延迟n 采用荧光光度测定法采用荧光光度测定法(FCT)(FCT)或或STST试验检试验检测测TCRTCRn泪液功能指数：泪液功能指数：SIt/TCR(KCS96,SS34)SIt/TCR(KCS96,SS34)n泪液渗透压：泪液渗透压：312mOsm/L312mOsm/Ln泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能nmg/mlmg/ml，n 干眼：干眼：1.04(691.04(69岁岁)，7070岁岁)n泪液蕨样

12、变羊齿状物试验泪液蕨样变羊齿状物试验TFTTFT：n 反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例n结膜印迹细胞学：了解眼表上皮细胞表型结膜印迹细胞学：了解眼表上皮细胞表型n角膜地形图检查：了解角膜外表规那么性角膜地形图检查：了解角膜外表规那么性 n 血清学检查：了解自身抗体的存在血清学检查：了解自身抗体的存在SSSSn SS SS：抗：抗ANAANA、抗、抗DNADNA、抗、抗ENA(SS-AENA(SS-A、SS-BSS-B、RNPRNP、FR)FR)抗体、抗体、类风湿因子阳性类风湿因子阳性诊断顺序诊断顺序n病症病症n病史病史n泪河高度或泪河高度或SchirmerSch

13、irmer试验试验nBUTBUTnFLFL、RBRBn乳铁蛋白检测乳铁蛋白检测n角膜地形图检查、泪膜镜角膜地形图检查、泪膜镜干眼症诊断实验标准干眼症诊断实验标准SchirmerSchirmer试验试验 15mm 15mm与年龄相关与年龄相关 0-40 0-40岁岁 12mm 12mm 40-60 40-60岁岁 10mm 10mm 60 60岁以上岁以上 8mm 8mmBUT 10 BUT 10 与年龄相关与年龄相关 0-40 0-40岁岁 10 10 40-60 40-60岁岁 8 8 60 60岁以上岁以上 6 6FLFL染色染色 0-3 0-34 24 2RbRb染色染色 0-3 0-3

14、4 24 2mmmm乳铁蛋白检测乳铁蛋白检测 mg/ml mg/ml，干眼：干眼：1.04(691.04(69岁岁)，7070岁岁)治疗的目标治疗的目标 按病情轻重按病情轻重 轻度：人工泪液，需要轻度：人工泪液，需要2 2次次/天以上者应选用泪小天以上者应选用泪小 管栓子植入管栓子植入 中度：首选泪小管栓塞暂时，永久，根据症中度：首选泪小管栓塞暂时，永久，根据症 状再加用人工泪液，有炎症时加用激素状再加用人工泪液，有炎症时加用激素 重度：先行泪小管栓子植入，加用无防腐剂或防重度：先行泪小管栓子植入，加用无防腐剂或防 腐剂毒性较少的人工泪液，有炎症时加用腐剂毒性较少的人工泪液，有炎症时加用 激素

15、及免疫抑制剂激素及免疫抑制剂0.010.01或或0.05%CsA0.05%CsA、FK506 FK506，无效者可手术治疗，无效者可手术治疗 在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中 如眼玻璃体如眼玻璃体/脐带脐带/皮肤皮肤/关节滑液等关节滑液等 缺损部缺损部FNFN上皮上皮损伤损伤接着接着伸展伸展增殖增殖分化分化细胞移动方向细胞移动方向 E Ef ff fe ec ct t o of f S So od di iu umm h hy ya al lu ur ro on na at te e (HHA A)-s st ti immu ul la at te

16、ed d c co or rn ne ea al l e ep pi it th he el li ia al l mmi ig gr ra at ti io on n HHi ia al li id d(%mmg g/mml l)F Fi ib br ro on ne ec ct ti in n (g g/mml l)0 0 0 0.1 1 0 0.3 3 1 1.0 0 0 0 1 10 00 0%1 10 06 6 1 13 30 0*1 13 37 7*1 1 1 10 07 7 1 11 15 5 1 13 36 6*1 14 41 1*1 10 0 1 10 07 7 1 12 2

17、2 2*1 13 39 9*1 14 46 6*1 10 00 0 1 10 08 8 1 12 26 6*1 14 47 7*1 15 59 9*(1 10 00 0%=4 40 06 6mm,e ep pi it th he el li ia al l l le en ng gt th h),*:P P0 0.0 05 5,*:P P0 0.0 01 1 Corneal blocks-culture最接近人角膜上皮最接近人角膜上皮受伤时创面周围组受伤时创面周围组织中的织中的FNFN浓度浓度HAFN 相加作用(细胞伸展粘着 用荧光光度计测量透明质酸点眼后在角膜外表的停留时间用荧光光度计测量透

18、明质酸点眼后在角膜外表的停留时间HAHA分子本身的生化特性可以使其黏附在眼表，长时分子本身的生化特性可以使其黏附在眼表，长时间滞留，从而使间滞留，从而使HAHA能够增强泪膜稳定性长达数小时能够增强泪膜稳定性长达数小时 泪液分泌低下泪液分泌低下紫外线紫外线精神因素精神因素药物毒性药物毒性口服药口服药外外 伤伤糖尿病糖尿病睑板腺炎睑板腺炎结膜松弛结膜松弛戴隐型眼镜戴隐型眼镜手手 术术眼睑闭合困难眼睑闭合困难睫毛乱生睫毛乱生炎炎 症症老老 龄龄与干眼相关的疾病和因素与干眼相关的疾病和因素眼表泪膜不稳定眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤角结膜上皮损伤泪液质或量异常泪液质或量异常恶性循环恶性循环过敏过敏干干

19、眼眼n糖尿病糖尿病Diabetes mellitus,Diabetes mellitus,简称简称DMDM可以引起多种眼部并发症，包括视网可以引起多种眼部并发症，包括视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等。管性青光眼等。nDMDM眼表改变可以表现为干眼症、角膜眼表改变可以表现为干眼症、角膜上皮损伤、角膜知觉减退等。上皮损伤、角膜知觉减退等。n严重的泪膜不稳定，如干眼可导致角严重的泪膜不稳定，如干眼可导致角膜结膜上皮角化和鳞状上皮化生。眼膜结膜上皮角化和鳞状上皮化生。眼表上皮的病变也会引起泪膜的异常。表上皮的病变也会引起泪膜的异常。n n DM泪膜质与量

20、的改变泪膜质与量的改变瞬目减少瞬目减少泪膜蒸发过快泪膜蒸发过快眼外表枯燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌眼外表枯燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌 DM角膜角膜上皮改变上皮改变泪膜不稳定泪膜不稳定角膜上皮超微角膜上皮超微结构改变，细结构改变，细胞增生减少，胞增生减少，细胞变性，上细胞变性，上皮与基内幕胞皮与基内幕胞连接减弱，角连接减弱，角膜厚度不规那么。膜厚度不规那么。DM角膜神经敏感度改变角膜神经敏感度改变角膜知觉减退角膜知觉减退瞬目减少瞬目减少泪膜蒸发过快泪膜蒸发过快眼外表枯燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌眼外表枯燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌提示：提

21、示：DMDM病人的一个重要的临床表现病人的一个重要的临床表现是多发性神经病变。是多发性神经病变。n嗜酸性粒细胞活化嗜酸性粒细胞活化 角膜上皮细胞角膜上皮细胞 黏液层缺乏黏液层缺乏 炎性因子释放炎性因子释放 杯状细胞受损杯状细胞受损 泪膜稳定性泪膜稳定性 干眼干眼无足够泪液冲刷无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子过敏原及炎性因子干眼干眼加重干眼加重干眼干眼干眼 眼表损害眼表损害 刺激三叉神经刺激三叉神经 神经肽分泌旺盛神经肽分泌旺盛 容易引起眼表过敏反响容易引起眼表过敏反响 泪膜镜4级n非激素类抗炎药物、抗青光眼药、抗病非激素类抗炎药物、抗青光眼药、抗病毒等滴眼剂均可引起角膜上皮细胞的脱毒等滴眼剂均可

22、引起角膜上皮细胞的脱落亢进，抑制细胞的分裂。落亢进，抑制细胞的分裂。n由于防腐剂引起的由于防腐剂引起的BAC比较多见。比较多见。n整个角膜均可见到浅层上皮点状染色。整个角膜均可见到浅层上皮点状染色。n n 脂层损伤脂层损伤水层不稳定水层不稳定药物毒性药物毒性上皮细胞损伤上皮细胞损伤角膜上皮角膜上皮 水水 层层恶性循环恶性循环相互影响相互影响表层上皮损害表层上皮损害基内幕胞分裂增殖基内幕胞分裂增殖全层上皮损害全层上皮损害缺缺 细胞毒性细胞毒性 药物毒性角膜上皮病变药物毒性角膜上皮病变 变态反响变态反响 接触性眼脸结膜炎接触性眼脸结膜炎 假性眼类天疮疱假性眼类天疮疱 受体阻滞剂，抗病毒药受体阻滞剂

23、，抗病毒药 抗真菌、抗真菌、非甾体消炎药非甾体消炎药 氯苄烷铵、氯丁醇、洗必泰氯苄烷铵、氯丁醇、洗必泰药物毒性角膜症的治疗原那么药物毒性角膜症的治疗原那么 原那么上停止一切用药原那么上停止一切用药 尽量在停药时不用任何人工泪液。尽量在停药时不用任何人工泪液。不能停止的药物如青光眼药不能停止的药物如青光眼药 尽量减少使用次数换成对上皮损伤小的药，尽量减少使用次数换成对上皮损伤小的药，试用一些不含防腐剂的药，或改用内服药。试用一些不含防腐剂的药，或改用内服药。使用不含防腐剂的人工泪液。使用不含防腐剂的人工泪液。使用不含防腐剂的非甾体类、激素类药物。使用不含防腐剂的非甾体类、激素类药物。或口服泼尼松

24、龙或口服泼尼松龙1-21-2片，阿托品点眼。片，阿托品点眼。使用治疗用软型隐形眼镜。使用治疗用软型隐形眼镜。一定要对患者说明：一定要对患者说明：需长期治疗，最后才能恢复视力。需长期治疗，最后才能恢复视力。药物毒性药物毒性 药物毒性药物毒性 干眼症干眼症 干眼症干眼症 清洗 清洗 提示提示:继发抗原继发抗原-抗体反响和该反响所引起的多形核白细胞反响抗体反响和该反响所引起的多形核白细胞反响 50 50伴发干眼伴发干眼 和干眼相关的因素和干眼相关的因素n角膜知觉神经损伤角膜知觉神经损伤n药物毒性药物毒性n术前就存在干眼症术前就存在干眼症 术术 后后 爱丽治疗后爱丽治疗后和干眼相关的原因和干眼相关的原因n角膜知觉神经损伤角膜知觉神经损伤n药物毒性药物毒性n术前就存在干眼症术前就存在干眼症n眼表不平整造成泪液分布不均匀眼表不平整造成泪液分布不均匀 PKP PKP术后的干眼症术后的干眼症 PKPPKP术后术后爱丽治疗后爱丽治疗后和干眼相关的原因和干眼相关的原因n角膜知觉神经损伤角膜知觉神经损伤n术前就存在干眼症术前就存在干眼症 LASIK LASIK 术后术后 爱丽治疗后爱丽治疗后